羅靜 侯曉燕 孫家強 孫敬武

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）（合肥230001）

人工耳蝸植入對重度、極重度神經(jīng)性耳聾患者的治療作用已經(jīng)受到廣泛認可。自上世紀60年代第一例人工耳蝸植入手術成功以來，開始已有成千上萬的耳聾患者因此獲益?，F(xiàn)在，這項手術已經(jīng)是一種成熟的技術，但仍然不是毫無風險的，再嚴重的情況下甚至需要再次手術，不僅對患者的造成了再次創(chuàng)傷、也加重了患者的經(jīng)濟負擔。本項研究通過回顧我院自2003年1月至2018年10月進行的1689例人工耳蝸手術，探討植入側再次手術的發(fā)生率、常見的原因、臨床診療、預防措施及預后，為降低再次手術風險、提高手術質量提供指導，也為對患者及家屬進行宣教溝通提供參考。

1 材料與方法

2003年1 月至2018年10月在我院行人工植入手術1689例，其中最小者7月、最大者73歲，平均年齡6.3歲，成人137例，兒童1552例，男性978例，女性711例，所有患者均由同一手術團隊進行標準化的人工耳蝸植入手術流程，2013年前行耳后大C型切口、2013年后行耳后微創(chuàng)直切口。所有患者均在我科門診進行術后隨訪?；仡櫺苑治龌颊咝g后隨訪情況，觀察患者是否需植入耳再次手術及再次手術的原因、臨床診療及預后情況。

2 結果

在所有研究對象中，有21例患者接受植入耳再次手術，再次手術發(fā)生率為1.18%。其中女性6例，男性15例，成人3例，兒童18例。其中再次手術的原因有如下幾種

2.1 皮瓣相關并發(fā)癥

8位患者因皮瓣相關并發(fā)癥行植入側再次手術，發(fā)生率為0.47%，占所有再手術病例的38.10%。其中成人3例，兒童5例。2位患者因皮瓣過厚導致外機磁鐵無法吸附行皮瓣修整，兩者均為成人，開機時發(fā)現(xiàn)外機不能吸附，術后3月行皮瓣修整術對局部肌瓣進行修薄，術后患者恢復良好，隨訪5年未發(fā)生其他皮瓣相關并發(fā)癥。5名患者出現(xiàn)局部皮瓣腫脹、淡黃色液體滲出、皮瓣破潰、植入體外露，滲出液培養(yǎng)無菌生長，最初發(fā)病距植入時間最長1年、最短2月，其中2位患者在口服抗生素、激素等藥物并結合局部換藥后接受轉移皮瓣手術，效果不佳，3月后行植入體后移手術及皮瓣修整術，術后癥狀再次反復，最終去除植入體，其中1例行對側植入，隨訪6年未出現(xiàn)癥狀。1例患者在初次植入5月后出現(xiàn)植入體上方包塊，手術切后1月出現(xiàn)局部皮膚紅腫滲出，口服抗生素、激素、局部換藥無效后，取出植入體行對側植入手術，隨訪2年恢復良好。1例患者既往有鼻咽癌放療病史，行人工耳蝸植入術后植入體表面皮瓣反復紅腫、滲出，對癥治療及局部換藥不能完全緩解，最終因不能耐受要求去除植入體，去除后局部皮瓣愈合良好，隨訪未再出現(xiàn)不適。

2.2 設備故障

5位患者因設備故障再次手術、發(fā)生率為0.29%，占所有再手術病例的23,81%，均為兒童患者，其中4位出現(xiàn)植入體不能正常工作，1位因植入體磁鐵移位導致局部皮膚破潰。發(fā)病距植入時間最長5年，最短2月。其中1例系術后5年出現(xiàn)植入體表面皮膚紅腫，手術探查發(fā)現(xiàn)植入體磁鐵脫出移位，予以更換固定磁鐵后癥狀緩解，隨訪1年未復發(fā)。1例患者開機后1月間逐漸出現(xiàn)聽力效果下降情況，監(jiān)測后考慮硬件故障，顳骨CT提示電極在位，遂再次手術更換植入體，術中監(jiān)測EABR反應良好、電極阻抗基本正常，術后開機聽力反應尚可。另外3例患兒在檢測植入體故障前均有外傷病史，手術更換同側植入體后，聽力反應良好。

2.3 患耳感染性疾病

3例兒童患者在術后2周-1月出現(xiàn)耳后乳突區(qū)及植入體表面皮膚充血、腫脹、局部疼痛、逐漸出現(xiàn)皮下波動感，入院穿刺抽出膿性分泌物，行膿腫切開引流并換藥后治愈，膿腫位于乳突區(qū)及植入體表面肌筋膜外側，發(fā)生率為0.18%，占所有再手術病例的14.28%。3例患兒在發(fā)病前均有疑似“上呼吸道感染”癥狀。

2.4 電極異常植入

3例患者因電極異常植入而立即再次手術重新植入，發(fā)生率為0.18%，占所有再手術病例的14.28%。1例為不完全分隔Ⅲ型（IP3）患者，植入MED-EL短電極，術后立即行顳骨CT檢查，發(fā)現(xiàn)電極進入內聽道，立即行再次手術重新植入，復查電極位置良好。另2例患者術前影像學未見明顯畸形，均采用圓窗膜入路手術，兩例均植入標準電極，術后患者均出現(xiàn)眩暈癥狀，術后常規(guī)X線攝片檢查提示電極可能異常植入，復查顳骨CT提示電極進入上半規(guī)管，隨即再次手術，重新植入電極，復查電極位置良好。

2.5 膽脂瘤

1例患者術后5年，在人工耳蝸植入側發(fā)現(xiàn)外耳道膽脂瘤并突入乳突腔，發(fā)生率為0.06%，占所有再手術病例的4.76%。該患者系人工耳蝸植入術后5年，因睡眠打鼾、張口呼吸伴憋氣1年入院治療，入院前無耳痛、雙耳流膿等癥狀，常規(guī)查體時發(fā)現(xiàn)右外耳道褐色耵聹樣物填充，故在手術中予以清理，過程中發(fā)現(xiàn)為外耳道膽脂瘤且突入鼓室腔內。在完善中耳乳突CT并與家屬溝通后，決定行保留植入體的耳內鏡下病變清除，術中發(fā)現(xiàn)病變包繞在電極周圍，在清除部分上鼓室外側壁及面隱窩前壁骨質后仔細清除鼓室內的病變及上皮。回顧病史患者既往無慢性中耳炎及膽脂瘤病史、植入前中耳乳突CT檢查正常，術后目前隨訪3月未見復發(fā)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。但由于隨訪時間尚短，目前還無法對疾病的病因和治療效果進行深入分析評價。

所有接受再次手術的患者，術后并無聽力效果下降的主訴。

3 討論

人工耳蝸植入術雖然是相對成熟而安全的手術方式，但仍不能排除再次手術的可能性。文獻報道中再手術率在1.7%-8.4%左右，主要原因在各地也不盡相同，如感染、皮瓣并發(fā)癥、設備故障等等。本例研究中再次手術率為1.18%，與文獻報道基本相近。

3.1 皮瓣相關并發(fā)癥

本組研究中，多數(shù)造成再次手術的皮瓣相關并發(fā)癥主要是植入體表面軟組織炎癥反應及感染，少部分由于皮瓣和產(chǎn)品本身問題造成。隨著產(chǎn)品的更新?lián)Q代，新的產(chǎn)品磁鐵可以提供更大的吸力，因此皮瓣過厚、體外機不能吸附造成的再次手術已不再發(fā)生，但皮瓣炎癥反應、感染甚至壞死隨著時間推移、產(chǎn)品更新?lián)Q代并沒有減少。根據(jù)報道，嚴重的皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率在1.08%-8.2%[1,2]。根據(jù)文獻，皮瓣反復感染的常見病原體有金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌等，這些病原菌可在植入體表面定植并誘導細菌生物膜形成，植入體表面的細菌生物膜會導致感染反復發(fā)作，甚至導致植入體取出[3,4]。有報道認為兒童因為免疫系統(tǒng)不成熟、易受外傷，可能更容易出現(xiàn)皮瓣相關并發(fā)癥再手術的情況，但也有研究顯示兩者并無明顯統(tǒng)計學差異[4]。本組研究中再次手術的皮瓣相關并發(fā)癥患者中明顯兒童較多，但由于成人樣本量明顯較小，可能仍需要進一步觀察隨訪方能得出結論。現(xiàn)有的文獻報道認為小切口相較于大切口可以明顯減少皮瓣相關并發(fā)癥的發(fā)生率[1,5]。另一方面，植入體過敏反應和局部放療后狀態(tài)都可能增加相關并發(fā)癥導致再手術的風險[6,7]。

在實際臨床工作中，我們采用微創(chuàng)直切口，但不一味追求小切口，因為過小的切口造成皮膚牽拉水腫明顯，可能反過來誘發(fā)相關并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于已經(jīng)出現(xiàn)的一般的皮瓣相關并發(fā)癥首先使用抗生素及激素，局部清創(chuàng)換藥，反復治療無效者可以轉移雙層皮瓣、后移植入體，癥狀仍不能控制者則需去除植入體。去除植入體通常都可以解決皮瓣問題。對于異物過敏反應、劇烈外傷植入體脫出、局部感染重有較大的顱內并發(fā)癥風險時去除植入體可能是更好的選擇。

3.2 設備故障

設備故障常見的有硬件故障、軟故障、電極移位以及植入體移位等。簡單地說，硬件故障是指植入體性能下降，在體完整性測試顯示植入體性能異常。軟故障是由于植入體的性能逐漸下降，或者患者聽力效果不佳、耳鳴、疼痛以及一些不能忍受的聲或非聲刺激等。其中硬件故障更為常見。Brown[8]等人的研究顯示兒童患者設備故障出現(xiàn)率要大于成人患者，因此導致的再手術率也是兒童高于成人。這種情況，可能是由于兒童相對頭部外傷和植入體感染幾率較高，而且兒童顱骨的生長發(fā)育也可能導致設備或者電極移位[8]。

現(xiàn)有研究認為，再植入對于提高患者聽力及言語康復是有益的[9]。因此對于設備故障應及時再次手術。在臨床工作中，一方面要加強術中電極和植入體固定，我們一般采用植入床骨島技術：在植入床底部留下菲薄的游離骨片，將植入體深嵌入植入床中以減少植入體移位；同時在植入床與乳突腔直接留下上窄下寬的電極隧道，使這部分電極固定在隧道中避免被周圍皮膚組織及瘢痕粘連牽拉；電極植入后，剩余電極盤曲在乳突腔中，以減少應力作用。雖然有些文獻認為電極植入窗周圍用組織圍繞、面隱窩、乳突腔用顳肌筋膜、骨蠟及生物膠固定對于預防電極移位脫出并無太多效果，但我們在乳突腔中仍填塞明膠海綿，并留下乳突骨皮質瓣在電極植入完成后復位，將電極妥善壓在乳突腔中。目前為止，我科尚未發(fā)現(xiàn)植入后電極脫出的患者。另一方面也要加強宣教，教育患者及家屬盡量避免外傷、局部感染等情況、一旦發(fā)現(xiàn)聽力效果不佳、減退以及其他副反應，需及時就診。

3.3 感染

本次研究中發(fā)現(xiàn)感染造成的再次手術都出現(xiàn)于兒童患者，家屬代訴發(fā)病前均有上呼吸道感染病史，可能還是繼發(fā)于急性中耳炎的耳后膿腫。對于兒童患者，急性中耳炎是常見疾病，植入術后患兒患側皮下組織疏松，感染易擴散形成膿腫，一旦膿腫形成，切開引流是必要的。因此，人工耳蝸植入患兒術后應常規(guī)應用抗生素，日常生活中需警惕急性中耳炎的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)早期治療。

3.4 電極異常植入

電極異常植入是一種較為少見的再次手術原因，一般發(fā)生率在0.17%-2.12%[10]。異常植入的常見位置有半規(guī)管、前庭、內聽道，其他還有咽鼓管甚至頸內動脈管[11]，影像學檢查對于診斷有重要意義。常規(guī)的X線攝片可以了解電極植入的大致位置，從而判斷是否存在異常植入。在本組研究中2例患者經(jīng)術后常規(guī)X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)電極誤入上半規(guī)管。但診斷的金標準應該是三維顳骨高分辨CT檢查，對于內耳發(fā)育畸形、存在較大電極植入異常風險的患者，術后顳骨CT檢查對于早期診斷治療有重要意義。

為保證精準植入、減少電極異常植入導致再次手術的發(fā)生，有條件的地方可以采取術中監(jiān)測的方式。這包括術中影像學檢查和術中電生理監(jiān)測。術中電生理監(jiān)測包括電阻抗監(jiān)測、電誘發(fā)復合動作電位以及興奮傳導監(jiān)測，但電生理監(jiān)測并不能直觀反應電極位置情況。影像學檢查能夠直觀地反映出電極的位置，并可以指導術中進行調整。術中的影像學檢查，包括術中X線平片檢查、術中CT以及透視檢查。最近的文獻系統(tǒng)回顧總結表明，術中影像學檢查對于內耳發(fā)育畸形或植入困難的病例是有幫助作用的，但那種方法是最優(yōu)選擇目前尚沒有定論[12]。在手術操作方面，對于一些圓窗較小、暴露不清的患者，強行使用圓窗膜入路可能會導致電極異常植入，選擇擴大的圓窗膜入路或者骨岬開窗可能降低異常植入的風險[13]。

4 結論

人工耳蝸植入手術同側再次手術的常見原因有皮瓣相關并發(fā)癥、植入體故障、局部炎癥感染及電極異常植入等。對于年幼的患兒局部炎癥感染相較于成人更為多見，應該加以重視。對于內耳發(fā)育畸形、術中植入困難的患者，術中電極異常植入會導致再次手術，術中可采取電生理及影像學方法進行監(jiān)測檢查，術后也需要常規(guī)影像學評估。