黃晶 李云 彭濤 馮勃

1川北醫(yī)學(xué)院；川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻喉頭頸外科；南充市中心醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科(南充637000)2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科；解放軍耳鼻咽喉研究所；國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；中國(guó)解放軍總醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用技術(shù)國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室(北京100853)3川北醫(yī)學(xué)院；川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院；綿陽(yáng)四0四醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(綿陽(yáng)621000)

外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatoma,EACC)是一種原發(fā)于外耳道含有膽固醇結(jié)晶的脫落上皮團(tuán)塊聚集外耳道所造成的外耳疾病[1]，1850年首次報(bào)道[2]，但直到1980年才有學(xué)者[3]明確指出EACC的特征是鱗狀組織侵入外耳道骨質(zhì)侵蝕的局部區(qū)域從而將它準(zhǔn)確與其他疾病分開(kāi)來(lái)。本文綜述了EACC的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、臨床分期、治療、預(yù)后等方面的研究現(xiàn)狀。

1 EACC流行病學(xué)特點(diǎn)

EACC的發(fā)病率占耳鼻咽喉科首診患者的0.1%～0.5%[4]，其發(fā)病較中耳膽脂瘤發(fā)病少見(jiàn)，臨床誤診率高，甚至可達(dá)69.23%[1]，目前病例報(bào)告[5]多為單耳發(fā)病，好發(fā)人群為中老年人，但有也有文獻(xiàn)報(bào)告[6]提示青少年及幼兒的發(fā)病率并不低，20歲以下者占44.1%。本文重點(diǎn)討論成人EACC特點(diǎn)。

2 發(fā)病機(jī)制及病因?qū)W分類(lèi)

2.1 發(fā)病機(jī)制

EACC發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。早期[7]一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)顯示：EACC患者外耳道上皮移行率較正常耳明顯降低，甚至無(wú)移行，基于此推測(cè)EACC由外耳道壁上皮遷移能力缺失致使外耳道骨部脫落的角化上皮細(xì)胞堆積形成[8]。但有學(xué)者重復(fù)[9]實(shí)驗(yàn)顯示EACC患者外耳道上皮移行率較正常人無(wú)明顯異常。有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)與正常聽(tīng)覺(jué)皮膚相比，表皮生長(zhǎng)因子(EGFR)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）在EACC患者外耳道過(guò)度表達(dá)，這表示EACC外耳道上皮為過(guò)度增殖狀態(tài)。Naim[11]等人提出缺氧條件下血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)微血管病變致使EACC的另一種假說(shuō)。但總體來(lái)說(shuō)，EACC發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

2.2 病因?qū)W分類(lèi)

最經(jīng)典的病因?qū)W分類(lèi)由Holt等[12]于1992年提出，他將EACC病因分為五類(lèi)：外傷（包括手術(shù)后及外傷）、外耳道狹窄、外耳道腫瘤或骨瘤阻塞、自發(fā)性。此后圍繞自發(fā)性病因，不斷有案例報(bào)告推斷可能病因。有文獻(xiàn)[13]推斷第一鰓裂殘余患者脫落的外耳道鱗狀上皮異常滯留于皮下可導(dǎo)致外耳道膽脂瘤。有學(xué)者[14]推斷外耳道軟骨部的任何疾病都可能是潛在的自發(fā)性病因，長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療者外耳道的骨質(zhì)可能變得脆弱更易形成EACC。Patrick Dubach[15]首次通過(guò)數(shù)據(jù)分析驗(yàn)證吸煙可導(dǎo)致自發(fā)性EACC，推斷此為吸煙所致的微血管病變所致。也有學(xué)者[16]認(rèn)為年齡相關(guān)的上皮遷移和耵聹腺老化可導(dǎo)致自發(fā)性膽脂瘤。目前大部分文獻(xiàn)推斷EACC與復(fù)發(fā)性微創(chuàng)傷(如使用棉頭敷貼器、助聽(tīng)器)有關(guān)[17]。血液透析患者、糖尿病可出現(xiàn)外耳道骨壁腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和供應(yīng)鼓膜表皮層和外耳道的局部血管微血管病變，同時(shí)血液透析患者常因外耳道瘙癢使用棉簽搔刮外耳道，這使得血液透析為EACC的高危病因[16]。對(duì)于對(duì)于微創(chuàng)傷引起的EACC分類(lèi)目前存在爭(zhēng)議，有學(xué)者[15]認(rèn)為應(yīng)將微損傷歸類(lèi)為自發(fā)病因，但亦有人[17]認(rèn)為微損傷絕對(duì)代表“創(chuàng)傷”，應(yīng)將微損傷引起的病例認(rèn)為是繼發(fā)性EACC。

2.3 發(fā)病過(guò)程

發(fā)病過(guò)程可以總結(jié)為：早期階段EACC形成而無(wú)骨質(zhì)破壞，隨膽脂瘤增大破壞骨質(zhì)，可侵犯鼓室、乳突甚至顳骨外部結(jié)構(gòu)。目前EACC破壞骨質(zhì)機(jī)制暫不明確，推斷與中耳膽脂瘤相似，即EACC直接壓迫骨質(zhì)，產(chǎn)生多種炎性因子和蛋白水解酶等，引起骨質(zhì)脫礦物質(zhì)、溶解、吸收、破壞[8]。對(duì)于EACC對(duì)外耳道骨壁破壞最多處，各家報(bào)告不一：有報(bào)告認(rèn)為成人患者骨壁破壞多數(shù)報(bào)告下壁破壞更常見(jiàn)[18,19]，但也有報(bào)告下壁、后壁骨質(zhì)破壞都很常見(jiàn)[1,20]。膽脂瘤侵犯乳突途徑有2種：一為膽脂瘤壓迫鼓膜松弛部，經(jīng)上鼓室和鼓竇侵及乳突；二為膽脂瘤破壞外耳道骨部后壁，進(jìn)入乳突、鼓竇等[21]。

3 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)

3.1 臨床癥狀

3.1.1 聽(tīng)力改變

患者多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降[20]，多為角蛋白等堆積阻塞外耳道導(dǎo)致，也可為聽(tīng)骨鏈破壞引起[19]，對(duì)聽(tīng)骨鏈的影響主要表現(xiàn)為EACC向內(nèi)前推壓砧骨、錘骨而致砧鐙關(guān)節(jié)破壞[1]，其聽(tīng)力下降程度可隨病變逐漸加重[16]。

3.1.2 耳部感覺(jué)異常

早期即可出現(xiàn)感覺(jué)異常，多表現(xiàn)為耳痛或耳悶脹感。耳痛多表現(xiàn)為鈍痛[5,8]，為外耳道骨膜炎引起。但隨著疾病進(jìn)展，該癥狀可消失[17]；也可表現(xiàn)為耳悶脹感為外耳道膽脂瘤壓迫外耳道皮膚及鼓膜的感覺(jué)神經(jīng)引起[22]。

3.1.3 耳漏

耳漏多為膿性液體[8,19]，有文獻(xiàn)[23]顯示這可能與多種微生物的局部感染有關(guān)，最常見(jiàn)細(xì)菌為銅綠假單胞菌。

3.1.4 侵及周?chē)Y(jié)構(gòu)引起相關(guān)癥狀

EACC患者面神經(jīng)受累可引起患側(cè)周?chē)悦姘c，以面神經(jīng)乳突段及鼓索段較多見(jiàn)[4,8]；半規(guī)管受累可出現(xiàn)眩暈[5]，侵及顳頜關(guān)節(jié)時(shí)可出現(xiàn)張口受限[1,8]，侵及腮腺可有腮腺瘺、膿腫等癥狀[8]。

其余伴隨癥狀可能有耳鳴、耳癢、頭頸部放射痛等[1,19]，臨床上有部分患者可無(wú)任何癥狀。值得注意的是，既往報(bào)告顯示聽(tīng)力下降為患者最常見(jiàn)損傷表現(xiàn)[1,5,6,18,19]，但也有報(bào)告顯示耳漏為膽脂瘤患者最常見(jiàn)主訴癥狀[17,24]，而耳漏多見(jiàn)于膽脂瘤破壞侵及外耳道骨壁及中耳階段[8]，這可能由于耳漏更易引起患者重視，提示外耳道膽脂瘤實(shí)際病程長(zhǎng)于主訴病程。

3.2 體征

耳部查體常可見(jiàn)患者外耳道內(nèi)角化物，不同程度阻塞外耳道?？杀憩F(xiàn)為外耳道白色鱗屑狀物、灰褐色或淡黃色豆腐渣樣，部分可見(jiàn)肉芽形成，部分可見(jiàn)外耳道糜爛伴有淡血性分泌物。肉芽多位于外耳道峽部及軟骨部，其形成多見(jiàn)于[19]有耳漏癥狀患者，形成原因可能由于角蛋白碎片滯留水分合并細(xì)菌感染后，引起外耳道反復(fù)糜爛從而肉芽形成[23]。文獻(xiàn)報(bào)告顯示，鼓膜穿孔較少見(jiàn)[1]，穿孔多為于松弛部[1,4]，可能是壓迫引起鼓膜萎縮變薄出現(xiàn)穿孔或EACC直接破壞鼓環(huán)引起鼓膜邊緣性穿孔[8]。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)

顳骨高分辨率CT對(duì)于EACC的診斷具有重要意義，可準(zhǔn)確顯示EACC范圍及其與中耳關(guān)系。EACC患者乳突多為氣化型乳突[1]，CT可見(jiàn)以外耳道為中心的骨質(zhì)破壞,局限于外耳道的膽脂瘤，外耳道內(nèi)可見(jiàn)軟組織影，軟組織內(nèi)緣光滑呈膨脹性生長(zhǎng)，外耳道骨部吸收擴(kuò)大，逐漸呈燒瓶樣擴(kuò)大，耳道骨質(zhì)變薄，骨缺損緣光滑，總體可見(jiàn)由外向內(nèi)侵犯趨勢(shì)，這一典型影像表現(xiàn)可以與中耳膽脂瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)，后者乳突多為硬化型或混合型，病變以中耳為中心，外耳道無(wú)異常擴(kuò)大,總體呈現(xiàn)由內(nèi)向外侵犯趨勢(shì)。早期CT下仍可見(jiàn)鼓膜與鼓室內(nèi)壁間有一狹窄的含氣腔，此特點(diǎn)是診斷EACC向中耳侵犯初期的重要依據(jù)之一[25]，病變可累及盾板。因含脂質(zhì)成分,其CT值較低，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，其這一特性可用于區(qū)分膽脂瘤與肉芽組織或纖維結(jié)締組織，增強(qiáng)掃描時(shí)膽脂瘤無(wú)增強(qiáng)，但肉芽組織可顯示強(qiáng)化[26]。CT能較好顯示病變與周?chē)M織關(guān)系，病變累及面神經(jīng)、腦組織時(shí)，此時(shí)常需加做MRI評(píng)估病變范圍[4]。

4 臨床分期

EACC的分期對(duì)治療方式的選擇、療效及預(yù)后有重要意義，目前國(guó)內(nèi)外暫時(shí)無(wú)統(tǒng)一的分期標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者都提出了相應(yīng)的分期分型方法。早期較為完善的EACC分期辦法是由Holt等[12]提出，他將EACC分為三期，I期為表淺病變，外耳道無(wú)或輕度擴(kuò)大，局限性小凹形成，II期為耳道明顯擴(kuò)大,局部囊袋形成；III期為病變侵入乳突或(和)上鼓室，該分類(lèi)方法未能包含EACC侵及下鼓室及顳骨外的情況。Naim等[27]據(jù)組織病理學(xué)和臨床表現(xiàn)將EACC分四期：I期為上皮角化過(guò)渡期，II期為外耳道骨膜炎期，III期為外耳道骨質(zhì)侵犯期，IV期侵犯外耳道鄰近結(jié)構(gòu)期，這種分期方法較為明確，但是需行病理學(xué)檢查輔助分期，不利于臨床上的術(shù)前分期。Shin等[28]根據(jù)顳骨CT和臨床表現(xiàn)將EACC分4期：I期局限于外耳道內(nèi)，II期侵及鼓膜及中耳，III期侵及乳突氣房，IV期超出顳骨外，我國(guó)學(xué)者黃宏明等[20]指出臨床上EACC侵犯乳突氣房或侵犯鼓室，兩者并無(wú)先后之分，Shin的分期方式對(duì)反映病程發(fā)展較差，黃將EACC根據(jù)顳骨CT分為：EACC局限于外耳道內(nèi)且無(wú)明顯骨質(zhì)破壞為I期；EACC破壞外耳道骨質(zhì)，但未侵犯鼓室或乳突為II期；EACC侵犯鼓室和（或）乳突為III期；EACC侵犯至顳骨外部結(jié)構(gòu)為IV期。王輝兵等[8]根據(jù)臨床表現(xiàn)、顳骨CT和術(shù)中探查將EACC分為：局限型EACC外耳道無(wú)骨質(zhì)破壞和有骨質(zhì)破壞但局限于外耳道內(nèi)，廣泛型EACC病變超出外耳道范圍，包括顳骨內(nèi)和顳骨外，這一分類(lèi)方法在臨床上比較簡(jiǎn)單實(shí)用，但對(duì)病程反應(yīng)較為粗糙，對(duì)指導(dǎo)臨床治療方面較為局限。

5 EACC治療

對(duì)EACC提倡個(gè)性化治療，需根據(jù)患者的病變范圍、程度、分期、并結(jié)合患者意愿選擇合適的治療方式。治療原則是盡可能徹底清除外耳道內(nèi)的膽脂瘤、保留健康的外耳道皮膚和骨質(zhì)。

5.1 EACC保守治療

對(duì)早期在無(wú)外耳道狹窄和無(wú)明顯的外耳道骨壁凹陷形成者，可在顯微鏡或耳內(nèi)鏡下清理外耳道，取出膽脂瘤[29]，定期復(fù)診，隨訪觀察有無(wú)復(fù)發(fā)情況。對(duì)EACC累及上鼓室、鼓竇及乳突時(shí)，一般認(rèn)為需行手術(shù)干預(yù)，但近期有人提出可先行保守治療，給予局部對(duì)癥處理，隨訪觀察后仍有鼓膜穿孔、鼓室及乳突感染者再行二期手術(shù)治療[30]。

5.2 EACC手術(shù)治療

手術(shù)干預(yù)是為了防止疾病進(jìn)一步發(fā)展，手術(shù)治療原則是徹底清除膽脂瘤組織以及壞死骨質(zhì)。盡可能保留外耳道正常皮膚[18]，尤其應(yīng)注意保護(hù)外耳道前壁皮膚防止術(shù)后狹窄[5]，對(duì)于外耳道皮膚破壞較多者可行皮瓣植入或者筋膜修復(fù)。重視外耳道引流，必要時(shí)可行耳甲腔成形或外耳道成形改善外耳道引流。如外耳道骨質(zhì)無(wú)破壞或骨質(zhì)破壞很小，磨除骨質(zhì)時(shí)應(yīng)注意避免開(kāi)放乳突氣房，應(yīng)用自體皮瓣或人工皮瓣修復(fù)外耳道皮膚，防止膽脂瘤復(fù)發(fā)[18,19]。

5.2.1 EACC累及鼓膜情況

EACC累及鼓膜致穿孔，目前大多主張積極行鼓膜修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)鼓膜完整性[18]，但是有學(xué)者[21]認(rèn)為鼓膜小、中穿孔不需要修補(bǔ)，因?yàn)榱糁么┛子欣谛g(shù)后引流，而膽脂瘤切除后的鼓膜血液循環(huán)可能會(huì)改善，促進(jìn)穿孔愈合，如無(wú)愈合行二期手術(shù)進(jìn)一步修補(bǔ)鼓膜，在外耳道炎癥期應(yīng)暫緩鼓膜修補(bǔ)術(shù)，在此期手術(shù)會(huì)加重外耳道皮膚損傷，增加術(shù)后外耳道狹窄幾率[21]，并影響修補(bǔ)鼓膜的成活。

5.2.2 EACC累及鼓室情況

對(duì)EACC累及鼓室，應(yīng)行鼓室成形術(shù)[12]，對(duì)于病變只侵入中下鼓室，聽(tīng)骨沒(méi)有破壞，只是鼓膜因壓致緊張部穿孔，術(shù)中無(wú)需處理乳突鼓竇及上鼓室[31]。

5.2.3 EACC合并中耳乳突炎情況

對(duì)于EACC合并中耳乳突炎，目前治療尚有爭(zhēng)議：一般認(rèn)為病變侵犯乳突需行乳突切開(kāi)或者乳突根治術(shù)或者改良乳突根治術(shù)[18,19]，有學(xué)者[29,32]提倡對(duì)乳突氣化較好者開(kāi)放乳突氣房后應(yīng)行外耳道后壁重建，恢復(fù)外耳道的正常生理結(jié)構(gòu)，具有術(shù)后愈合時(shí)間快、不易感染、改善患者生活質(zhì)量、保留正常傳音結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)；但是有學(xué)者[21]認(rèn)為EACC引起的中耳乳突炎癥多為阻塞性炎癥，可無(wú)需特殊處理乳突炎癥，只需對(duì)破壞骨質(zhì)行清創(chuàng)引流，恢復(fù)鼓膜彈性改善中耳乳突的通氣引流情況，炎癥即可得到控制。

5.2.4 EACC累及顳骨外情況

EACC累及顳骨外（如顱底面或顳頜關(guān)節(jié)）的患者，可通過(guò)不同的途徑（如顱中窩或經(jīng)顴骨入路）徹底清除膽脂瘤組織，術(shù)中還需注意保護(hù)面神經(jīng)、顱底腦板、乙狀竇、顳頜關(guān)節(jié)、頸靜脈球等鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)進(jìn)行修復(fù)。

6 EACC預(yù)后

EACC經(jīng)過(guò)積極治療一般預(yù)后較好，早期選擇保守治療的患者，可有效局限病變發(fā)展，但此種治療方式不可治愈EACC病變[33]。對(duì)于選擇手術(shù)治療患者，外耳道術(shù)腔完全上皮化時(shí)間約為1-2月，手術(shù)切除可提供更好的聽(tīng)力、有效緩解疼痛及長(zhǎng)期耳漏[16]。部分手術(shù)后復(fù)發(fā)患者，可能與愈合過(guò)程中鱗狀上皮移行障礙及術(shù)后外耳道狹窄有關(guān)[23]。

7 總結(jié)

EACC的病因及發(fā)病機(jī)制尚在探索階段，目前臨床診斷和治療已經(jīng)相對(duì)比較成熟，但目前對(duì)于EACC的治療方式仍有細(xì)微爭(zhēng)議，需要累積更多臨床資料來(lái)進(jìn)行研究。現(xiàn)有的輔助診斷工具可以帶來(lái)解剖結(jié)構(gòu)上更為清晰的影像圖像和間接征象，但是對(duì)于疾病的診斷依舊要立足于翔實(shí)的病史，病程特點(diǎn)、術(shù)中探查等綜合層面的分析，臨床醫(yī)生才能對(duì)該疾病作出準(zhǔn)確的臨床診斷和個(gè)性化治療。