張 平，王 晶

（中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100029）

原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤（primary pulmonary artery sarcoma，PPAS）是起源于肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的惡性腫瘤，主要在肺動(dòng)脈主干腔內(nèi)生長(zhǎng)， 肉瘤阻塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓[1]。PPAS 臨床誤診率高，預(yù)后差，生存率低，以肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為最佳治療手段[2]。 我科2018年1月～2019年3月共接收2 例PPAS 術(shù)后患者，監(jiān)護(hù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1，患者女性，40 歲，4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，伴有咳嗽白痰、胸悶、氣短，初期抗感染治療效果差。多次行肺動(dòng)脈造影及PET/CT 檢查，考慮PPAS，合并壞死和血栓形成可能性大。

病例2，患者女性，52 歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后呼吸困難，一過性胸痛，伴刺激性干咳，夜間為著，后活動(dòng)耐量逐漸下降，步行十?dāng)?shù)分鐘需要暫停休息。多次治療及行CTA 檢查示PPAS 可能性。

2 例患者均在深低溫停循環(huán)（DHCA）下行肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)后均帶氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，安全轉(zhuǎn)入SICU 病房。

2 監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)

2.1 呼吸功能監(jiān)護(hù)

（1）合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：呼吸機(jī)設(shè)置采取肺保護(hù)性通氣策略，給予小潮氣量（6～8ml/kg）防止肺損傷，適合的呼氣末正壓（PEEP）（5～8cmH2O）使肺泡擴(kuò)張[3]。準(zhǔn)確記錄呼吸力學(xué)參數(shù)， 監(jiān)測(cè)指尖血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?。?）低負(fù)壓按需吸痰：密閉式吸痰管無菌吸痰，吸痰負(fù)壓為150～200mmHg， 吸痰管置入深度大于氣管插管深度1cm，聞及痰鳴音后吸痰，減少對(duì)氣道黏膜的刺激及損傷[4]。術(shù)后當(dāng)日痰液為淡血性Ⅰ°黏稠，之后血性逐漸減少，2d 后恢復(fù)白色黏痰。 氣管插管期間每日留取痰液標(biāo)本，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)

（1）監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓：術(shù)后同時(shí)帶入橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈測(cè)壓管，以股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓為準(zhǔn)，自橈動(dòng)脈測(cè)壓管監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鯷5]。泵入升壓藥物多巴胺及去氧腎上腺素，維持股動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓60～65mmHg。 （2）漂浮導(dǎo)管的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：右頸內(nèi)置入Swan-Ganz 六腔漂浮導(dǎo)管，置入深度均為40cm，持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心排血量、心臟指數(shù)及混合靜脈氧飽和度等。 術(shù)后監(jiān)測(cè)的肺動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)，嚴(yán)密觀察肺動(dòng)脈高壓危象[6]。

2.3 心律失常監(jiān)護(hù)

術(shù)中置入心臟臨時(shí)起搏器，為AAI（心房起搏）型，設(shè)置起搏頻率為85ppm。 妥善固定起搏器導(dǎo)線，每小時(shí)檢查電量，出現(xiàn)低電量報(bào)警，及時(shí)更換電池。 術(shù)后循環(huán)逐漸穩(wěn)定，恢復(fù)為正常竇性心律，3d 后關(guān)閉臨時(shí)起搏器，仍保留導(dǎo)線備用。

2.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估與監(jiān)護(hù)

術(shù)后每4h 進(jìn)行鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評(píng)估。 避免患者躁動(dòng)造成氧耗增加，給予中度或重度鎮(zhèn)靜。 RASS 目標(biāo)為-3～-4 分，鎮(zhèn)痛目標(biāo)＜2 分。 患者對(duì)身體刺激有反應(yīng)，對(duì)被動(dòng)活動(dòng)無抵抗力，人與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)。

2.5 嚴(yán)格控制出入量

為防止再灌注性肺損傷， 保持平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，保持液體適當(dāng)?shù)呢?fù)平衡[3]。當(dāng)循環(huán)血容量不足時(shí)，給予膠體擴(kuò)容，輸入人血白蛋白和新鮮冰凍血漿等。 當(dāng)循環(huán)負(fù)荷多過時(shí)，給予托拉塞米等利尿劑，維持尿量＞0.5ml/kg/h，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀。出入量記錄精確到毫升（ml），入量膠體及晶體分開記錄，液體盡量用泵控制速度，實(shí)時(shí)結(jié)算。

2.6 深低體溫停循環(huán)并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)

患者在深低體溫停循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)， 術(shù)后返回SICU時(shí)，給予物理升溫毯復(fù)溫，設(shè)置基礎(chǔ)溫度36℃，患者體溫升至36℃后停用升溫毯。 密切觀察患者意識(shí)，瞳孔及四肢活動(dòng)情況，及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變[7]。

2.7 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

患者收治在單間保護(hù)性隔離病房，由科內(nèi)組建的肺血栓護(hù)理小組專人看護(hù)。 每4h 用含復(fù)合雙鏈季銨鹽的消毒濕巾擦拭高頻接觸物表，連接輸液接頭前使用葡萄糖酸洗必泰濕巾擦拭15s[8]。 術(shù)后d1 拔除股動(dòng)脈測(cè)壓管，術(shù)后d3拔除漂浮導(dǎo)管。 拔管后留置管頭培養(yǎng)，患者在監(jiān)護(hù)期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

綜上所述，2 例原發(fā)性PPAS 術(shù)后患者監(jiān)護(hù)期間，進(jìn)行全面評(píng)估，要合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)并按需吸痰。 術(shù)當(dāng)日監(jiān)測(cè)股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓， 通過泵入多巴胺及去氧腎上腺素，維持股動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓60～65mmHg， 心臟指數(shù)目標(biāo)值為2～2.5L/min·m2。中度或重度鎮(zhèn)靜，避免躁動(dòng)造成氧耗增加。預(yù)防感染，每4h 擦拭高頻接觸物表。 2 例患者術(shù)后d5 及d4順利轉(zhuǎn)至普通病房，術(shù)后d17 與d20 出院。