朱文政 陳志偉 陳信春 方躍坤

痤瘡又稱(chēng)“粉刺”，是一種以顏面部及胸背部粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫為主要臨床表現(xiàn)的毛囊皮脂腺慢性炎癥性疾病，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。痤瘡的頻發(fā)對(duì)患者身心及社交都造成了不同程度的影響。陳志偉主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，從事皮膚科工作三十余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用綜合療法診治皮膚科疾病，對(duì)痤瘡一病見(jiàn)解獨(dú)到。陳老師認(rèn)為，痤瘡發(fā)病關(guān)鍵在于“肝郁腎虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)”，治療上提倡“疏肝補(bǔ)腎，清熱利濕”之法，同時(shí)又重視經(jīng)方的實(shí)際運(yùn)用，其辨病辨證準(zhǔn)確，用藥簡(jiǎn)單靈活，療效顯著。現(xiàn)將陳老師臨證運(yùn)用“疏肝補(bǔ)腎，清熱利濕”之法治療痤瘡經(jīng)驗(yàn)述要如下，以饗同道。

1 病機(jī)探賾

中醫(yī)將痤瘡稱(chēng)為“粉刺”“面瘡”等。歷代醫(yī)家將其病機(jī)可大致歸為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、血熱郁滯等，《石室秘錄》云：“粉刺之癥，乃肺熱而風(fēng)吹之。”《素問(wèn)·生氣通天論》云：“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿?！薄锻饪普凇し物L(fēng)粉刺酒齄鼻》記載為“粉刺屬肺……總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外”。陳老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，審證求因，認(rèn)為肝腎二臟對(duì)痤瘡的發(fā)生尤為重要，并提出痤瘡病機(jī)在于肝郁腎虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)的觀點(diǎn)。

痤瘡的好發(fā)部位常見(jiàn)于口唇、前額、雙頰等，亦為肝之經(jīng)絡(luò)循行之處?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……上入頏顙。連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內(nèi)?！备沃?jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑，與面頰部聯(lián)系緊密，是痤瘡從肝論治的經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)。因此肝經(jīng)通，則氣血津液運(yùn)行無(wú)礙。而肝氣不暢，氣滯郁久便成熱，郁久更易灼傷精血，其郁愈甚，其熱愈甚，血熱熏蒸肌膚故見(jiàn)痤瘡[1]。而基于肝腎同源的理論認(rèn)識(shí)，肝藏血而調(diào)氣，精血同源，肝血虧虛則腎精無(wú)源，腎精不足，肝血亦無(wú)法充養(yǎng)。肝失疏泄，肝郁化火，劫奪腎之陰液，陰液虧耗，不能滋潤(rùn)臟腑而致虛火內(nèi)生。且腎為沖任之本，腎陰虧耗則沖任二脈調(diào)蓄人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失常，氣血運(yùn)行不暢，日久化熱，郁結(jié)于里而作痤瘡。元代醫(yī)家朱丹溪《格致余論》亦云：“肝腎之陰，悉具相火。”腎水不足，火熱上行，襲擾面部而發(fā)為痤瘡。因此，肝郁腎虛為痤瘡發(fā)病之本?！蹲x醫(yī)隨筆·卷四》記載：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备螝馐栊共患耙壮蓺鉁?，肝氣郁滯則傷脾土，脾虛則生濕，氣郁則化火，濕熱搏結(jié)，阻滯肌膚而見(jiàn)痤瘡。臨床上可表現(xiàn)為顏面部粟粒大小白色粉刺，成結(jié)節(jié)囊腫而難愈。因此，濕熱蘊(yùn)結(jié)為痤瘡發(fā)病之標(biāo)。

綜上，陳老師在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為痤瘡發(fā)病應(yīng)責(zé)之于肝腎陰虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。病性以虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)，病因繁雜，尤其是青春期女性患者，女性體質(zhì)特殊，更與月經(jīng)周期不規(guī)律以及不良生活作息密切相關(guān)[2]。

2 臨床應(yīng)用

2.1 著眼肝腎二臟 《諸病源候論·面皰候》所謂：“面皰者，謂面上有風(fēng)，熱氣生皰，頭如米大，白色者是也?！标?yáng)氣閉郁，肝氣郁結(jié)，郁則經(jīng)氣不暢，氣郁化火，火熱上行面部遂生粉刺。痤瘡患者多見(jiàn)抑郁煩悶、情緒緊張等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，因此臨證從肝論治痤瘡尤為重要，解郁疏肝是治療痤瘡的重要法則之一。陳老師常用經(jīng)方四逆散為主方，調(diào)暢肝氣之郁，舒緩七情之結(jié)。若癥兼見(jiàn)頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少等肝郁脾虛之象者，治宜疏肝健脾，方用逍遙散加減。

《四圣心源》云：“木生于水，水暖木榮，生發(fā)而不郁?！蹦I中精血充沛為肝氣疏泄功能的正常發(fā)揮奠定了基礎(chǔ)。陳老師認(rèn)為，滋腎之法在痤瘡的治療中亦尤為重要，腎之陰液對(duì)機(jī)體有滋潤(rùn)、寧?kù)o和抑制過(guò)度陽(yáng)熱等作用。而痤瘡之病，肝失疏泄，肝郁化火，肝失腎陰滋養(yǎng)，易成水不涵木之勢(shì)。更有月經(jīng)后期女性患者，經(jīng)期延長(zhǎng)，肝陽(yáng)有余，腎之陰血不足以致月經(jīng)不調(diào)，遂發(fā)痤瘡。因此，陳老師主張壯水涵陰之法，方用二至丸滋養(yǎng)肝腎，腎陰協(xié)調(diào)共濟(jì)則腎氣沖和，肝腎同源，肝血為腎精所化生，肝陰之血必待腎陰之精充盛方能氣血舒暢，疏泄條達(dá)。

2.2 清熱利濕不忘活血 陳老師強(qiáng)調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)始終貫穿于痤瘡病變過(guò)程，因此在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)顧慮到清熱利濕。然而痤瘡之病病情遷延反復(fù)難纏，陳老師認(rèn)為“久病入絡(luò)，易成瘀血”，主張?jiān)谇鍩崂麧竦耐瑫r(shí)不忘活血化瘀，常佐以丹參、川芎等活血化瘀之品，每獲良效。此外，陳老師指出濕熱蘊(yùn)結(jié)易致氣血運(yùn)行不暢，清熱利濕藥中配伍活血藥物有利于濕邪運(yùn)化，更使二者相得益彰，共奏活血清熱之效。

臨證時(shí)陳老師擅用桂枝茯苓丸活血、化瘀、消癥。《金匱要略》謂：“婦人宿有癥病當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！标惱蠋熣J(rèn)為桂枝茯苓丸治療痤瘡，通陽(yáng)活血使郁結(jié)消散，痤瘡平息，乃因勢(shì)利導(dǎo)之法，收效良好。

2.3 擅用風(fēng)藥 風(fēng)藥之用，取風(fēng)之性，“清揚(yáng)開(kāi)泄”，“風(fēng)能勝濕”，“善行數(shù)變”，故有升發(fā)、散邪、通經(jīng)絡(luò)等特點(diǎn)。陳老師臨證擅用風(fēng)藥于痤瘡，取之升散善走頭面之性，“高巔之上，唯風(fēng)藥可到也”，便具通絡(luò)之功。此外，風(fēng)能勝濕，痤瘡之病多有濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，使氣血留滯，風(fēng)藥具祛濕活血之功，進(jìn)而有助于痤瘡的消散。而風(fēng)性開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位，風(fēng)藥之性辛散能達(dá)肌膚腠理九竅，使?jié)駸?、瘀血等或從肌膚或從皮毛而出。

防風(fēng)乃“風(fēng)中潤(rùn)劑”，祛風(fēng)解表，勝濕止痛，藥理研究發(fā)現(xiàn)，防風(fēng)主要具有解熱、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎、抗菌、抗腫瘤、提高機(jī)體免疫功能、抗過(guò)敏、抗凝血等作用[3]。《本草綱目》言：“三十六般風(fēng)，去上焦風(fēng)邪，頭目滯氣，經(jīng)絡(luò)留濕，一身骨節(jié)痛。除風(fēng)去濕仙藥?！标惱蠋熒糜梅里L(fēng)治療痤瘡，一則引經(jīng)于頭面，二則通絡(luò)走竄于腠理肌膚，三則發(fā)表攻里祛濕透邪，痤瘡平息，臨證用之，妙用無(wú)窮。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某某，女性，28 歲，未婚。2019 年8 月初診：患者自訴面部皮疹反復(fù)發(fā)作2 年余，曾多方延醫(yī)就診數(shù)月，口服中藥及外用夫西地酸乳膏，配合中藥面膜等治療，皮疹反復(fù)，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。平素失眠、多夢(mèng)，易眩暈，月經(jīng)量少，皮疹經(jīng)前加重。現(xiàn)診見(jiàn)面黃、油膩，皮疹色紅，以兩頰多見(jiàn)，胸背部不明顯，有少量膿頭，善太息，腰酸脅痛，口干，大便結(jié)，舌質(zhì)紅、苔薄白，有齒痕，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺；辨證屬肝郁腎虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以疏肝補(bǔ)腎，清熱利濕之法。方選四逆散、二至丸合萆薢滲濕湯加減，擬方：柴胡12g，白芍15g，枳實(shí)9g，甘草6g，女貞子、旱蓮草各15g，萆薢、薏苡仁各30g，黃柏6g，防風(fēng)9g，茯苓、炒麥芽、丹參各12g。7 劑。1 天1 劑，水煎，早晚分服。同時(shí)囑忌辛辣油膩甜食、飲酒，起居有度，心情愉悅。7 天后復(fù)診：新發(fā)皮疹較前減少，丘疹顏色轉(zhuǎn)淡，情志、失眠較前改善，眩暈緩解。原方去黃柏，加玫瑰花10g，繼服14 劑。面色改善，皮疹基本消退。繼續(xù)原方化裁14 劑，2 個(gè)月后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：陳老師認(rèn)為，該患者適齡未婚，受地方習(xí)俗及家庭催婚壓力影響，情志抑郁，肝氣郁結(jié)，故見(jiàn)善太息、脅痛。肝郁化火，劫奪腎之陰液，腎陰不足，虛火上炎，癥見(jiàn)腰酸、失眠多夢(mèng)、月經(jīng)不調(diào)。肝郁脾虛，生濕化火，故見(jiàn)面黃油膩，舌有齒痕。濕熱搏結(jié)阻滯肌膚，浸淫顏面而見(jiàn)痤瘡。因此，該病屬肝郁腎虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同治。方用四逆散、二至丸和萆薢滲濕湯加減。方中柴胡、枳實(shí)疏肝理氣，女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎、滋陰降火，白芍配甘草斂陰養(yǎng)血，萆薢、薏苡仁、麥芽健脾利水祛濕，黃柏、茯苓分利濕熱。此外，陳老師常用防風(fēng)勝濕，丹參通陽(yáng)活血，增強(qiáng)祛濕之效。復(fù)診時(shí)，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，濕熱漸去，情志漸佳，故去黃柏以防苦寒傷陽(yáng)之虞，佐玫瑰花行氣解郁、調(diào)和營(yíng)血以治其本。三診則效不更方，以清余邪。綜觀全方，祛邪扶正，標(biāo)本兼顧，諸藥合用，共奏疏肝補(bǔ)腎，清熱利濕之功。