何 生

脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA）是一組主要影響脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，也有外周關(guān)節(jié)和其他系統(tǒng)受累等多種臨床表現(xiàn)的全身炎癥性疾病。臨床分為兩種類型：中軸型SpA（axial spondyloarthritis，axSpA）和外周型SpA，前者主要包括強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS），后者包括銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎性腸病性關(guān)節(jié)炎[1]。SpA 好發(fā)于20～40 歲的年輕男性，與HLA-B27 強(qiáng)相關(guān)。現(xiàn)將浙江省臺州骨傷醫(yī)院收治1 例以膝關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的外周型SpA 誤診為痛風(fēng)病例報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者王某某，男，48 歲，因“右膝反復(fù)腫痛伴活動受限1 個月”就診。患者于2018 年11 月無明顯誘因下出現(xiàn)右膝腫脹疼痛伴活動受限，至當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“痛風(fēng)”，予地塞米松針聯(lián)合抗生素靜滴、降尿酸等治療后好轉(zhuǎn)，停藥后又很快復(fù)發(fā)，再繼續(xù)消炎抗感染治療，停止治療后再次復(fù)發(fā)，于2018 年12 月5日來浙江省臺州骨傷醫(yī)院就診。體征：右膝明顯腫脹，皮溫略增高，浮髕試驗(yàn)陽性，右膝因疼痛無法屈伸。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸：488μmol/L，血沉：90mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白：55.38mg/L，血常規(guī)：白細(xì)胞7.3×109/L，中性粒細(xì)胞78.4%。右膝MRI：右膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，滑囊無明顯增生，骨髓及軟組織未見明顯水腫。既往有痛風(fēng)病史。根據(jù)《2015 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[2]，該患者累計(jì)評分為8 分，診斷為痛風(fēng)。右膝關(guān)節(jié)穿刺抽出約80mL 淡黃色微渾濁液體并送檢，穿刺減壓后關(guān)節(jié)腔灌注復(fù)方倍他米松注射液（規(guī)格：1mL/支，批號R016842，比利時先靈葆雅公司）1mL 和2%鹽酸利多卡因注射液（規(guī)格：5mL/支，批號8D83J2，中國大冢制藥有限公司）1mL，灌注后行膝關(guān)節(jié)加壓包扎。予秋水仙堿片（規(guī)格：0.5mg/片，批號20180802，廣東彼迪藥業(yè)有限公司）：第1 次口服2 片，2h 后口服1 片；第2 天：1 次1 片，1 天2 次；第3 天開始：1 次1 片，1 天2 次。聯(lián)合雙氯芬酸鈉腸溶膠囊（規(guī)格：0.1g/粒，批號1807033，海南普利制藥有限公司）1 次1 粒，1 天1次。關(guān)節(jié)液常規(guī)+細(xì)胞學(xué)檢查+細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果：大量中性粒細(xì)胞和少量巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，未見尿酸鹽晶體，考慮急性炎癥反應(yīng)；關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。1 周后復(fù)診，右膝腫痛明顯好轉(zhuǎn)，但下蹲時仍疼痛，再繼續(xù)消炎止痛治療。

2019 年1 月8 日復(fù)診，患者1 周前停雙氯芬酸鈉腸溶膠囊后右膝疼痛再次加重，伴右跟腱腫痛及雙髖部疼痛。體征：右膝部略腫脹，皮溫略增高，浮髕試驗(yàn)弱陽性，右膝屈曲約90°，右跟腱末端腫脹，壓痛陽性，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽性，雙髖“4”字試驗(yàn)陽性，全身無皮損。肌骨超聲檢查：右跟腱末端腫脹。CT 平掃：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部分髂骨面見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙無變化；雙髖未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿酸：398μmol/L，血沉：90mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白：37.74mg/L，HLA-B27 陽性，抗核抗體20 項(xiàng)均陰性。根據(jù)2011 年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估工作組（assessment of spondyloarthritis international society，ASAS）外周型SpA 分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為外周型SpA。治療方案調(diào)整為：柳氮磺吡啶腸溶片（規(guī)格：0.25g/片，批號09171202，上海信誼天平藥業(yè)有限公司）1 次2片，1 天4 次；雙氯芬酸鈉腸溶膠囊：1 次1 粒，1 天1次；白芍總苷膠囊（規(guī)格：0.3g/粒，批號180717，寧波立華制藥有限公司）1 次2 粒，1 天2 次。2019 年2 月16 日復(fù)診，右膝腫痛較前明顯好轉(zhuǎn)，雙髖及右跟后無明顯疼痛。體征：右膝未見腫脹，浮髕試驗(yàn)陰性，右膝屈伸無受限，屈曲時輕度疼痛，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)無明顯壓痛，雙髖“4”字試驗(yàn)陰性，右跟腱未見腫脹，無明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉：60mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白：15.42mg/L，調(diào)整方案為：柳氮磺吡啶腸溶片：1 次2片，1 天4 次；美洛昔康片（規(guī)格：7.5mg/片，批號51318004，蘇州中化藥品工業(yè)有限公司）1 次1 片，1天2 次；白芍總苷膠囊：1 次2 粒，1 天2 次。2019 年3月3 日復(fù)診，右膝疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，雙髖及右跟后無疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉：44mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白：4.11mg/L，患者因畏懼長期服用柳氮磺吡啶腸溶片出現(xiàn)副作用，拒絕繼續(xù)服用，調(diào)整方案為：沙利度胺片（規(guī)格：50mg/片，批號18121532，常州制藥廠有限公司）：睡前口服1 片；美洛昔康片：1 次1 片，1 天2次；白芍總苷膠囊：1 次2 粒，1 天2 次。2019 年5 月5 日復(fù)診，右膝僅下蹲時輕微疼痛，活動無受限，雙髖及右跟后無疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉：30mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白：4.63mg/L，調(diào)整方案為：沙利度胺片：睡前口服1 片；美洛昔康片：1 次1 片，必要時口服。2019年7 月2 日復(fù)診，右膝無明顯疼痛，活動無受限，實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉：19mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白：3.32mg/L，繼續(xù)原方案治療?；颊甙凑赵摲桨赋掷m(xù)規(guī)律服藥后癥狀未見反復(fù)，血沉、超敏C 反應(yīng)蛋白維持在正常水平，治療期間監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。

2 討論

本例外周型SpA 患者，年齡超過45 歲，無SpA腰背部疼痛等臨床表現(xiàn)，而是以單膝腫痛為主要臨床表現(xiàn)，血尿酸、血沉和超敏C 反應(yīng)蛋白均明顯增高，而且曾有痛風(fēng)病史，故容易誤診為痛風(fēng)，而未首先考慮SpA。又因?yàn)樵摶颊咴趧偘l(fā)病1 個月內(nèi)未能及時正規(guī)診治，并且在急性期曾行降尿酸治療，也在一定程度上加重炎癥反應(yīng)和對關(guān)節(jié)的損傷，誤以為經(jīng)非正規(guī)治療成為難治性痛風(fēng)。當(dāng)關(guān)節(jié)液常規(guī)和細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示未找到尿酸鹽晶體時，按照痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)扣除2 分后，該患者累計(jì)評分修正為6 分，本應(yīng)排除痛風(fēng)診斷，但考慮到使用偏振光顯微鏡在痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽晶體的概率約81%，而我院使用普通顯微鏡在關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽晶體的可能性會更低，故未重視關(guān)節(jié)液檢查結(jié)果[4]。因條件限制無法行雙能CT 進(jìn)一步檢查，肌骨超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中發(fā)現(xiàn)雙軌征的概率僅60%[5]，這些都是本例患者誤診為痛風(fēng)的原因。

2011 年ASAS 外周型SpA 分類標(biāo)準(zhǔn)適用于僅有外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者：關(guān)節(jié)炎或起止點(diǎn)炎或指/趾炎，加上至少1 項(xiàng)SpA 特征（葡萄膜炎、銀屑病、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎、前驅(qū)感染、骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變和HLA-B27 陽性）或加上至少2 項(xiàng)其他的SpA 特征（關(guān)節(jié)炎、附著點(diǎn)炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、SpA 家族史）。診斷依據(jù)：（1）右膝關(guān)節(jié)炎，（2）右跟腱止點(diǎn)炎，（3）HLA-B27 陽性，（4）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。診斷：外周型SpA[3]。鑒別診斷：（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：雖然該患者曾有痛風(fēng)病史，血尿酸升高，右膝關(guān)節(jié)急性腫痛等臨床癥狀，但是關(guān)節(jié)液中未找到尿酸鹽晶體，根據(jù)《2015 年ACR/EULAR 痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)》[2]累計(jì)評分僅為6 分，故排除痛風(fēng)。（2）化膿性關(guān)節(jié)炎：雖然本例患者右膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛伴活動受限，皮溫略增高，但是關(guān)節(jié)液性質(zhì)為淡黃色微渾濁，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，右膝MRI 未見感染性征象，故不考慮。（3）膝骨關(guān)節(jié)炎：該病多發(fā)于中老年人，膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限為主要臨床表現(xiàn)，X 線或MRI 可見膝關(guān)節(jié)退行性改變，本例患者右膝MRI 未見退行性改變，可排除。

外周型SpA 目前尚無獨(dú)立的治療指南，2012年脊柱關(guān)節(jié)炎國際工作組制定的治療策略中指出外周型SpA 和axSpA 治療原則和治療建議非常相似，治療的主要目標(biāo)為持續(xù)緩解，替代目標(biāo)為維持疾病低活動度[6]。2017 年由風(fēng)濕病學(xué)家等組成的國際工作組共同建議包括外周型SpA 在內(nèi)的SpA 實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的重要手段是消除炎癥[7]。參考2016 年ASASEULAR axSpA 管理推薦，以外周癥狀為主推薦使用柳氮磺吡啶腸溶片或糖皮質(zhì)激素局部注射，所以本例患者確診外周型SpA 后給予柳氮磺吡啶腸溶片聯(lián)合白芍總苷膠囊、雙氯芬酸鈉腸溶膠囊調(diào)節(jié)免疫和消炎止痛治療。柳氮磺吡啶腸溶片聯(lián)合白芍總苷膠囊在改善AS 患者癥狀和降低炎性因子水平方法均優(yōu)于單用柳氮磺吡啶腸溶片；自2015 年ACR 發(fā)布axSpA 治療推薦后，雙氯芬酸鈉腸溶膠囊等非甾體抗炎藥就一直作為SpA 一線用藥[8-9]。治療2 個月后，疾病緩解，患者因擔(dān)心藥物副作用，排斥長期服用柳氮磺吡啶腸溶片，考慮到患者曾有雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，兼顧患者意愿，停用柳氮磺吡啶腸溶片更換為沙利度胺片，因?yàn)閮烧咧委烝S 臨床療效無顯著差異，通過臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢測評價，本例患者實(shí)現(xiàn)了持續(xù)緩解的主要治療目標(biāo)[10]。若患者對非甾體抗炎藥、柳氮磺吡啶腸溶片和沙利度胺片治療無效或禁忌，生物制劑則是重要的治療手段，常用腫瘤壞死因子抑制劑或白介素-17 治療。

膝關(guān)節(jié)腫痛是骨科門診患者常見就診原因，病因除了常見的退行性或外傷性骨科疾病，還需與痛風(fēng)、脊柱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕病鑒別。外周型SpA 多以關(guān)節(jié)炎、肌腱附著點(diǎn)炎或指/趾炎等非特異性臨床表現(xiàn)出現(xiàn)，無axSpA 炎性背痛等特殊的臨床表現(xiàn)，早期極易誤診漏診。骨科醫(yī)師遇到難治性關(guān)節(jié)炎或肌腱附著點(diǎn)炎時，檢測HLA-B27 具有較高的鑒別診斷價值，不可忽視SpA 在肌肉骨骼中的臨床表現(xiàn)。