郭成茂，肖景興，王東，羅澤斌

廣東醫(yī)科大學(xué)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，廣東 湛江 524000

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率增長最快的惡性腫瘤之一，病死率在惡性腫瘤中居首位[1]。肺癌組織學(xué)分型主要包括小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，后者占肺癌總數(shù)的80%～85%[2]。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，吸煙以及環(huán)境污染是肺癌發(fā)生的主要因素[3]。肺癌早期癥狀不明顯，大多數(shù)肺癌患者確診時(shí)已為中晚期。有人指出，如果可以早期診斷，支氣管肺癌切除術(shù)后5年生存率可達(dá)到40%～80%[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上對(duì)于肺癌的診斷日趨豐富。X線、CT、MRI在肺癌篩查及診斷中各具一定優(yōu)勢(shì)，但不能直接反映腫瘤代謝活性。正電子發(fā)射斷層顯像/X射線斷層掃描技術(shù)(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)不僅可以精確定位病灶解剖位置，而且提供腫瘤組織代謝信息，在肺癌診斷中顯示出獨(dú)特價(jià)值。

1 肺癌常用的影像學(xué)診斷技術(shù)簡介

X線作為最早的影像學(xué)檢查手段，在肺癌篩查中有一定意義。但是由于其重疊偽影從而導(dǎo)致假陰性率很高，因此，對(duì)于早期肺癌容易漏診[5]。計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(computed tomography，CT)是目前臨床上肺癌診斷最常用的影像檢查手段。與X線相比，CT具有較高的圖像分辨率，無重疊偽影干擾，可有效鑒別肺部病灶形態(tài)特征，在早期肺癌的篩查及診斷中體現(xiàn)出更大價(jià)值。在一項(xiàng)對(duì)肺癌早期篩查的研究中，3 000例患者隨機(jī)分配行胸部X線或低劑量CT檢查，所檢出的60%肺癌患者中40%由CT組檢出，僅20%由X線組檢出[6]。低劑量CT掃描在顯著減低輻射劑量的同時(shí)可保證較好的圖像質(zhì)量，是早期肺癌篩查的有效手段[7]。王勇[8]對(duì)105例周圍型肺癌患者同時(shí)行胸部X線及CT掃描檢查，發(fā)現(xiàn)CT掃描診斷周圍型肺癌的總體價(jià)值優(yōu)于X線。典型惡性孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[9]包括分葉征、周圍浸潤、細(xì)短毛刺、胸膜凹陷征及血管集束征等。隨著CT掃描技術(shù)不斷發(fā)展，包括動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、靶向CT螺旋掃描、能譜CT掃描以及相關(guān)的圖像后處理技術(shù)等，使得CT掃描在周圍型肺癌的診斷中凸顯更大優(yōu)勢(shì)[10]。李國民[11]回顧性分析70例疑似肺癌患者CT檢查資料，發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT增強(qiáng)掃描的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于多層螺旋CT平掃，增強(qiáng)峰值高于肺結(jié)核球，低于炎性假瘤。王群拴等[9]研究發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化值及增強(qiáng)峰值均較良性肺結(jié)節(jié)明顯增高，前者強(qiáng)化曲線以速升緩降型為主，后者以低平緩型居多。寶石能譜CT成像能夠同時(shí)提供單能量圖像和基物質(zhì)分離圖像，可進(jìn)行多參數(shù)定量分析及微小病灶的檢出[12]。田博等[13]對(duì)60例肺部結(jié)節(jié)病變患者行寶石能譜CT檢查發(fā)現(xiàn)，在不同keV下，動(dòng)靜脈期惡性結(jié)節(jié)CT值均高于良性結(jié)節(jié)。石惠等[14]對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的114例孤立性肺結(jié)節(jié)患者行能譜雙期增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)鱗癌組、腺癌組的碘含量在不同keV水平下的CT值及40～70 keV、70～100 keV區(qū)間的能譜曲線斜率均高于良性腫瘤組和結(jié)核組。以上研究提示能譜CT成像定量分析對(duì)肺結(jié)節(jié)、腫塊的鑒別診斷有一定應(yīng)用價(jià)值。核磁共振成像(magnetic resonance，MR)通常不用于肺部檢查，不過由于其較高的軟組織分辨力，可用于評(píng)估腫瘤是否侵及胸壁、縱膈及脊柱等。MEIER-SCHROERS等[15]研究發(fā)現(xiàn)T2WI序列成像最適合檢測(cè)≥6 mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)?？傮w而言，肺癌的成像方法越來越多樣化。但是，以上檢查方法在良惡性肺結(jié)節(jié)之間仍存在顯著重疊，對(duì)于不典型并且可疑的惡性孤立性肺結(jié)節(jié)判斷價(jià)值仍有限。

氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)的PET顯像可以量化細(xì)胞的葡萄糖代謝速率，檢測(cè)出具有更高葡萄糖和18F-FDG攝取的代謝活性組織，從而提示惡性結(jié)節(jié)的存在[16]。PET/CT可提供形態(tài)學(xué)和代謝信息：PET成像從分子水平上反映組織器官代謝情況，惡性組織代謝活躍呈高放射性濃聚；CT對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，兩者有機(jī)結(jié)合可實(shí)現(xiàn)功能圖像及解剖圖像信息的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。綜合以上兩方面信息，病灶大小探測(cè)可縮減到6～7 mm[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，PET/CT對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊良惡性判斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為97.92%、93.7%、96.8%[17]。朱榮華等[18]研究發(fā)現(xiàn)胸部薄層高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)結(jié)合PET/CT能顯著降低周圍型肺癌診斷的誤診率，明顯提高周圍型肺癌診斷的敏感度、特異性及準(zhǔn)確度。最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)可以客觀量化腫瘤葡萄糖代謝情況，在肺部良惡性結(jié)節(jié)及腫塊鑒別中發(fā)揮一定作用。目前普遍認(rèn)為，SUVmax為2.5時(shí)診斷肺癌的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確性最高；肺內(nèi)病灶濃聚程度高于縱隔血池也可提示惡性腫瘤。劉宏偉等[19]研究提示良性病灶SUVmax明顯低于惡性病灶。HOU等[20]結(jié)合18F-FDG PET/CT和HRCT成像，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)SUVmax值越高，惡性風(fēng)險(xiǎn)越大。不同分化程度肺癌其FDG吸收值也不一樣；高分化生長慢的腫瘤SUVmax較低分化生長快的腫瘤明顯減低[21]。依據(jù)SUVmax的大小也可較好鑒別肺癌腫瘤組織與不張肺組織[22]，前者一般為高代謝，而后者FDG攝取一般不明顯。肺癌的不同病理類型其代謝參數(shù)也有差異，鱗癌的SUVmax高于腺癌[23]。另外，根據(jù)PET/CT表現(xiàn)還有助于不同病理類型肺癌(包括鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌)的診斷[24]。

2 延遲顯像在肺癌診斷中的應(yīng)用

前面說到，18F-FDG PET/CT在原發(fā)性肺癌診斷中起到重要作用。但是由于FDG不是腫瘤特異性示蹤劑，肺部很多良性病變，如肉芽腫、炎癥、結(jié)核等同樣也可以攝取FDG而呈高代謝(SUVmax＞2.5)，造成了常規(guī)18F-FDG PET/CT顯像對(duì)良惡性病灶的鑒別存在一定困難。HOU等[20]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SUVmax在2.5和8.0之間時(shí)，病變可以是良性或惡性。不同類型細(xì)胞其FDG攝取的高峰時(shí)間存在差異。在大多數(shù)增生活躍惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)18F-FDG一般需要4 h才達(dá)到峰值；而炎癥的主要成分-單核細(xì)胞和大多數(shù)正常細(xì)胞則一般30 min左右即可達(dá)到攝取峰值[25]。因此，18F-FDG PET/CT延遲顯像可以有效鑒別原發(fā)性肺癌與其他炎性病變等。石麗紅等[26]回顧性分析235例接受18F-FDG PET/CT雙時(shí)相(注藥后40～60 min、90～120 min)顯像的肺內(nèi)占位性病變患者的臨床及影像資料后發(fā)現(xiàn)，惡性病變組早期及延遲期SUVmax均大于良性病變組，良惡性兩組的延遲期SUVmax均大于早期。黃顯實(shí)[27]研究發(fā)現(xiàn)雙時(shí)相(注藥后1 h、2 h)PET/CT參數(shù)SUV早時(shí)相、SUV延時(shí)相、滯留指數(shù)(ΔSUV)對(duì)不同大小孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性有一定鑒別診斷價(jià)值，其中ΔSUV對(duì)不同大小SPN良惡性的鑒別診斷價(jià)值較高。不過，延遲顯像的最佳時(shí)間選擇仍存在不少爭議。HUANG等[28]對(duì)50例經(jīng)組織病理學(xué)確診的孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊的患者行雙時(shí)相顯像(注藥后1 h和3 h)檢查發(fā)現(xiàn)，SUV 3 h具有最佳診斷效能。劉建軍等[29]回顧性分析80例明確診斷且行18F-FDG PET/CT三時(shí)相顯像檢查的患者共148個(gè)病灶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期延遲顯像的診斷效率明顯高于晚期延遲顯像。另外，PAHK等[30]研究發(fā)現(xiàn)，雙時(shí)間點(diǎn)(注射藥物后60 min、120 min)18F-FDG PET/CT顯像可區(qū)分孤立性肺結(jié)節(jié)中的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺腺癌，特別是對(duì)來源于結(jié)直腸的轉(zhuǎn)移性腺癌具有很大作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)紋理分析在腫瘤診斷中可提供更有價(jià)值信息[31]。有學(xué)者通過使用鄰域灰度差異矩陣(NGTDM)紋理特征來評(píng)估雙時(shí)間點(diǎn)PET/CT成像在孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性中的鑒別能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙時(shí)間點(diǎn)PET/CT圖像的NGTDM紋理特征可用作惡性SPN良好的預(yù)測(cè)因子[32]。延遲顯像在原發(fā)性肺癌發(fā)揮著很大優(yōu)勢(shì)，對(duì)于CT影像表現(xiàn)不典型、常規(guī)PET/CT顯像鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性困難時(shí)，不失為一種較為可靠、實(shí)用的方法。

3 PET/CT在肺癌診斷中的不足

前面已經(jīng)提到，肺部很多良性病變也可攝取18F-FDG而呈放射性濃聚改變，即PET/CT在診斷肺癌時(shí)存在假陽性。有文獻(xiàn)報(bào)道，不典型的結(jié)核和炎癥是誤診為肺癌的兩大類疾病[33]。LI等[34]回顧性研究了298例行PET/CT檢查的孤立性肺結(jié)節(jié)患者，得出肺癌的總體敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)和陰性預(yù)測(cè)值(NPV)分別為80.2%、38%、73.1%、86.5%和27.9%。對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)，18F-FDG PET/CT的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性隨著結(jié)節(jié)本身的大小而增加，但是由于容積效應(yīng)的影響，對(duì)于直徑≤1 cm的結(jié)節(jié)診斷效果則較差[35]。HERDER等[36]分析了35例患者的共36個(gè)直徑均≤1 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)病灶后發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET的敏感性、特異性、PPV和NPV分別為93%、77%、72%和94%，而診斷準(zhǔn)確率僅為30%。ZHAO等[37]研究認(rèn)為，由于特異性低，SUVmax閾值為2.5不足以確定肺部病變的性質(zhì)，惡性結(jié)節(jié)的診斷需要更高的閾值。對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)，英國胸學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針建議，需要通過降低SUVmax=2.5的惡性參考標(biāo)準(zhǔn)來提高診斷率[38]。另外，PET/CT對(duì)于支氣管肺泡癌和高分化腺癌等腫瘤分化良好的亞型存在一定假陰性[39]；而且癌周存在肺炎、結(jié)核或者其他病變時(shí)，由于邊界不清則難以做出判斷。吳建偉等[40]對(duì)92例可疑肺部病變行PET/CT檢查及組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)PET/CT檢查中有1例中央型肺癌被誤診為肺炎肺不張，1例炎性假瘤、3例結(jié)核及2例機(jī)化性肺炎則被誤診為肺癌；18F-FDG高攝取并不具有特異性，需要結(jié)合病史、癌胚抗原(CEA)等其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，必要時(shí)創(chuàng)傷性診治才能得出最精確的診斷。另一方面，PET/CT昂貴的檢查費(fèi)用也是臨床醫(yī)生及患者需要考慮的實(shí)際問題。

4 小結(jié)

由于肺癌在全球范圍內(nèi)高發(fā)病率及死亡率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療已成為專家及社會(huì)共識(shí)。醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展對(duì)肺癌的檢出以及診斷發(fā)揮了日益重要的作用，特別是PET/CT，可提供解剖及功能兩方面信息，在尚未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變前發(fā)現(xiàn)腫瘤組織代謝異常，在肺癌早期發(fā)現(xiàn)及診斷中具有重大意義。雖然PET/CT在肺癌診斷中仍存在一定不足，但是對(duì)于CT影像表現(xiàn)不典型及術(shù)前鑒別診斷困難時(shí)，通過延遲顯像等手段可為臨床醫(yī)生精準(zhǔn)診斷及治療提供更有力的參考價(jià)值。