朱明霞，崔盈盈

泰州市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300

131I治療是分化型甲狀腺癌常用的治療方法[1-4]，能延緩疾病的復(fù)發(fā)時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[5]，131I具有放射性和易揮發(fā)，容易對周圍環(huán)境造成污染[6]，因此，防護(hù)病區(qū)的建立與管理顯得尤為重要。我院2018年建立了核醫(yī)學(xué)病區(qū)，為了避免放射源對周圍環(huán)境及公眾、家屬、醫(yī)護(hù)人員造成不必要影響，提高131I治療分化型甲狀腺癌患者的護(hù)理管理質(zhì)量，我院建立了以輻射防護(hù)為原則的病房，并對患者從入院到出院的一系列全方位的護(hù)理管理進(jìn)行規(guī)范，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 核醫(yī)學(xué)特殊防護(hù)病區(qū)的建立

1.1.1 病區(qū)的基本布局及基礎(chǔ)結(jié)構(gòu) 目前，我國131I治療專用病房需求持續(xù)增加，而關(guān)于131I治療專用病房建設(shè)的研究鮮有報(bào)道[7-9]，131I治療專用病房建設(shè)除了考慮環(huán)境以及流程外，更重要的是放射防護(hù)要符合要求。

131I治療專用病房是一個(gè)封閉性的場所，因它是放射性區(qū)域，患者住院后只能在該場所進(jìn)行活動(dòng)，不可與其他任何場所有交叉。病區(qū)分為兩個(gè)區(qū)域：①高活性區(qū)，包括核素的儲(chǔ)存室、分裝室、服藥室等，分裝室用于131I藥物的分裝，分裝采用全自動(dòng)分裝，整個(gè)分裝過程在通風(fēng)櫥內(nèi)進(jìn)行，把對工作人員的輻射降低到最低，分裝室與服藥室之間裝有藥物傳遞裝置，將分裝好的131I自動(dòng)遞送到服藥室，工作人員進(jìn)入分裝室時(shí)有一個(gè)通道，通道內(nèi)配有一個(gè)防護(hù)裝置、表面污染監(jiān)測及清洗設(shè)施。高活性區(qū)四周墻壁有足夠的厚度，屏蔽厚度計(jì)算方法可參考相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)[10]。病區(qū)內(nèi)有專門的放射性污水池及衰變池，同時(shí)還有單獨(dú)的通風(fēng)排氣管道。②清潔區(qū)，包括外走廊、工作人員辦公值班區(qū)等。整個(gè)病區(qū)有兩條通道(一條醫(yī)護(hù)通道，一條核素治療患者的通道)。

1.1.2 病區(qū)的設(shè)置 每間病房設(shè)兩張床位，床距大于1.5 m，中間有鉛屏風(fēng)，每張床設(shè)置語音對講裝置和視頻監(jiān)控系統(tǒng)、電話等，每間病房上、下、前、后、左、右6個(gè)面都有防護(hù)，病房內(nèi)有電視機(jī)，飲水機(jī)，設(shè)有單獨(dú)衛(wèi)生間，衛(wèi)生間內(nèi)設(shè)置淋浴裝置，病房外走廊有微波爐、全自動(dòng)血壓測量儀、愛心墻，醫(yī)護(hù)人員可在愛心墻上寫勵(lì)志語言，以鼓勵(lì)患者，患者也可以在上面寫需求和感受，感謝醫(yī)護(hù)人員等。

1.1.3 放射性廢氣和廢液排放131I有揮發(fā)性的特點(diǎn)，因此病房設(shè)有單獨(dú)的通風(fēng)排氣管道，此通風(fēng)排氣管道裝有過濾裝置，按要求定期更換，更換下的過濾裝置屬放射性固體廢物按放射性固體廢物處理的要求處理，131I半衰期相對較長，又有外照射，因此服131I住院患者的排泄物應(yīng)先經(jīng)過衰變池衰變，達(dá)到我國排放標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定時(shí)，才可以排入醫(yī)院的公共污水系統(tǒng)。

1.2 核醫(yī)學(xué)病區(qū)的管理

1.2.1 護(hù)理人員的管理 核醫(yī)學(xué)科病房與普通病房不一樣，除具有普通病房的制度、應(yīng)急預(yù)案外，還應(yīng)根據(jù)本病房的特點(diǎn)制訂相應(yīng)的規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案，如放射性核素的訂購、領(lǐng)取、保管、使用制度，輻射安全防護(hù)制度，標(biāo)本溢灑的應(yīng)急預(yù)案，核素治療給藥意外應(yīng)急預(yù)案等，每季度組織大家學(xué)習(xí)各種規(guī)章制度及防護(hù)知識(shí)，模擬各種應(yīng)急預(yù)案的演練，日常工作中把各種制度落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)中，切實(shí)做到既能保質(zhì)保量地完成日常工作，又能做好自身的防護(hù)，確保護(hù)理工作的質(zhì)量和安全。

1.2.2 放射性藥品的管理 放射性藥品存放于儲(chǔ)存室，由醫(yī)生和護(hù)士雙人雙鎖保管，24 h監(jiān)控，預(yù)防放射源丟失。每次使用時(shí)登記三個(gè)表，第一個(gè)表是131I接受、鉛灌回收登記表(到貨日期、同位素名稱、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、產(chǎn)品批號(hào)、標(biāo)定日期、有效期、供應(yīng)方、收貨者、核對者、供應(yīng)方回收日期、回收者簽名)，第二個(gè)表是甲狀腺癌131I治療登記表[使用日期、藥物名稱、劑量(mci)、生產(chǎn)廠家、患者姓名、聯(lián)系電話、住院號(hào)、病理診斷、給藥者、核對者]，第三個(gè)表是表面污染及清潔衛(wèi)生記錄[日期、服藥室地面、桌面，配藥室地面、通風(fēng)廚表面污染檢測(usv/h)、放射性廢物是否移入放射性廢物筒、地面、桌面普通廢物筒的清潔衛(wèi)生工作、執(zhí)行人]。放射性廢物筒上標(biāo)明放射性藥物名稱、記錄存放日期和處置日期。

1.2.3 患者的管理

1.2.3.1 詳細(xì)的入院宣教 患者入院后，值班護(hù)士主動(dòng)迎接患者，講解各個(gè)區(qū)域的功能，介紹科室主任、護(hù)士長、病區(qū)環(huán)境、安全指導(dǎo)。告知患者131I治療是放射性內(nèi)照射治療，對自身和周圍會(huì)產(chǎn)生一定的輻射，同時(shí)告知患者分化型甲狀腺癌術(shù)后用131I治療的優(yōu)缺點(diǎn)，征得患者同意后簽署知情同意書。教會(huì)患者如何使用視頻及對講機(jī)和呼叫系統(tǒng)的方法，因患者住院期間不可離開病房，與醫(yī)務(wù)人員溝通時(shí)可通過電話或視頻及對講系統(tǒng)，不可串病房，以防患者之間近距離的接觸。告知患者醫(yī)務(wù)人員查房是通過電話或視頻及對講系統(tǒng)進(jìn)行的，教會(huì)患者全自動(dòng)血壓儀的使用以及講解傳遞窗的作用，指導(dǎo)和協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查，模擬示范口服131I的整個(gè)流程。告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及口服131I前、中、后的注意事項(xiàng)，如服藥后有可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐會(huì)令131I攝取量達(dá)不到預(yù)期效果，故預(yù)防嘔吐是護(hù)理的要點(diǎn)[11]，我科口服131I前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用止吐藥，并備好輻射防護(hù)的吐物袋。告知患者大小便及使用過的廢紙扔在便池里要多次沖洗，以防造成環(huán)境污染。告知患者以及家屬，患者服藥后護(hù)士給患者送的所有用品、藥品只能放在傳遞窗內(nèi)，然后電話告知患者，讓患者自取，同時(shí)避免患者近距離的接觸。講解出院前沐浴更衣及碘掃的目的，主要是通過SPECT形成的圖像來觀察131I在患者體內(nèi)的分布情況，判斷131I被殘留的甲狀腺組織以及轉(zhuǎn)移灶攝取的情況。

1.2.3.2 服碘時(shí)的指導(dǎo) 醫(yī)生根據(jù)病情如是否有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位攝碘功能，甲狀腺殘留量決定給予多少mCi的131I，患者進(jìn)入服藥室后，醫(yī)護(hù)各一人首先核對患者的身份，指導(dǎo)患者坐在指定的地點(diǎn)，然后通過自動(dòng)分裝儀分裝藥液，護(hù)士通過對講以及視頻系統(tǒng)指導(dǎo)患者服藥，同時(shí)觀察患者整個(gè)服藥過程，患者服完藥后指導(dǎo)患者少量多次地倒溫水于塑料杯中以防藥液殘留在杯壁上，最后把塑料杯扔在指訂的鉛桶里。服藥后2 h方可進(jìn)食，以免影響131I的吸收，鼓勵(lì)患者少量多次飲水(日總量建議不超過一水瓶，可根據(jù)個(gè)人具體情況酌情減量，注意不要短時(shí)間內(nèi)拼命飲水)，及時(shí)排空小便。

1.2.3.3 服碘后的護(hù)理管理 (1)服碘后的輻射防護(hù)管理：患者服131I后立即返回病房，告知患者服藥后不能隨便串病房，以防患者之間的相互輻射及對周圍環(huán)境的污染，上廁所時(shí)，大、小便不要濺在身上，使用過的紙扔在馬桶里反復(fù)多次沖洗，不要隨地吐痰，更換的病員服及被服放在指定大鉛桶里，放置10個(gè)半衰期檢測達(dá)標(biāo)后方可送去清洗。(2)密切觀察服藥后的反應(yīng)：患者服131I后當(dāng)天或數(shù)日，可能會(huì)出現(xiàn)胃腸道的惡心、嘔吐等全身癥狀及頸部有緊縮感、喉嚨疼等局部癥狀，應(yīng)密切觀察病情變化，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。服碘后指導(dǎo)患者飲食宜清淡易消化，多食蔬菜水果等粗纖維食物，我科常規(guī)讓患者舌下含服維生素C，以保護(hù)唾液腺，當(dāng)患者頸部腫痛時(shí)用金黃散外敷，以減輕水腫，當(dāng)有肺、腦等部位轉(zhuǎn)移灶癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，做好相應(yīng)的治療和護(hù)理[12]。(3)心理護(hù)理：患者服131I后由于與外界隔離，心理難免會(huì)有恐懼和被歧視的感覺，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)耐心解釋隔離的原因及時(shí)間，主動(dòng)打電話或通過呼叫系統(tǒng)聯(lián)系患者，與患者聊天，談患者感興趣的話題，詢問患者目前的情況，消除患者陌生感和緊張感。(4)出院指導(dǎo)：出院后按照我國現(xiàn)行的臨床核醫(yī)學(xué)患者放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[13]，并參考國際建議書等[14-15]資料，給患者提供出院后與家人控制的距離，外出時(shí)間以及方式、工作時(shí)間等書面建議，出院當(dāng)天護(hù)士通過電話或視頻講解飲食、精神等注意事項(xiàng)，同時(shí)也通過微信推送詳細(xì)的出院宣教，患者及家屬有疑問時(shí)，現(xiàn)場立即解答，指導(dǎo)女性患者在131I治療后6～12個(gè)月避免妊娠，男性6個(gè)月內(nèi)避孕，哺乳期婦女停止哺乳的時(shí)間，出院后一個(gè)月內(nèi)門診隨訪，有情況隨時(shí)電話或微信咨詢。

2 結(jié)果

由于輻射防護(hù)措施到位，核醫(yī)學(xué)特殊防護(hù)病區(qū)自2018年9月成立至2019年5月，共收治79例患者均成功出院，無一例不良反應(yīng)，未發(fā)生核素泄露事件；病房布局的合理性以及完善的規(guī)章制度為醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬及公眾人員提供了較好的輻射防護(hù)，為安全提供了保障。

3 討論

分化型甲狀腺癌主要分為甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌，占甲狀腺癌的90%以上，由于其在一定程度上保留了甲狀腺濾泡細(xì)胞的功能，因此具有攝碘能力[16-17]，131I治療是分化型甲狀腺癌術(shù)后進(jìn)一步治療的有效方法，131I被甲狀腺殘留組織以及轉(zhuǎn)移灶選擇性的攝取，并發(fā)出β射線對分化型甲狀腺癌術(shù)后的殘留病灶及轉(zhuǎn)移灶予以清除。131I治療可有效預(yù)防分化型甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移并降低其復(fù)發(fā)率。131I的治療有賴于規(guī)范化的病房設(shè)施、嚴(yán)格遵守的操作流程、熟練掌握131I治療放射性藥物的管理制度、護(hù)理常規(guī)、輻射防護(hù)的醫(yī)護(hù)人員等，我院核醫(yī)學(xué)特殊防護(hù)病區(qū)自成立以來，合理進(jìn)行病房布局、完善規(guī)章制度、嚴(yán)格遵守操作流程，有效提高了131I治療分化型甲狀腺癌患者的護(hù)理管理質(zhì)量，也確保了醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬及公眾人員的防護(hù)安全。

總之，防護(hù)病區(qū)布局的合理性及護(hù)理人員切實(shí)有效的護(hù)理管理措施，將有效提高131I治療分化型甲狀腺癌患者的護(hù)理管理質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范131I病房的建立及完善護(hù)理管理還需要更多的患者經(jīng)驗(yàn)與臨床實(shí)踐。