許青，于新發(fā)

1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，廣東 湛江 524000；2.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)腫瘤科，廣東 佛山 528300

鼻咽癌(NPC)是一種多因素影響形成的頭頸部腫瘤，在中國南部和東南亞人群中普遍存在。NPC在全世界奪去了成千上萬人的生命，但由于人們對鼻咽癌的認識不足，從而使得對鼻咽癌的早期診斷及預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。很多的研究已經(jīng)證實了鼻咽癌的發(fā)生與EBV病毒感染有著密切關(guān)系。EB病毒(EBV)是一種普遍存在的皰疹病毒，感染了全世界90%以上的人口[2]，但在世界不同地方，與EBV相關(guān)腫瘤的發(fā)病率差異很大[3]，其機制目前尚不清楚，這是導(dǎo)致很多治療鼻咽癌方案失敗的主要原因。EBV與鼻咽癌在流行地區(qū)的強相關(guān)性使血漿EBV-DNA成為鼻咽癌強有力的生物標志物[4]。已有相關(guān)研究表明EBV-DNA直接來源于鼻咽癌腫瘤細胞并且EBV-DNA在腫瘤組織及患者血漿中檢測[5-6]。正是由于鼻咽癌與血漿EBV-DNA這種密切關(guān)系，使得血漿EBV-DNA應(yīng)用于臨床成為可能。本文主要對血漿中EBV-DNA對鼻咽癌的形成所產(chǎn)生的影響做簡要闡述，并對鼻咽癌患者不同時期的血漿EBV-DNA水平在篩查、診斷、腫瘤負荷、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及預(yù)后中的應(yīng)用進行概述。

1 鼻咽癌形成與EBV

其實，醫(yī)學(xué)界早就有學(xué)者關(guān)于鼻咽癌的形成與EBV的關(guān)系的研究。EBV與多種惡性腫瘤相關(guān)，其中包括霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻咽癌等，可以通過在腫瘤細胞表面表達病毒蛋白致病，其病理生理機制主要涉及到EBV與宿主細胞基因組整合、潛伏期和轉(zhuǎn)化等，目前尚不完全清楚[7]。遺傳、種族、環(huán)境因素和EB病毒感染可能是導(dǎo)致鼻咽癌的原因之一[8]。眾多研究證實了鼻咽癌的發(fā)生與EBV病毒感染有著密切的關(guān)系。EBV病毒可產(chǎn)生LMP1、LMP2、EBNAI等病毒基因并激活人們自身的免疫系統(tǒng)，通過免疫識別、阻斷免疫信號傳導(dǎo)、影響抗原蛋白水平等使人們的免疫系統(tǒng)癱瘓并抑制宿主細胞凋亡[9]，從而達到致病目的。TAO等[10]在對鼻咽癌與EBV病毒的關(guān)系進行研究時發(fā)現(xiàn)：潛在膜蛋白1(LMP1)是原發(fā)EBV編碼的癌蛋白可改變多種細胞機制和致癌特性，包括轉(zhuǎn)化、鼻咽癌上皮細胞的死亡與存活。LMP1可能會增加蛋白質(zhì)修飾，如磷酸化，并通過宿主適配器分子和轉(zhuǎn)錄因子的脫軌激活啟動異常信號，其研究結(jié)果表明LMP1與癌癥干細胞、代謝、鼻咽癌的重組、表觀遺傳修飾和治療策略均有著密切的關(guān)系。YANG等[11]通過對鼻咽癌形成機制的研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌中的EBV感染是一種Ⅱ型潛伏性感染，可表達多種基因，其中最重要的一種基因就是LMP1，LMP1是腫瘤壞死因子受體家族成員之一，被認為是EBV的一種有效轉(zhuǎn)化蛋白，也是一種致癌蛋白，可通過多種途徑導(dǎo)致鼻咽癌的形成。SUN等[12]使用LMP1轉(zhuǎn)化的NP細胞和EBV相關(guān)的惡性細胞因子來評估LMP1對活性氧(ROS)積累和糖酵解的活動影響，也得出了鼻咽癌的形成與EBV感染有關(guān)的這一密切關(guān)系的結(jié)論。這些研究成果雖未形成系統(tǒng)化的體系，但為鼻咽癌藥物治療提供了有效的靶點，為未來鼻咽癌患者藥物研究提供了方向。

2 早期鼻咽癌的篩查

由于鼻咽癌發(fā)病隱匿，發(fā)病機制復(fù)雜，大多數(shù)患者已處于晚期或終末期。目前診斷的黃金標準仍然是活檢取樣后的病理檢查，但由于手術(shù)過程有創(chuàng)的原因，潛在患病患者可能不會配合病理檢查[13]。因此采用新型的、無創(chuàng)的篩查方法對鼻咽癌的早診、早治至關(guān)重要。目前臨床上采用的最主要的檢查方法是頭顱磁共振成像(MRI)、電子計算機斷層掃描(CT)及鼻咽鏡檢查及活檢[14]。然而，由于價格高昂及檢查過程的有創(chuàng)，這就限制了鼻咽鏡等在鼻咽癌檢查中的應(yīng)用。以致于很多鼻咽癌患者出現(xiàn)了嚴重的臨床癥狀才來醫(yī)院就診，這使大多數(shù)鼻咽癌患者到了晚期。因此，發(fā)展新的篩查鼻咽癌的方法尤為重要。很多研究鼻咽癌的研究報告已經(jīng)得出血漿EBV病毒與鼻咽癌患者有著密切的關(guān)系。血漿中EBV病毒抗體可以用來檢測早期鼻咽癌及評價鼻咽癌患者的預(yù)后。而且血漿EBV病毒檢測方式的簡便及價格便宜，使得它在臨床上得到了更多的應(yīng)用。由于血清EBV病毒抗體VCA-IgA與VCA-IgG與鼻咽癌患者腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后無明顯相關(guān)性，這就限制了這兩種抗體在篩查鼻咽癌中的使用[15]。NG等[16]采用鼻咽癌無創(chuàng)動態(tài)定量聚合酶鏈反應(yīng)EB病毒(EBV)-DNA檢測篩查系統(tǒng)(NP篩查)，對600例中國鼻咽癌患者進行篩查，其敏感性為98.9%，特異性為99.3%，陽性預(yù)測值(PPV)為96.9%，陰性預(yù)測值(NPP)為99.7%。鼻咽鏡檢查的靈敏度為94%，特異性為97.1%，PPV為85%，NPP為98.9%。CHEN等[17]采用PCR方法得出血漿EBV-DNA在鼻咽癌篩查中的敏感性及特異性為97.1%和98.6%。由此可見EBV-DNA在鼻咽癌中的篩查作用是確定的，通過早期篩查，為鼻咽癌患者實現(xiàn)早診、早治提供了依據(jù)。

3 鼻咽癌診斷

鼻咽癌的早期診斷對于鼻咽癌患者的治療是非常重要的。ZHENG等[18]對245例鼻咽癌患者進行研究并采用定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)方法測定血漿EBV-DNA含量。與非NPC控制組(平均值=28 copy/ng DNA)和高?？刂平M(平均值=50 copy/ng DNA)相比，來自NPC患者的樣本顯示出非常高的EBV-DNA含量(平均值=46 360 copy/ng DNA)，其敏感性為96%，特異性為97%。CHAN等[19]采用聚合酶鏈反應(yīng)方法對循環(huán)EBV-DNA進行檢測診斷鼻咽癌，敏感性及特異性分別為96%和93%。JI等[20]采用PCR測定鼻咽癌患者血漿EBV-DNA對鼻咽癌的診斷敏感性為86.8%。這些研究表明，可以利用鼻咽癌與血漿EBV-DNA的關(guān)系使隱匿鼻咽癌可以得到確診，從而減輕患者的痛楚。

4 腫瘤負荷與EBV-DNA的關(guān)系

腫瘤負荷與EBV-DNA有密切關(guān)系。HOU等[21]采用實時qPCR研究鼻咽癌患者治療前后血漿EB病毒(EBV)DNA與腫瘤負荷的關(guān)系，通過研究發(fā)現(xiàn)治療前血漿EBV-DNA濃度反映腫瘤負荷，治療后血漿EBV-DNA的清除預(yù)示著遠處轉(zhuǎn)移和總體生存的風(fēng)險。PENG等[22]使用PCR方法對未轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者血漿EBV-DNA預(yù)處理水平進行定量測定，發(fā)現(xiàn)血漿EBV-DNA是腫瘤負荷的指標。王惠麗等[23]在研究鼻咽癌患者血漿EBV-DNA的臨床價值時發(fā)現(xiàn)：鼻咽癌患者治療前血漿EBV-DNA水平與分期及腫瘤負荷有明顯相關(guān)性。這些研究結(jié)果表明鼻咽癌腫瘤負荷與血漿中EBV-DNA密切相關(guān)。而這一重要關(guān)系也有望為鼻咽癌治療效果的評估提供良好參考指標。

5 腫瘤分期與EBV-DNA的關(guān)系

腫瘤分期與EBV-DNA的關(guān)系也較為復(fù)雜。YIP等[24]采用EBV-DNA聚合酶鏈反應(yīng)方法(PCR)對鼻咽癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤患者分別進行了檢測，結(jié)論是血漿EBV-DNA對腫瘤的敏感性分別為22%～86%、48%～95%、74%～100%和79%～100%。CHEN等[25]采用同樣的方法對37例無慢性疾病的鼻咽癌患者進行研究，結(jié)果顯示在不同臨床分期的37例鼻咽癌患者中EBV-DNA拷貝數(shù)有著不同的表達水平。Ⅲ期和Ⅳ期鼻咽癌腫瘤患者血漿EBV-DNA拷貝數(shù)與其他分期比較(P＜0.05)明顯升高。GUO等[26]采用PCR對979例接受放療鼻咽癌患者血漿EBV-DNA進行研究，得出鼻咽癌患者分期越高，血漿中EBV-DNA拷貝數(shù)就越高，并建議TNM分期系統(tǒng)應(yīng)包括EBV-DNA含量，以評估與EBV相關(guān)的鼻咽癌患者。陳慧等[27]采用PCR對檢測鼻咽癌患者血漿EBV-DNA水平與TNM分期的關(guān)系，得出初診鼻咽癌患者血漿EBV-DNA總陽性檢出率為82.97%。臨床早期(Ⅰ期+Ⅱ期)EBV-DNA陽性檢出率只有61.00%，臨床中晚期(Ⅲ期+Ⅳ期)可達到89.91%。T1、T2、與T3、T4期比較，EBV-DNA含量差異也具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。這些研究均顯示出早期鼻咽癌患者的血漿EBV-DNA的拷貝數(shù)偏低，晚期鼻咽癌患者血漿中EBV-DNA拷貝數(shù)遠遠高于早期。鼻咽癌分期與血漿EBV-DNA密切關(guān)系，為臨床鼻咽癌分期治療提供了重要的參考依據(jù)。

6 腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移與EBV-DNA的關(guān)系

EBV-DNA對腫瘤復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移也產(chǎn)生影響。LAM等[28]采用qPCR對鼻咽癌患者血漿EBV-DNA進行研究，并對復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者鼻咽癌上皮中EBV-DNA水平與緩解期鼻咽癌患者放療后進行對照，結(jié)果顯示：EBV檢出水平復(fù)發(fā)組(EDL=2.38)和對照組(EDL=0.17)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.000 1)。

FERRARI等[29]采用PCR對5～7例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者血漿中EBV-DNA負荷進行檢測，敏感性分別為71.3%、95%。郭文杰等[30]采用相同的方法探討EBV-DNA在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者中表達的臨床意義，單純局部復(fù)發(fā)鼻咽癌患者中，EBV-DNA陽性檢出率為56%，局部復(fù)發(fā)伴轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者中，EBV-DNA陽性檢出率為100%。因而得出：鼻咽癌復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移與鼻咽癌患者血漿中EBV-DNA的這一關(guān)聯(lián)性，密切關(guān)注鼻咽癌患者血漿EBV-DNA水平，可以為以后臨床鼻咽癌患者治療效果的評價提供參考，也為臨床工作者們對腫瘤復(fù)發(fā)的治療提供了方向。

7 腫瘤預(yù)后與EBV-DNA關(guān)系

此外，EBV-DNA還影響著腫瘤預(yù)后。林煒[31]采用PCR檢測不同時期鼻咽癌患者血漿EBV-DNA水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在治療期間可被檢測出EBV-DNA的鼻咽癌患者，其癥狀改善不明顯，而治療6周后，不能檢測出EBV-DNA的鼻咽癌患者，其臨床癥狀改善，腫瘤基本消退。CHEN等[32]對419例非轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者進行了觀察研究，并前瞻性地評論了預(yù)處理血清淀粉樣蛋白A(SAA)和C反應(yīng)蛋白(CRP)及血漿EBV-DNA對預(yù)后的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)SAA、CRP檢測結(jié)果與鼻咽癌預(yù)后有一定關(guān)系，SAA、CRP水平高的患者預(yù)后較差。但SAA和CRP的預(yù)測能力低于EBV-DNA。CHEN等[33]采用同樣的方法檢測晚期鼻咽癌患者血漿EBV-DNA水平與腫瘤體積及預(yù)后的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)：鼻咽癌患者預(yù)處理血漿EBV-DNA水平可用于預(yù)檢測局部晚期鼻咽癌患者的預(yù)后，治療前血漿EBV-DNA呈陰性可能有更好的預(yù)后。因而可得出：對鼻咽癌患者血漿EBV-DNA進行檢測，對于檢測鼻咽癌患者的預(yù)后有著重要作用。而這也為臨床對鼻咽癌預(yù)后的評價提供了預(yù)見性的參考指標。

8 總結(jié)

綜上所述，檢測不同時期鼻咽癌患者血漿中EBV-DNA含量在鼻咽癌早期篩查、早期診斷、臨床分期、療效評估、預(yù)后判斷等方面有著重要的臨床意義，這種檢測方法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的檢測抗體的方法。雖然新的檢測方法優(yōu)點頗多，但目前的醫(yī)務(wù)人員們?nèi)悦媾R著一些尚要解決的問題：(1)鼻咽癌形成及鼻咽癌腫瘤細胞中的EBV-DNA釋放入血的具體機制；(2)在鼻咽癌患者治療后隨血漿中EBV-DNA變化隨訪時間的確定；(3)在鼻咽癌治療后為防止腫瘤的復(fù)發(fā)，血漿中EBV-DNA應(yīng)維持的范圍；(4)在鼻咽癌患者隨訪后血漿中EBV-DNA持續(xù)升高采用治療方案的研究；(5)如何降低鼻咽癌患者血漿EBV-DNA水平及利用鼻咽癌與血漿EBV-DNA這一關(guān)聯(lián)性研究出鼻咽癌疫苗。雖然這些問題尚未解決，但不可否認的是鼻咽癌與血漿EBV-DNA的這種密切關(guān)系，為未來鼻咽癌治療及預(yù)后評價提供了方向。