蔡恒于波

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是目前導(dǎo)致冠心病患者死亡的首要病因。未來10年內(nèi)，我國ACS患病及死亡人數(shù)仍將快速增長(zhǎng)。盡管臨床上采取積極的藥物及冠狀動(dòng)脈介入等干預(yù)治療策略，但我國城鄉(xiāng)居民ACS發(fā)病率及死亡率仍呈上升趨勢(shì)［1］。目前ACS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為冠狀動(dòng)脈造影，冠心病常規(guī)以冠狀動(dòng)脈造影來判定介入治療的適應(yīng)證及評(píng)估治療效果，但造影獲取的信息量十分有限，最大的缺陷是無法確定ACS前期病變，即易損斑塊的特征性信息。有研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組織成分以及結(jié)構(gòu)特性決定其危險(xiǎn)度，且影響冠心病患者預(yù)后［2］。既往研究認(rèn)為，心血管急性事件的發(fā)生與冠狀動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)［3］。近年來越來越多的研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈血管輕、中度狹窄時(shí)發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)與高度狹窄并無明顯差別，而易損斑塊的破裂及血栓形成才是導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生的決定因素［4-5］。因此，冠狀動(dòng)脈造影并不能精準(zhǔn)評(píng)估ACS罪犯斑塊特征、危險(xiǎn)程度及預(yù)后，亦無法實(shí)現(xiàn)易損斑塊的早期精準(zhǔn)干預(yù)和指導(dǎo)制訂個(gè)體化精準(zhǔn)治療策略。因此，亟需具有足夠分辨率和精準(zhǔn)度的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)ACS斑塊形態(tài)學(xué)特征的在體評(píng)估。

近年來，以光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）和血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）等為代表的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展與完善，使得研究人員與介入醫(yī)師對(duì)于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的識(shí)別和評(píng)估更加精準(zhǔn)。OCT應(yīng)用光線成像，通過干涉儀記錄不同深度生物組織的反射光，應(yīng)用計(jì)算機(jī)構(gòu)建易于識(shí)別的圖像［6］。OCT技術(shù)的出現(xiàn)使得在體研究ACS患者易損斑塊形態(tài)學(xué)特征成為了可能。相較于IVUS，OCT最大的優(yōu)勢(shì)是高分辨率，軸向分辨率約10 μm，側(cè)向分辨率約20 μm，高出IVUS約達(dá)10倍，因此，OCT能夠提供更為精確的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)信息，觀察血管內(nèi)膜側(cè)的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化［7-9］。

對(duì)于ACS患者而言，其冠狀動(dòng)脈罪犯斑塊已然發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），而非罪犯斑塊多為尚未導(dǎo)致MACE的易損斑塊。此前相關(guān)研究表明，冠狀動(dòng)脈復(fù)雜斑塊同樣出現(xiàn)在非罪犯斑塊中，斑塊的不穩(wěn)定性是由冠狀動(dòng)脈血管樹多種復(fù)雜的進(jìn)程所致［10］。因此，評(píng)估ACS患者非罪犯斑塊形態(tài)學(xué)穩(wěn)定性對(duì)于判斷ACS患者再發(fā)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及其預(yù)后具有極為重要的臨床價(jià)值。

1 罪犯斑塊與非罪犯斑塊概述

罪犯斑塊為導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的病變，主要通過心電圖表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖異常、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和腔內(nèi)影像學(xué)評(píng)估來綜合確定。兩份主要的OCT專家共識(shí)中，均明確了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為OCT下發(fā)現(xiàn)典型的三層結(jié)構(gòu)消失［6，11］。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ACS罪犯斑塊主要有斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)三種類型，這三種病變病理學(xué)基礎(chǔ)有較大差異［5］。Jia等［12］報(bào)道了應(yīng)用OCT檢測(cè)ACS患者的罪犯斑塊，斑塊破裂、斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)的發(fā)生率分別為43.7%、31%和7.9%，在體詳細(xì)定義了OCT檢測(cè)的斑塊侵蝕和鈣化結(jié)節(jié)，并建立了ACS罪犯斑塊的在體影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確指出斑塊侵蝕與斑塊破裂在臨床特征和影像學(xué)上均存在顯著不同，前者更年輕化，病變狹窄程度更輕，病變中脂質(zhì)成分更少。對(duì)于罪犯斑塊的血栓形成，Hu等［13］發(fā)表了應(yīng)用OCT觀察ACS中急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者管腔殘余血栓的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)斑塊破裂的血栓負(fù)荷更高，以紅色血栓為主；斑塊侵蝕患者血栓負(fù)荷較輕，多以白色血栓為主。

然而，對(duì)于非罪犯斑塊，目前還沒有一個(gè)明確的定義標(biāo)準(zhǔn)。OCT測(cè)量管腔狹窄度＞50%，定量冠狀動(dòng)脈造影（quantitative coronary angiography，QCA）分析管腔狹窄度為20%～70%，冠狀動(dòng)脈造影視覺估測(cè)管腔狹窄度為30%～70%或者除罪犯斑塊外冠狀動(dòng)脈樹上的任何斑塊均是此前研究者定義非罪犯斑塊的方法［10，14-16］。近期的相關(guān)研究還對(duì)非罪犯斑塊的病變長(zhǎng)度和所處位置進(jìn)行了詳細(xì)的定義，該研究將原位非罪犯斑塊定義為病變長(zhǎng)度＞5 mm并且位于罪犯斑塊邊緣5 mm之外的斑塊，從而避免了將同一罪犯斑塊識(shí)別為兩個(gè)斑塊而造成混淆［17］。除罪犯斑塊外，ACS患者冠狀動(dòng)脈樹上常常存在不只一處非罪犯斑塊［18-19］。罪犯斑塊已然導(dǎo)致MACE的發(fā)生，絕大多數(shù)在介入手術(shù)中進(jìn)行了處理。而并未導(dǎo)致事件發(fā)生的非罪犯斑塊，尤其是非罪犯易損斑塊則部分未經(jīng)處理。對(duì)于未來可能發(fā)生的MACE，有一部分是由于基線時(shí)已進(jìn)行處理的斑塊發(fā)生了支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥，還有一部分則由未經(jīng)處理的原位非罪犯斑塊進(jìn)展而來，它們也同樣可能帶來嚴(yán)重后果，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，針對(duì)罪犯斑塊與非罪犯斑塊的發(fā)生發(fā)展機(jī)制、二者之間關(guān)系的深入研究，對(duì)于介入醫(yī)師指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后至關(guān)重要。

2 非罪犯斑塊穩(wěn)定性與MACE

非罪犯斑塊的形態(tài)學(xué)特征差異是否可以預(yù)測(cè)將來可能發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)？什么樣的非罪犯斑塊會(huì)導(dǎo)致ACS患者的不良預(yù)后？Stone等［20］的PROSPECT研究對(duì)697例ACS患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后，行3支血管冠狀動(dòng)脈造影和IVUS，中位隨訪時(shí)間3.4年，得出如下結(jié)論：ACS患者隨訪中MACE發(fā)生在罪犯斑塊與非罪犯斑塊的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異；盡管在隨訪中發(fā)生MACE的非罪犯斑塊多為輕度狹窄病變，但其多具有薄纖維帽、較大的斑塊負(fù)荷和較小的管腔面積。因此，憑借腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)在體觀察斑塊形態(tài)學(xué)特征來評(píng)估ACS患者非罪犯斑塊將來可能發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是可行的?；谝陨涎芯砍晒珹mano等［21］應(yīng)用IVUS研究了患者非罪犯斑塊在隨訪中發(fā)生缺血事件的預(yù)測(cè)因子，對(duì)155例連續(xù)入選的PCI患者行IVUS檢查，中位隨訪時(shí)間1256 d，其中非罪犯斑塊發(fā)生MACE的患者16例，占11%，發(fā)現(xiàn)富脂質(zhì)斑塊（lipid rich plaque，LRP）的存在和血清C反應(yīng)蛋白升高均是非罪犯斑塊發(fā)生MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

那么，非罪犯斑塊與罪犯斑塊相比，斑塊穩(wěn)定性如何？同穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）斑塊相比又如何呢？Maejima等［22］聯(lián)合應(yīng)用OCT和IVUS比較了ACS患者罪犯斑塊、非罪犯斑塊和SAP斑塊的形態(tài)學(xué)特征：應(yīng)用OCT發(fā)現(xiàn)纖維帽厚度在SAP、ACS非罪犯斑塊、ACS罪犯斑塊三者中逐漸變薄，薄纖維帽粥樣斑塊（thin-cap fibroatheroma，TCFA）、血栓和斑塊破裂發(fā)生率逐漸增高；而應(yīng)用IVUS則發(fā)現(xiàn)ACS非罪犯斑塊較SAP斑塊擁有更多脂質(zhì)成分和更少的纖維成分。這表明非罪犯斑塊的不穩(wěn)定性在這三者之間處于居中位置，為較不穩(wěn)定的斑塊。

非罪犯斑塊的穩(wěn)定性與諸多因素有關(guān)。近期的相關(guān)研究均表明非罪犯斑塊穩(wěn)定與否與對(duì)應(yīng)的罪犯斑塊病理類型有關(guān)。Tian等［23］比較了ACS患者破裂罪犯斑塊，破裂非罪犯斑塊和非罪犯TCFA的形態(tài)學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)斑塊發(fā)生破裂是由纖維帽厚度、大的斑塊負(fù)荷和管腔狹窄共同決定的?；诖?，Vergallo等［10］比較了ACS患者破裂與非破裂非罪犯斑塊在形態(tài)學(xué)特征上的差異，發(fā)現(xiàn)破裂非罪犯斑塊相較于非破裂非罪犯斑塊不穩(wěn)定性顯著增加，提示對(duì)于存在破裂的非罪犯斑塊，需要給予強(qiáng)化治療。Sugiyama等［24］近期進(jìn)一步應(yīng)用OCT比較了ACS患者罪犯斑塊為斑塊破裂與侵蝕時(shí)非罪犯斑塊的特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與ACS患者罪犯斑塊為斑塊破裂相比，罪犯斑塊為斑塊侵蝕時(shí)冠狀動(dòng)脈樹上具有更少的非罪犯斑塊數(shù)量，且非罪犯斑塊的不穩(wěn)定性更低，因?yàn)槠浜懈俚木奘杉?xì)胞浸潤(rùn)、微通道及點(diǎn)狀鈣化這些導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的微結(jié)構(gòu)。

3 血運(yùn)重建策略與MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

既然非罪犯斑塊相對(duì)不穩(wěn)定，PCI術(shù)后的再發(fā)臨床事件也可能由原位非罪犯斑塊的進(jìn)展而產(chǎn)生，那么在隨訪中發(fā)生的MACE大多由支架內(nèi)病變產(chǎn)生還是由原位非罪犯斑塊進(jìn)展和演變而來？此前的研究大多聚焦于PCI術(shù)后9個(gè)月至12個(gè)月發(fā)生的早期MACE。Cutlip等［25］對(duì)1228例支架置入術(shù)后患者隨訪5年，探究支架置入術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期MACE的原因。該研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年內(nèi)，發(fā)生的MACE多為支架內(nèi)病變；而隨訪2～5年，則主要由原位非罪犯斑塊導(dǎo)致。表明支架置入術(shù)患者的遠(yuǎn)期MACE多由冠狀動(dòng)脈樹上支架以外的節(jié)段斑塊進(jìn)展而產(chǎn)生。那么，對(duì)于ACS患者，尤其是STEMI患者而言，只處理罪犯斑塊（culprit-only revascularization，COR）還是進(jìn)行完全性血運(yùn)重建（complete revascularization，CR）更為合理？近年來，針對(duì)這一問題，很多研究者對(duì)既往發(fā)表的大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析。Wang等［26］對(duì)8個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的2060例患者進(jìn)行了Meta分析，將患者分為CR組和COR組，其中CR組包括即刻完全性血運(yùn)重建（immediate complete revascularization，ICR）和分階段完全性血運(yùn)重建（staged complete revascularization，SCR），隨訪時(shí)間為6～38個(gè)月。在整體人群中，CR組相較于COR組可顯著降低MACE和再血管化的風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析中，與COR組相比，ICR可顯著降低MACE、全因死亡和（或）心肌梗死、非致死性心肌梗死和再血管化，而SCR組僅能降低MACE的發(fā)生率。因此，薈萃此前的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可以推斷，對(duì)于行PCI的STEMI患者，CR相較于僅開通罪犯血管更為可取。

4 降脂藥物干預(yù)對(duì)非罪犯斑塊穩(wěn)定性的影響

既往研究表明，非罪犯斑塊的危險(xiǎn)性和進(jìn)展與諸多因素有關(guān)，如年齡、血糖變異性、心外膜脂肪組織含量等［27-28］。那么經(jīng)藥物干預(yù)后，非罪犯斑塊穩(wěn)定性會(huì)如何變化？Minami等［29］應(yīng)用OCT亮點(diǎn)算法對(duì)30例患者的44個(gè)非罪犯斑塊進(jìn)行了降脂治療的相關(guān)研究。該項(xiàng)研究對(duì)ACS與SAP患者分別給予阿托伐他汀60 mg與20 mg，分別在基線、隨訪6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)對(duì)非罪犯斑塊進(jìn)行OCT和IVUS評(píng)估。研究發(fā)現(xiàn)，與基線相比，無論應(yīng)用阿托伐他汀20 mg還是60 mg，隨訪12個(gè)月后患者非罪犯斑塊成分均顯著減少，尤其是在6～12個(gè)月更為明顯。而隨訪6個(gè)月時(shí)非罪犯斑塊成分的減少只在ACS患者中被觀察到?？梢?，應(yīng)用降脂藥物可以顯著減少非罪犯斑塊的含量，對(duì)含有非罪犯斑塊的ACS患者預(yù)后起到改善作用。

5 展望

由前所述，ACS非罪犯斑塊較SAP斑塊更不穩(wěn)定，但較ACS罪犯斑塊穩(wěn)定性強(qiáng)。那些存在TCFA、較多脂質(zhì)負(fù)荷以及狹窄管腔的非罪犯斑塊將來發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)增加。那么，非罪犯斑塊存在的部位是否會(huì)對(duì)其形態(tài)學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響？非罪犯斑塊位于不同冠狀動(dòng)脈血管（左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈）、位于靶血管上與否對(duì)其穩(wěn)定性和隨訪中再發(fā)MACE會(huì)產(chǎn)生什么影響？對(duì)ACS患者非罪犯斑塊將來再發(fā)MACE的高危節(jié)段的預(yù)測(cè)亟待進(jìn)一步深入研究。

盡管應(yīng)用OCT技術(shù)評(píng)估ACS患者非罪犯斑塊形態(tài)學(xué)特征有顯著的優(yōu)越性，但鑒于其穿透力較其他腔內(nèi)影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)存在一定不足，未來還應(yīng)聯(lián)合其他腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，如近紅外分光光譜儀、近紅外熒光、雙源OCT等和功能學(xué)技術(shù)，如微循環(huán)阻力指數(shù)、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)等綜合評(píng)估［30］，以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的目的，從而為ACS患者介入治療、精準(zhǔn)診療提供更可靠的科學(xué)指導(dǎo)。