文/王 德

談到古代的醫(yī)患關系，我們往往會想到古代醫(yī)學大家的人文故事。他們所造就的和諧醫(yī)患關系，不僅是病人的期望，也是醫(yī)生的向往。然而，流芳千古的醫(yī)學大家畢竟歷歷可數(shù)，普通醫(yī)生所經(jīng)歷的醫(yī)患關系又是怎樣？是和諧還是同樣存在醫(yī)患矛盾？

“太陽底下無新事”。古代的醫(yī)患關系與我們現(xiàn)在所面臨的問題有不少相似之處。

● 古代醫(yī)療概況

古代有不少地區(qū)長期不接納醫(yī)學：“人有疾，不事醫(yī)而專事神”（《宋史·列傳·卷六十三》）；“巴俗尚鬼而廢醫(yī)”（《宋史·列傳·卷二百一十五》）；“土俗畏病，若一人有疾，即合家避之，父子夫妻不相看養(yǎng)，孝義道絕，由是病者多死”（《隋書·列傳·卷三十八》）；“嶺南無醫(yī)，凡有疾病，但求巫祝鬼”（《資治通鑒·宋紀·宋紀一百二十八》）。

這一狀況最終在辛公義（隋朝）、曹穎叔（北宋）、孫沔（北宋）等一些有見地的政府官員的介入下，“教之以醫(yī)藥”“立制度，違者有罪”，才得以改善。在中原地區(qū)，至少自周朝以來，國家一直在不斷地完善和加強醫(yī)療管理。

醫(yī)療管理，從周朝的醫(yī)官到秦朝的太醫(yī)令、唐朝的太醫(yī)署、宋朝以后的太醫(yī)局、明清的太醫(yī)院，總體上呈增加的趨勢。

醫(yī)學教育，從最初的家傳和師徒傳授，逐步發(fā)展為政府參與開辦醫(yī)學教育，這在唐代的《醫(yī)疾令》中有比較全面的體現(xiàn)，由太醫(yī)署和地方各州主持，優(yōu)先錄取醫(yī)家子弟，經(jīng)過2-7 年的學習和考核后，擔任不同級別的醫(yī)官。

民間的醫(yī)療活動，并不完全依賴于民間醫(yī)生?！段簳分卸啻翁岬剑畬τ谪毨У牟∪?，可以派遣醫(yī)生就家診視，也可將患者集中于別坊救治。這一措施經(jīng)歷隋、唐，在宋、元發(fā)展為安濟坊、惠民局、廣惠司等。

醫(yī)生行為的規(guī)范，從《周禮》的“十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下”，至《唐律》對于醫(yī)療過失開始法律處罰、《明律》對醫(yī)療糾紛實行第三方定責，也是在努力健全醫(yī)療活動的法制管理。

醫(yī)書和醫(yī)方，各個朝代也會從國家層面進行編撰和匯總，以保持和提高醫(yī)療水平。比如，唐朝修訂《唐本草》，頒《廣濟方》；宋朝編《病源序》《太平圣惠方》《慶歷善救方》；元朝太醫(yī)院新編《本草》等。

國家的醫(yī)療管理，奠定了醫(yī)學的地位，這是醫(yī)生與患者之間建立起良好的診療和溝通途徑的必要基礎。在明清之際，封建王朝對醫(yī)政疏于管理，盡管民間存在著醫(yī)術高超的走方醫(yī)，“治療往往有奇效，甚至超出那些世為名醫(yī)的醫(yī)者”（《串雅內(nèi)編》），但是宣揚神秘力量與施藥治病結合起來的巫醫(yī)仍然大行其道，更能得到普通民眾的青睞。中醫(yī)醫(yī)史文獻學家范行準對當時的狀況曾如此比喻：若從醫(yī)和巫在社會上整個力量對比來說，那么巫是大海，而醫(yī)不過是大海中的孤島。

● 古代醫(yī)患關系

大千世界，婆娑眾生。在國家管理的框架下，蕓蕓眾生對于疾患、對于診治、對于求醫(yī)、對于施治的態(tài)度、體驗和感受，始終是眾生百相。如果醫(yī)生治好了病，令病人滿意，自然是雙方皆大歡喜。而當醫(yī)生回天乏力，則往往是狀況百出。雖然《唐律》中有醫(yī)療相關條款，但只是幾條，分別歸屬于賊盜、詐偽、斗訟類目下，沒有形成獨立的體系。

大部分醫(yī)患關系和矛盾還是由雙方私下里解決，影響醫(yī)患關系的要素歸納起來，有以下幾種。

病人的“生死有命”觀?！墩撜Z》有言：“死生有命，富貴在天?！鄙现镣鹾顚⑾啵轮疗矫癜傩?，不少古人也持有這一觀點，對于醫(yī)生的治病效果不加追究，甚至拒不就醫(yī)。

漢高祖劉邦中箭后，雖然醫(yī)生說“可治”，他卻罵道：“吾以布衣提三尺劍取天下，此非天命乎？命乃在天，雖扁鵲何益！”給了醫(yī)生賞賜后，最終不治而亡。（《史記·高祖本紀》）

唐朝太史令傅奕、名將徐世勣、刺史賈敦實、后晉刺史崔棁的父親、宋朝秘書郎趙景緯在年老生病時均謝醫(yī)卻藥，認為“死生有命，無醫(yī)為也”“年將八十，豈非命乎”“未聞良醫(yī)能治老也”。

這些人也許是垂垂老矣而認命，但是宋真宗時的右司諫孫何，也稱“死生有命”而不就醫(yī)，去世時年僅四十四歲。

醫(yī)者的天命觀。古代的醫(yī)者中也有天命觀的擁躉，東晉的葛洪在《抱樸子》稱“富貴之家，豈乏醫(yī)術，而更不壽，是命有自然也”。

清朝徐大椿在《醫(yī)學源流論》中更加大膽直白，提出“醫(yī)者誤人無罪論”，認為醫(yī)生沒治好病，“半由于天命，半由于病家”。因為在他的行醫(yī)經(jīng)歷中，遇到不少病人自作主張，妄議醫(yī)生，使醫(yī)生不得不迎合病人的要求而無法正確施治。他的這種天命觀中包含著些許醫(yī)者的抱怨與無奈。不過，對于那些存心欺瞞患者、制造假藥、騙取錢財?shù)娜耍遣灰蕴烀^認可的，而是罪大惡極。

天命觀不會造成醫(yī)患之間激烈的矛盾，但容易形成消極不作為的心態(tài)。任何時代，醫(yī)生都不能包治百病，但是，用天命觀作為治療失敗的遮羞布有可能加劇患者的不信任，反而不利于建立起良好的醫(yī)患關系。也許，醫(yī)生坦誠地將自己的能力所限告知患者，反而會贏得患者的理解與配合。北宋醫(yī)家王克明在江淮一帶甚有聲望，士大夫都屈尊來與其交往。他給人治病，十有八九都能治好，對于那些治不了的，也俱實相告，不復為治，這樣也并沒有損害他醫(yī)術高超的名望。

看病費用問題。在古代的很多時期，看病要給醫(yī)生支付高昂的酬金。唐朝詩人張籍在《贈任道人》詩中就有“長安多病無生計，藥鋪醫(yī)人亂索錢”的描述。王侯將相富貴人家對此自然是不太介意的。比如，《左傳》記載晉侯生病，醫(yī)緩診視后認為病入膏肓，“藥不至焉，不可為也”。因為這個結果應驗了晉侯的夢境，所以醫(yī)生也得到了豐厚的賞賜。再如，金朝的壽王病急，招募醫(yī)生的賜錢就達到五百萬錢（《金史·列傳·卷三十三》）。而《太平廣記》中也記載過，一位富人的父親生病，“多出金帛募善醫(yī)者，自兩京及山東諸道醫(yī)人，無不至者”。

對于普通百姓來說，高昂的醫(yī)藥費往往是令人難以承受的。《宋史》記載了一位孝子，他的父親生病，診費需要千百錢，只能賣房治病。然而，房子沒人買，最后幸好得到了一位朋友的解囊相助。另一位孝子就沒這么幸運了，他沒錢給父親治病，不得已，只好割下自己的大腿肉煮給父親吃。

孫思邈在《大醫(yī)精誠》中特別提到：醫(yī)人不得恃己所長，專心經(jīng)略財物。對于借病情肆意斂財?shù)男袨椋芏噌t(yī)學大家深惡痛絕，也會想方設法來減輕患者的負擔。前面提到過的北宋醫(yī)家王克明，對于遠處的病人，他“常數(shù)千里赴人之急”；對于上門求醫(yī)的人，他在家里為病人安排住處，親視膳粥、藥物。盡管如此盡心盡力，當病人給予酬謝時，他也并不是全部收下。

葛洪在《肘后備急方》中，多采用一些常見便宜而又有效的藥材，以方便“施于貧家野居”。

民間也有不少深明此義的普通醫(yī)者，像清朝鄉(xiāng)村的走方醫(yī)的特點就是給予病人切合實際的藥材，并收取較低的診費。

為了解決百姓看病貴的問題，從北魏時期起，政府就開始逐漸安排醫(yī)官通過種種渠道為普通人診治，至宋朝達到最大規(guī)模。這一愿望是好的，也起到了一定的效果，但是因為財政不足，再加上藥商抬價，相關的機構轉(zhuǎn)變?yōu)槌⒅\利的工具，最終還是走向了衰微。

● 古代醫(yī)患矛盾

幾千年來，中華文明對醫(yī)者一直都有很高的要求，孔子說過：人而無恒，不可以作巫醫(yī)；《禮記》稱：醫(yī)不三世，不服其藥；《黃帝內(nèi)經(jīng)》：非其人勿教，非其真勿授；明朝裴一中：學不貫今古，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，不可作醫(yī)以誤世！

不過，真正能達到這些標準實非易事，醫(yī)患之間的矛盾幾千年來也是如影隨行。扁鵲醫(yī)術高超，卻也提出“六不治”，杜牧在家人多次求醫(yī)無效后轉(zhuǎn)求巫術，還有一些病家特意向醫(yī)生隱瞞病情、以脈試醫(yī)……徐大椿在《醫(yī)學源流論》中從醫(yī)者的角度對當時病家和醫(yī)家的亂象提出批評，大致有以下幾種情況。

從醫(yī)家角度來看，醫(yī)術不高卻又嘩眾取寵，用奇方僻藥標新立異，用貴重藥材討好權貴，假托仙佛之方欺瞞愚魯之輩。人的資質(zhì)有高下，無可厚非，這不能勉強，如果心術正，則可彌補學問的不足，因為“虛心篤學，則學日進；學日進，則每治必愈，而聲名鵲起，自然求之者眾，而利亦隨之。若專于求利，則名利必兩失”。

醫(yī)者把方藥作為重點，而輕視天地陰陽、經(jīng)絡臟腑之道和針灸雜術，用藥時不了解藥性和經(jīng)絡之源，不細究藥方的用法和分寸，只是“某病則用某方，如不效，改用某方。更有一方服至二三十劑，令病者遷延自愈者。胸中毫無把握，惟以簡易為主”。

醫(yī)生的行業(yè)標準降低，宋元及之前的朝代，醫(yī)生皆有一定的考核程序，而至清朝，則是讀書不就、商賈無資的人用以謀生的權宜之選，師承不嚴、考核缺失，造成醫(yī)術研習不精。

從病家角度來看，不了解醫(yī)生的水平和專長，隨意就醫(yī)；不多做考察，輕易相信他人對醫(yī)生的推薦，明明對醫(yī)生的把握不是很大，但是顧慮熟人的情面，“以性命當人情”，選擇不適合的醫(yī)生；聽信嘩眾取寵的假名醫(yī)；有親戚朋友，略讀醫(yī)書，私下評論所選醫(yī)生或改用藥物；埋怨起效太慢，聽信讒言，中途轉(zhuǎn)投其他醫(yī)生，沒有治好卻又歸咎于之前的醫(yī)生；因為錢財原因干涉醫(yī)生用藥，要么吝惜錢財，本該用好藥卻非要擅自作主換成療效不好的賤藥，要么一味迷信貴重藥材，不合用也非要選；其它如不按時服藥、不注重飲食起居、寒暖勞逸、喜怒語言等等。

古代的醫(yī)鬧。古代最大的醫(yī)鬧非王室莫屬，比如治好齊王的病反被活活煮死的名醫(yī)文摯，因為拒絕給王爺做宮廷醫(yī)生而被誣陷的名醫(yī)淳于意，被曹操殺害的華佗，唐懿宗為同昌公主之死斬首二十多名御醫(yī)、其親屬300 多人入獄。

民間的醫(yī)鬧，不知是當時的醫(yī)患矛盾沒有達到很激烈的程度，還是古人的醫(yī)德修養(yǎng)較好，或是久遠的事件沒有記錄流傳下來，這方面的事例大多見于清朝的記載。

《冷廬醫(yī)話》記載一位蘇州名醫(yī)曹某，聽信病家仆人的胡話，診斷一位未出閣的小姐懷有身孕，病家大驚，偷偷讓兒子假扮女兒再請診脈，曹醫(yī)生仍稱有孕。怒不可遏的病家對醫(yī)生一通灌糞、剃須、涂面，令他聲名掃地。另有一位貪財?shù)闹x醫(yī)生，拒絕給一位貧民的母親治病而致其身亡，結果被該民偷襲刺傷腰部。

● 古代醫(yī)患關系對現(xiàn)今的啟示

構建和諧的醫(yī)患關系，醫(yī)生責無旁貸。古代的醫(yī)患關系有和諧的一面，這主要依賴于國家的管理和醫(yī)生的醫(yī)德修養(yǎng)，而后者尤為重要。即使在清朝醫(yī)患矛盾比較嚴重的時期，也有醫(yī)生能懷有濟世活人的操守，善于化解醫(yī)患矛盾。

清朝有位醫(yī)人魏老先生，去病人家里看完病后，病家問他有沒有看到放在枕頭下的十兩銀子。魏醫(yī)生誠然是不會偷取財物的，但是對病家，他卻稱當時有急事用錢，本想暫時取用，待第二天復診時再放回去，并馬上給了十兩銀子。事后，病家發(fā)現(xiàn)自己的銀子其實是掉到床下了，趕忙把銀子還給醫(yī)生，并跪地道歉。原來當初魏醫(yī)生是擔心病人找不到錢，急火攻心，不利于疾病的治療，所以才擔下了這個罪名。

千百年來，中華文明滋養(yǎng)孕育了良好的醫(yī)德傳統(tǒng)。明末至清至近代，醫(yī)德的衰微似乎也與中華文明的日漸羸弱有著千絲萬縷的聯(lián)系。新中國“為人民服務”的宗旨與中華文明異曲同工，我們創(chuàng)建新時期的醫(yī)患關系，既要加強現(xiàn)代的醫(yī)德規(guī)范，也不要遺棄優(yōu)良的文化傳統(tǒng)。

醫(yī)患關系涉及到多個方面，比如看病貴、醫(yī)患信息不對等、醫(yī)患紛爭的協(xié)調(diào)、醫(yī)療事故的處理等等，這些問題不是醫(yī)生單方面可以解決的，但是處理不好發(fā)展為醫(yī)鬧，受傷害的卻是醫(yī)生。

在醫(yī)患關系之中，我們不能一味地要求醫(yī)生成為圣人。在上面的事件中，如果病家沒有找到那十兩銀子，或者并沒有那么通情達理，又會是怎樣的劇情？

相對古人，我們國家在宏觀管理上更有優(yōu)勢，加強這方面的法制建設和制度建設，如同質(zhì)化的人才培養(yǎng)、全民免費醫(yī)療、均質(zhì)化的醫(yī)療服務等，是對醫(yī)生的有力支持，也是構建和諧醫(yī)患關系的必要手段，也是人民至上、生命至上的應有之義。