羅顯雁 彭建中 王濤 岳超

目前臨床上皮膚惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，手術(shù)是首選治療方法。對(duì)于大面積的皮膚惡性腫瘤患者，術(shù)后皮膚缺損修復(fù)是難題。皮膚缺損Ⅰ期修復(fù)方法有皮瓣修復(fù)、植皮修復(fù)等，大面積缺損采用單純旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)難度較大，且植皮后紗包加壓包扎易導(dǎo)致感染。2013 至2017 年，筆者團(tuán)隊(duì)采用負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)34 例大面積皮膚惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)面，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共34 例，其中男20 例（58.82%），女14 例（41.18%）；年齡45～89（65.39±14.47）歲；病程6～62（27.67±16.46）個(gè)月。腫瘤類型：鱗狀細(xì)胞癌20 例，隆突性皮膚纖維肉瘤5 例，基底細(xì)胞癌9 例。腫瘤部位：頭皮16 例，軀干8 例，四肢10 例。擴(kuò)切后皮膚缺損最小面積為5.5cm×4.5cm，最大為15.0cm×20.5cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前完善常規(guī)血液檢查，糾正電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥；送檢分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；影像學(xué)檢查排除腫瘤侵犯顱骨及肌肉層；淋巴結(jié)穿刺排除腫瘤轉(zhuǎn)移可能。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 供皮區(qū)手術(shù) 患者術(shù)前1d 剃去毛發(fā)，一般肥皂清水洗凈皮膚，再以75%的乙醇溶液涂擦?；颊呤中g(shù)時(shí)重新清潔皮膚，鋪無(wú)菌巾、單。術(shù)者用左手將皮膚繃緊平坦，右手持滾軸式取皮刀作拉鋸式動(dòng)作，邊切取邊觀察皮片厚度，約為0.2～0.25mm。根據(jù)缺損皮膚面積確定取皮大小。取皮完畢后供皮區(qū)覆蓋凡士林紗布、敷料及棉墊，繃帶纏繞加壓包扎。將所取皮片展開，置于0.9%氯化鈉溶液中暫存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 皮損區(qū)手術(shù) 標(biāo)記皮損邊緣（圖1，插頁(yè)），患者全麻下擴(kuò)大切除腫瘤，深度達(dá)皮膚深筋膜層，頭皮皮損到達(dá)帽狀腱膜層或骨膜層，遺留皮膚缺損區(qū)，妥善止血（圖2，插頁(yè)）。術(shù)中多次多點(diǎn)位送檢冰凍病理，直至側(cè)切緣及中心基底部均陰性；將刃厚皮片平鋪于創(chuàng)面上（圖3，插頁(yè)），清潔創(chuàng)面周圍的皮膚，用具有生物透性的半透薄膜完全封閉VSD 敷料覆蓋的整個(gè)創(chuàng)面（圖4，插頁(yè)），半透膜的覆蓋范圍以包括創(chuàng)面周圍健康皮膚2cm 以上為宜。所有引流管的出口合并成1 個(gè)出口并將其連接到負(fù)壓裝置，調(diào)整負(fù)壓范圍約0.02～0.06 MPa，24h 持續(xù)吸引。術(shù)后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗引流管以預(yù)防創(chuàng)面感染。引流物逐漸減少并變?yōu)槌吻澹?～10d 后拆除VSD敷料，視創(chuàng)面皮片生長(zhǎng)情況術(shù)后予以重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠外用或進(jìn)行正常清潔換藥等處理。

1.4 結(jié)果 33 例患者全部皮片Ⅰ期成活，植皮區(qū)未見(jiàn)感染及壞死灶（圖5，插頁(yè)）；另1 例隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損位于肩背部，粘貼薄膜出現(xiàn)松動(dòng)脫落，皮片壞死，但肉芽組織生長(zhǎng)良好，予以二次清創(chuàng)后植皮，皮片仍生長(zhǎng)良好。2 例患者皮膚缺損區(qū)邊緣皮片未覆蓋，予以換藥治療后愈合?；颊咝g(shù)后隨訪12～36（23.51±9.32）個(gè)月，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，植皮區(qū)形態(tài)、關(guān)節(jié)功能均滿意。供皮區(qū)創(chuàng)面愈合，外觀佳，皮膚表面無(wú)或僅伴輕度色素沉著，未見(jiàn)潰瘍。

2 討論

VSD 主要由聚乙烯醇泡沫型合成材料、內(nèi)部有多孔硅膠引流管、半透明粘貼膜組成，外連接負(fù)壓吸引管。透性粘貼薄膜封閉被引流區(qū)使之與外界隔絕，接通負(fù)壓源形成一個(gè)高效密閉的引流系統(tǒng)。它由德國(guó)Fleischmann 等[1]于1992 年首創(chuàng)，開始主要運(yùn)用于軟組織缺損及創(chuàng)面感染壞死的骨科患者；1994 年裘華德教授將其引入國(guó)內(nèi)，現(xiàn)已成為外科醫(yī)生治療創(chuàng)面所推崇的新技術(shù)[2]。VSD 是一種成熟的創(chuàng)面輔助治療方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的輔助治療，如創(chuàng)傷骨科、燒傷、褥瘡、刀砍傷、壞死性筋膜炎、皮膚慢性潰瘍、皮膚脫套傷、糖尿病足等[3-4]。VSD 裝置可使與其接觸的創(chuàng)面處于全封閉負(fù)壓引流狀態(tài)，持續(xù)負(fù)壓引流能夠吸出創(chuàng)面滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，能有效防止污染和交叉感染，減輕組織水腫，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除[5-7]；同時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引可以提高創(chuàng)面的血流量，改善局部微循環(huán)，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)[8]。在負(fù)壓作用下敷料塌陷，對(duì)皮片與創(chuàng)面形成擠壓作用，可使植皮區(qū)受壓均勻，不留死腔，滲血滲液無(wú)法聚集[9]。

手術(shù)切除仍是治療皮膚惡性腫瘤的首選方法[10]。皮損切除后，根據(jù)皮膚創(chuàng)面大小、深度及部位可以選擇不同的修復(fù)方法。對(duì)于小的創(chuàng)面，局部無(wú)張力，可以直接縫合。但對(duì)于大面積皮損，縫合有困難或縫合后張力太大，可采用轉(zhuǎn)移皮瓣、擴(kuò)張器或皮片移植修復(fù)術(shù)。皮瓣修復(fù)面積有限，創(chuàng)傷面積較大，易導(dǎo)致皮瓣壞死；擴(kuò)張術(shù)是目前公認(rèn)的修復(fù)頭皮缺損的首選方法之一，但不適用于惡性腫瘤[11]。傳統(tǒng)的自體皮片移植后，紗包加壓包扎，無(wú)法保證植皮區(qū)壓力均勻，容易留死腔，形成積液化膿感染；而且四肢部位血供較差，難以制動(dòng)，皮片容易移位滑脫，影響植皮成活率。

筆者采用VSD 聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)大面積皮膚惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)面，33 例患者全部皮片Ⅰ期成活，植皮區(qū)未見(jiàn)積液及感染灶，術(shù)后創(chuàng)面平整，術(shù)后局部外觀與功能良好；其中1 例隆突性皮膚纖維肉瘤患者皮損位于肩背部，難以制動(dòng)，腫瘤浸潤(rùn)較深，皮片與活動(dòng)的肌肉無(wú)法有效貼合，粘貼薄膜出現(xiàn)松動(dòng)脫落，皮片壞死；但肉芽組織生長(zhǎng)良好，予以二次清創(chuàng)后植皮，皮片仍生長(zhǎng)良好。因此對(duì)于浸潤(rùn)較深的惡性腫瘤，筆者建議行分期VSD治療，Ⅰ期促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，Ⅱ期再移植提高皮片存活率；對(duì)于感染性創(chuàng)面患者也可分期，待長(zhǎng)出新鮮肉芽，創(chuàng)面清潔后再行植皮術(shù)。2 例患者出現(xiàn)缺損邊緣皮片未覆蓋，形成條形潰瘍面，考慮與皮片太小，負(fù)壓吸引后移位有關(guān)，建議皮片應(yīng)覆蓋超創(chuàng)面邊緣0.3～0.5cm 為宜。其次，所有腫瘤手術(shù)切除后應(yīng)多次多位點(diǎn)送檢病理切片，直至側(cè)切緣及基地切緣陰性；術(shù)后應(yīng)進(jìn)行沖洗，清除繼發(fā)壞死組織、創(chuàng)面分泌物及滲血，防止導(dǎo)管堵塞，且可以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，有利于皮片存活。

綜上所述，VSD 操作簡(jiǎn)便，聯(lián)合刃厚皮片移植修復(fù)大面積皮膚惡性腫瘤術(shù)后創(chuàng)面療效肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。