蘇 旭，張永豪，高佳堆，杜 超

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者64歲，男性，平素體健，主因“頭暈四天”入院，該患于4天前出現(xiàn)頭暈，1天出現(xiàn)頭暈加重，休息不緩解，為明確診治就診于某醫(yī)院門(mén)診，行頭部CT提示“顱內(nèi)占位病變(小腦蚓部)”，家屬為進(jìn)一步明確診治，于我院神經(jīng)外科門(mén)診行頭部MR檢查示：小腦蚓部占位病變，遂收住入院。病程中無(wú)意識(shí)障礙，未嘔吐，無(wú)發(fā)熱，睡眠及飲食欠佳。入院查體：患者神清語(yǔ)明，神經(jīng)系統(tǒng)查體未查及明顯異常。肝膽胰脾腎輸尿管彩超無(wú)異常回聲。頭部MR見(jiàn)小腦蚓部類(lèi)圓形等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，F(xiàn)lair呈稍高信號(hào)影，邊界清楚，大小約為1.8 cm×1.1 cm ×2.6 cm，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，鄰近小腦受壓。頭部CTA見(jiàn)小腦蚓部分可見(jiàn)不規(guī)則輕度強(qiáng)化腫塊影，左側(cè)椎動(dòng)脈約平枕骨大孔水平發(fā)出一支血管迂曲走形進(jìn)入腫塊內(nèi)。

入院常規(guī)化驗(yàn)，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)回報(bào)： WBC 9.65×109/L，RBC 6.79×1012/L； HGB 209.0 g/L； HCT 0.601 L/L； MCV 88.5fL。血常規(guī)提示RBC、HGB升高，余常規(guī)化驗(yàn)均無(wú)異常。為術(shù)前準(zhǔn)備，復(fù)查血常規(guī)仍提示升高(RBC 6.32×1012/L,HGB 196.0 g/L,HCT 0.587L/L)；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)示：網(wǎng)織紅細(xì)胞%(Ret%)1.22%(0.90-2.22)，網(wǎng)織紅細(xì)胞#(Ret#)0.076×1012/L(0.046-0.121)，未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率(IRF)2.50 cells/U(3.30-13.20)，血液科會(huì)診建議：行骨髓穿刺進(jìn)一步明確檢查，術(shù)前行紅細(xì)胞單采術(shù)等。骨髓象檢查示：結(jié)合骨髓片、血片相關(guān)特征，符合紅細(xì)胞增多癥；骨髓片：增生活躍，粒系比例減低，各階段粒細(xì)胞無(wú)明顯形態(tài)學(xué)異常，紅系比例增高，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞呈堆積分布，淋巴細(xì)胞無(wú)明顯增減；血片：白細(xì)胞無(wú)明顯增減，粒細(xì)胞無(wú)明顯增減，成熟紅細(xì)胞呈堆積分布，計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞未見(jiàn)有核紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞無(wú)明顯增減。行雙下肢動(dòng)、靜脈彩超未提示未見(jiàn)明顯異常。眼底檢查無(wú)異常。聯(lián)系輸血科行紅細(xì)胞單采術(shù)，單采術(shù)后復(fù)查示： RBC 5.21×1012/L； HGB 161.0 g/L?；颊哐Ｒ?guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)已基本正常，術(shù)前再次復(fù)查RBC 4.96×1012/L，HGB 153.0 g/L?；颊哐Ｒ?guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白均在正常范圍，結(jié)合患者病史癥狀體征、化驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)特點(diǎn)，合并紅細(xì)胞增多癥，考慮血管母細(xì)胞瘤可能性大，于次日手術(shù)治療，明確診斷有待病理確認(rèn)。

積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，取后枕下正中切口入路切除腫瘤，大小約2.5 cm×2 cm×1.5 cm，暗紅色，質(zhì)韌。術(shù)后病理回報(bào)：海綿狀血管瘤。術(shù)后次日復(fù)查血常規(guī)示： RBC 4.94×1012/L，HGB 151.0 g/L，多次復(fù)查紅細(xì)胞及血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)。骨髓標(biāo)本相關(guān)血液病基因檢測(cè)(基因突變-JAK2/V617F、融合基因-BCR/ABL P190、融合基因-BCR/ABL P210、融合基因-BCR/ABL P230、脫氧核糖核酸測(cè)序-CALR-EXON9、脫氧核糖核酸測(cè)序-MPL-EXON10)回報(bào)均為陰性。

2 討論

顱內(nèi)海綿狀血管瘤 (ICCA)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形，而非真性腫瘤。其是由眾多薄壁血管形成的海綿狀異常血管團(tuán)，約占所有血管畸形的10%-15%，人群發(fā)生率約為0.4%-0.8%[1]。臨床上多見(jiàn)于幕上大腦皮質(zhì)下，約占ICCA的63%-90%，而發(fā)生于幕下者又常位于腦干，小腦海綿狀血管瘤少見(jiàn)，僅占ICCA的1.2%-11.8%。小腦海綿狀血管瘤發(fā)病年齡以20-50歲者多見(jiàn)，男女發(fā)病率無(wú)差別，對(duì)于其治療要綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)和效果，由于小腦位置相對(duì)特殊，易于引起顱內(nèi)高壓、腦積水甚至腦疝，占位效應(yīng)引起的小腦癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量明顯影響，保守治療難以解決。因此，對(duì)于明確診斷小腦ICCA病例，手術(shù)切除是其主要方法[2,3]。

血管母細(xì)胞瘤(HBs) 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)的良性腫瘤，亦稱(chēng)作血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、血管網(wǎng)狀內(nèi)皮瘤、毛細(xì)血管血管瘤、海綿狀血管內(nèi)皮瘤、Lindau囊腫、Lindau瘤[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院顱內(nèi)原發(fā)性血管母細(xì)胞瘤約占所有顱內(nèi)腫瘤的1.5%-3.7%，其發(fā)生部位依次為小腦半球(65%)、小腦蚓部(15%)、小腦腦橋角及腦干(8%)[5]，是成人后顱窩最常見(jiàn)良性腫瘤，表現(xiàn)為囊性、實(shí)性，其中以前者多見(jiàn)，大囊腔小結(jié)節(jié)，多見(jiàn)于小腦半球，實(shí)性HB多見(jiàn)于腦干、脊髓和小腦蚓部等中線(xiàn)位置[6]。臨床表現(xiàn)除病灶部位引起的占位效應(yīng)外，約25%的病例有紅細(xì)胞增多癥。腫瘤切除或放療后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又出現(xiàn)網(wǎng)狀紅細(xì)胞增多。大多數(shù)HBs為散發(fā)性，少數(shù)表現(xiàn)為家族遺傳性疾病-VHL病(希佩爾-林道 Von Hippel-Lindau，是一種罕見(jiàn)的遺傳性腫瘤綜合征)，該基因位于染色體3p25-26，一般VHL病發(fā)病年齡更輕，更易出現(xiàn)多發(fā)病灶[4]。

本病例小腦蚓部占位合并紅細(xì)胞增多癥，結(jié)合本病例臨床特點(diǎn)及相關(guān)影像學(xué)檢查傾向于典型小腦血管母細(xì)胞瘤合并紅細(xì)胞增多癥，術(shù)前討論會(huì)診均認(rèn)為診斷小腦血管母細(xì)胞瘤可能性大，但最終病理證實(shí)為小腦海綿狀血管瘤，實(shí)屬罕見(jiàn)，特此報(bào)道?；颊呒韧w健，術(shù)前化驗(yàn)提示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白升高，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例均正常，僅未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞比率減低，骨髓象檢查示：骨髓中紅系增生活躍，比例增高，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞呈堆積分布，外周血成熟紅細(xì)胞呈堆積分布，計(jì)數(shù)未見(jiàn)幼稚紅細(xì)胞，據(jù)血液學(xué)表現(xiàn)，符合紅細(xì)胞增多癥。術(shù)后多次復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)紅系各項(xiàng)均在正常范圍內(nèi)，除手術(shù)切除腫瘤外，無(wú)其它針對(duì)紅細(xì)胞增多癥的相關(guān)干預(yù)，間接說(shuō)明紅細(xì)胞增多癥與小腦蚓部占位病變之間有相關(guān)性，參照小腦血管母細(xì)胞瘤合并紅細(xì)胞增多癥報(bào)道的相關(guān)文獻(xiàn)及專(zhuān)著，血管母細(xì)胞瘤合成并分泌促紅細(xì)胞生成素(EPO)致使其血漿濃度升高[7，8]，EPO與紅細(xì)胞干細(xì)胞受體結(jié)合并激活，啟動(dòng)原癌基因c-myc表達(dá)，發(fā)揮抗凋亡作用，維持紅細(xì)胞存活，同時(shí)促進(jìn)紅細(xì)胞前體增殖分化，故骨髓紅系增生活躍，比例增多，以中晚幼紅細(xì)胞為主，外周血以成熟紅細(xì)胞為主，且密集分布，未成熟的網(wǎng)織紅細(xì)胞比率減低?；颊吲R床表現(xiàn)和骨髓、血液標(biāo)本化驗(yàn)、基因檢測(cè)結(jié)果不支持血液系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷，EPO主要由腎臟產(chǎn)生，組織缺氧是其分泌的生理性刺激因子，少部分由肝臟分泌，現(xiàn)患者無(wú)肝腎疾病及刺激因素，其血液學(xué)表現(xiàn)符合促紅細(xì)胞生成素增多的表現(xiàn)，所以推斷小腦蚓部海綿狀血管瘤與EPO之間存在某種相關(guān)性。