陳 宇,張廣旭,逯泓智,張 廣

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科,吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,吉林省甲狀腺疾病防治工程實(shí)驗(yàn)室,吉林 長(zhǎng)春130033)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodular goiter,NG)是臨床較常見的一種甲狀腺良性病變，近年來隨著超聲影像技術(shù)的提升，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高。相關(guān)文獻(xiàn)[1]報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變發(fā)生概率約為5%，且有學(xué)者[2]認(rèn)為，其惡變發(fā)生概率與結(jié)節(jié)存在的時(shí)間長(zhǎng)短有很大相關(guān)性。筆者醫(yī)院近半年來收治兩例病程較長(zhǎng)的老年性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變的患者，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者a，女性，64歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物30余年，曾于2月前來診，超聲檢查提示：甲狀腺右葉回聲紊亂，探及多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者大小約4.7 cm×4.0 cm，邊界尚清，內(nèi)可見弧形鈣化，雙側(cè)頸鞘探及扁平淋巴結(jié)，建議手術(shù)治療。但家屬?zèng)Q定繼續(xù)隨訪觀察。2個(gè)月后，患者因頸前腫物增大明顯并伴有呼吸受限再次來診，此次超聲結(jié)果提示甲狀腺右葉回聲紊亂,探及多發(fā)結(jié)節(jié)，較大者大小約為5.2 cm×4.5 cm，邊界不清；頸部CT檢查提示：甲狀腺病變與氣管、食管分界不清，右側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈包繞其內(nèi)，與病變分界不清，腫物近心端頸內(nèi)靜脈充盈欠佳。考慮年齡較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)期效果不佳，家屬放棄治療。

患者b，男性，56歲，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物10余年、近期腫物增大并伴聲音嘶啞于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺手術(shù)治療(甲狀腺右葉切除，自述病理為良性)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部腫物復(fù)發(fā)且增長(zhǎng)迅速，并出現(xiàn)呼吸困難癥狀。于我院行頸部CT檢查提示：局部可見兩個(gè)不規(guī)則稍高密度影，大小分別為5.4 cm×4.0 cm×4.5 cm、3.7 cm×2.5 cm×4.0 cm，增強(qiáng)掃描病灶邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化，氣管、食管上段受壓變窄并向左移位，氣管最窄處約3.3 mm。穿刺病理學(xué)結(jié)果提示：(右側(cè)氣管食管溝腫物)鏡下大部分為壞死、殘留少許惡性腫瘤細(xì)胞，(胸骨上窩腫物穿刺)惡性腫瘤伴壞死、考慮分化差的癌。經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診及與患者家屬溝通，因腫瘤短期復(fù)發(fā)且為分化差的癌，患者氣管受壓變窄嚴(yán)重，故采取姑息性氣管支架置入術(shù)及進(jìn)一步放射治療。

2 討論

2.1 老年性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的特點(diǎn)

與中青年相比，老年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的病史通常較長(zhǎng)。這可能與以下因素有關(guān)[3]：a.老年人由于醫(yī)學(xué)健康知識(shí)的缺乏，或?qū)ψ陨斫】禒顩r不重視，很少體檢，以致其不能及時(shí)地發(fā)現(xiàn)沒有臨床癥狀的甲狀腺結(jié)節(jié)。但是當(dāng)其發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊或出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，疾病大多已進(jìn)入了中晚期。b.多數(shù)老年患者在初診診斷為甲狀腺良性病變之后，放松了對(duì)惡性疾病的警惕，依從性較差，未能做到有效地定期復(fù)查。直到出現(xiàn)了惡性結(jié)節(jié)的超聲征象或結(jié)節(jié)近期顯著增大并伴有聲音嘶啞、壓迫癥狀時(shí)才予以重視。本兩例患者情況相似，均存在較長(zhǎng)的腫物病史，10至30余年，期間一直保守觀察，未行任何治療。究其原因，考慮為患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)，以致出現(xiàn)了無法挽回的嚴(yán)重后果。因此，我們應(yīng)更加重視長(zhǎng)期存在的甲狀腺良性病變。

2.2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變的診斷

大量的臨床資料和研究發(fā)現(xiàn)[4,5]，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。其中，有學(xué)者[5]認(rèn)為病史長(zhǎng)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生癌變的幾率較高，認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫即為甲狀腺癌的一種癌前病變，積極診斷治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可消除癌變機(jī)會(huì)。另有研究[6,7]顯示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有可能失分化惡變?yōu)榧谞钕侔?，而其病理分化則與年齡有很大關(guān)系，即年齡越大，腫瘤的分化程度越差，但其原因，尚有待于進(jìn)一步研究。筆者所描述的兩例患者均為侵襲性較強(qiáng)，病理分化較差的老年患者，這與既往研究所表達(dá)的觀點(diǎn)一致。因此對(duì)于病史較長(zhǎng)的老年性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，在定期復(fù)查時(shí)超聲時(shí)結(jié)節(jié)有如下變化趨勢(shì)，應(yīng)積極進(jìn)一步診斷，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)[8]:a.形態(tài)不規(guī)則，邊界粗糙不平 b.包膜不完整或無包膜，多無暈環(huán) c.內(nèi)部多為不均勻低回聲伴砂粒樣高回聲光點(diǎn) d.癌灶內(nèi)血流較豐富，血流流向紊亂 e.可見頸部淋巴結(jié)腫大。必要時(shí)行頸部CT+增強(qiáng)或穿刺學(xué)檢查，進(jìn)一步明確診斷。

2.3 甲狀腺未分化癌的特點(diǎn)及預(yù)后情況

鑒于此兩例惡變患者的情況，筆者重新學(xué)習(xí)了甲狀腺未分化癌的一些基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，以期能夠?qū)Ψ只^差的甲狀腺癌有更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。甲狀腺未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma，ATC)又稱間變性癌，是一種罕見的具有高度侵襲性的惡性上皮性腫瘤，其具有發(fā)病率低、死亡率高、預(yù)后較差的特征，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]其死亡率可高達(dá)90%。臨床多以發(fā)現(xiàn)頸部包塊就診，包塊短時(shí)間內(nèi)迅速增大，多數(shù)患者并伴有聲音嘶啞、吞咽困難或呼吸困難等局部牽扯或壓迫的癥狀。ATC患者預(yù)后均較差，合理的治療對(duì)提高其生活質(zhì)量至關(guān)重要。此兩例患者在就診時(shí)均已出現(xiàn)聲音嘶啞、腫塊壓迫的癥狀，提醒我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)伴有聲帶麻痹、呼吸受限癥狀患者的重視，及時(shí)作出合理的診斷與治療。