馬凱麗,付慶鋒,師 帥,孫 輝,付言濤

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科，吉林 長春130033)

急性化膿性甲狀腺炎(Acute suppurative thyroiditis AST)是甲狀腺的非特異性感染性疾病。由于甲狀腺有完整的包膜、豐富的血供及淋巴引流、組織中存在大量的碘及生成過氧化氫，因此甲狀腺組織本身具有顯著的抗感染能力[1]，故AST臨床少見。AST多見于兒童，甲狀腺左葉受累較多，多以發(fā)熱、頸部腫脹、疼痛就診，AST進(jìn)展迅速，未及時治療的AST可能并發(fā)敗血癥、骨髓炎或化膿性血栓性靜脈炎，感染也可擴(kuò)散至胸部，導(dǎo)致壞死性縱隔炎或心包炎[2]，因此早期診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵。本研究對2009年10月-2017年12月在我院甲狀腺外科住院并確診為AST的8例病人進(jìn)行回顧性分析，研究現(xiàn)階段AST的診斷和治療方法，以提高其治愈率。

1 臨床資料

8例急性化膿性甲狀腺炎病人，年齡4-73歲，中位數(shù)年齡17.5歲，其中兒童3例。女性5例，男性3例。8例病人中除1例既往肝硬化伴腹水病史外，其余均身體健康。病人均有發(fā)熱、頸部腫脹、疼痛病史，1例伴頸部活動受限，1例伴吞咽困難，均于外院給予抗炎治療后效果較差而轉(zhuǎn)入我科。入院時體溫升高者5例，體溫正常者3例，最高體溫38.9℃，考慮與入院前應(yīng)用抗生素有關(guān)。病人病變位于甲狀腺左側(cè)葉6例，右側(cè)葉2例，甲狀腺患側(cè)葉均可觸及腫大，表面皮溫增高，觸痛明顯，頸部可觸及多個腫大的淋巴結(jié)。病人入院后行血常規(guī)檢查，除2例白細(xì)胞正常外，其余病人白細(xì)胞均升高。中性粒細(xì)胞百分比在正常范圍內(nèi)。甲狀腺功能正常者3例。表現(xiàn)為甲狀腺毒癥者5例，TSH在0.005-0.0885 mIU/L之間，F(xiàn)T3除1例為18.16 pmol/L外，其余均正常，F(xiàn)T4在18.6-71.3 pmol/L之間。病人入院后均行甲狀腺超聲檢查、CT檢查及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。2例行電子纖維喉鏡檢查，梨狀窩均未見有異常分泌物。全部病人入院后即行全身抗感染治療，于入院后行膿腫切開引流7例，行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺抽出膿液、沖洗1例。為確保膿腫切開引流的徹底性，我們對3例病人術(shù)中常規(guī)應(yīng)用超聲檢查，明確膿腔探查徹底，無局灶性膿腔殘留。術(shù)后膿汁、分泌物培養(yǎng)，3例為鏈球菌感染，1例為真菌感染，其中1例復(fù)發(fā)也為鏈球菌感染。其余未找到細(xì)菌。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療，8例病人均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪，2例復(fù)發(fā)，均為較早期病例，其中1例術(shù)后4個月再次復(fù)發(fā)，1例為術(shù)后5年復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位均為原病變部位，復(fù)發(fā)者均再次行膿腫切開引流，術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，均好轉(zhuǎn)出院。再次隨訪6年無復(fù)發(fā)。

2 討論

急性化膿性甲狀腺炎(AST)是一種少見的、可能危及生命的內(nèi)分泌急癥，病情進(jìn)展迅速，其發(fā)病率約占所有甲狀腺疾病的0.1%-0.7%[3]。AST多繼發(fā)于其他感染，在兒童中，主要由于解剖結(jié)構(gòu)異常，如先天性梨狀窩瘺，是在胚胎發(fā)育過程中，鰓溝(外胚層)與咽囊(內(nèi)胚層)發(fā)生異常穿破或未完全閉合而形成，約 83.0%-90.3%發(fā)生在左側(cè)，可能與哺乳動物胚胎發(fā)育過程中原始大動脈的消失或右側(cè)鰓性組織消失較早有關(guān)[4]。本組病人中6例為左側(cè)葉，2例為右側(cè)葉。但在成人AST中，很少有報(bào)道存在梨狀窩瘺者，大多數(shù)情況下，認(rèn)為感染可能通過血行、淋巴管或鄰近組織器官直接蔓延而來，也可由細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、直接的異物創(chuàng)傷等引起。病人本身存在糖尿病、結(jié)核病、免疫缺陷等也是導(dǎo)致AST的原因[5]。本組有1例病人合并肝硬化腹水病史，考慮與其免疫力低下、抗感染能力降低有關(guān)。其次，對于甲狀腺原有病變的病人，尤其是原本存在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病人，脂質(zhì)過氧化增加和酶抗氧化防御機(jī)制受損，使先前存在多發(fā)結(jié)節(jié)或乳頭狀癌的甲狀腺組織更易發(fā)生感染，AST的發(fā)生率更高[6,7]。另外，橋本氏甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎也可增加AST發(fā)生的風(fēng)險。

AST的致病菌主要有溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、沙門氏菌、結(jié)核分支桿菌等，其中主要為以鏈球菌和金黃色葡萄球菌為代表的革蘭陽性需氧菌[3]，本組病人中3例為鏈球菌感染，其中1例復(fù)發(fā)也為鏈球菌感染。其他如肺孢子蟲、真菌感染等在免疫功能缺陷的病人中報(bào)道較多，如HIV感染、需要血液透析的腎功能衰竭病人或接受干細(xì)胞移植的病人。本組中肝硬化病人真菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，考慮與其免疫力低下相關(guān)。其余病人菌培養(yǎng)未找到細(xì)菌，可能與病人入院前抗生素的應(yīng)用有關(guān)。

AST的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、頸前紅腫、甲狀腺一側(cè)葉腫大(質(zhì)地較硬，有膿腫形成時可有波動感)、吞咽困難、聲音嘶啞、頸部活動受限等[8]，本組病人均有發(fā)熱、甲狀腺一側(cè)葉腫大、疼痛，其中1例出現(xiàn)吞咽困難，1例出現(xiàn)頸部活動受限，無聲音嘶啞病人。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白增高，甲狀腺功能通常正常[9]，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，12%的病人出現(xiàn)甲狀腺毒癥，17%有甲狀腺功能低下[10]。本組3例甲狀腺功能正常，5例表現(xiàn)為甲狀腺毒癥，以T4升高為著。出現(xiàn)甲狀腺毒癥的機(jī)制可能與亞急性甲狀腺炎的發(fā)生機(jī)制相似[11]，由于炎癥和甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞，儲存在甲狀腺濾泡細(xì)胞中的預(yù)先合成的甲狀腺激素釋放入血，即使只有部分腺體受到破壞，甲狀腺對碘的攝取也會受到抑制。另外，甲狀腺激素水平升高也會抑制TSH的分泌，因此血液中主要以T4升高最為顯著。在膿腫引流和炎癥消退后，F(xiàn)T4將低于正常水平。病情嚴(yán)重者會表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，主要由于大量甲狀腺濾泡細(xì)胞被大膿腫及周圍嚴(yán)重炎癥過程所破壞。

AST的診斷應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，鑒于AST未妥善處理而導(dǎo)致的高死亡率，AST一經(jīng)確診應(yīng)立即抗感染治療，結(jié)合病人的高危因素、病史、感染的嚴(yán)重程度、抗生素過敏史、抗生素耐藥情況以及最近的抗生素治療效果等經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用包括抑制厭氧菌在內(nèi)的廣譜抗生素[3]，對抗生素治療不敏感的，應(yīng)根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時調(diào)整使用抗生素。有膿腫形成者應(yīng)及時行頸部膿腫切開引流術(shù)或腺葉切除術(shù)。我科后期處理病人術(shù)中常規(guī)應(yīng)用超聲檢查，可確保無小膿腔殘留。對于存在梨狀窩瘺的病人，手術(shù)切除瘺管是主要治療方法，關(guān)鍵在于完整切除或消除瘺管。然而，手術(shù)切除整個瘺管在技術(shù)上非常具有挑戰(zhàn)性，尤其是對于因重復(fù)感染和之前的手術(shù)引流而造成嚴(yán)重瘢痕的病人，有發(fā)生喉返神經(jīng)損傷引起聲帶麻痹的風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)檢測技術(shù)可在很大程度上避免術(shù)中喉返神經(jīng)損傷。內(nèi)鏡下梨狀窩內(nèi)瘺口燒灼術(shù)作為治療梨狀窩瘺的一項(xiàng)新技術(shù)，對于多次復(fù)發(fā)瘢痕嚴(yán)重，并發(fā)癥發(fā)生率高的病人是一項(xiàng)有效的替代治療策略。Nicoucar[12]等對可檢索到的報(bào)道第四鰓弓畸形的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)8歲以下兒童若行頸部開放性手術(shù)，瘺管切除后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯升高，推薦對8歲以下兒童行內(nèi)瘺口燒灼術(shù)。但目前，采用開放手術(shù)完整切除瘺道仍是主要的治療方式。

對于AST病人的診斷和治療，總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)，提出該病診治流程：①急性化膿性甲狀腺炎的早期診斷是治療的關(guān)鍵，對于頸部疼痛腫脹伴發(fā)熱的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問其發(fā)病時間、體溫變化、詳細(xì)用藥、用藥效果、病情進(jìn)展等情況，懷疑AST者應(yīng)積極進(jìn)行血常規(guī)、ESR、甲狀腺功能、頸部超聲、頸部CT平掃+增強(qiáng)、電子喉鏡、FNAC等檢查，以盡早明確診斷。②頸部CT檢查要優(yōu)先于FNAC檢查，F(xiàn)NAC檢查抽出膿性分泌物后不利于CT對膿腫周圍軟組織關(guān)系判斷。FNAC不僅對病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)后續(xù)治療有幫助，還可以用于排除腫瘤性病變引起的液性壞死合并感染。③術(shù)前經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用包括抗厭氧菌在內(nèi)的廣譜抗生素，后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整應(yīng)用抗生素。有膿腫形成者應(yīng)及時行膿腫切開引流，徹底清除膿腔內(nèi)的纖維分隔，防止小膿腔殘留、引流不徹底，可術(shù)中超聲檢查確保無小膿腔殘留，徹底沖洗創(chuàng)腔、粗管引流，采用切口間斷縫合。術(shù)中膿腫壁或腔內(nèi)容物送快速病理檢查以排除腫瘤性病變。對有梨狀窩瘺的病人，應(yīng)盡早于耳鼻喉頭頸外科手術(shù)完整切除瘺管，防止復(fù)發(fā)。