張育周，連樂林，黃志雄

普寧華僑醫(yī)院泌尿外科，廣東 普寧 515300

結石梗阻性腎積膿屬于嚴重的腎臟化膿性感染，上尿路結石引發(fā)梗阻繼而感染，是結石梗阻性腎積膿最常見的發(fā)病機制，其次是輸尿管及腎畸形，從而引發(fā)感染性腎積水，也可繼發(fā)形成腎盂腎炎[1]。此病以劇烈腰痛、膿尿及畏寒發(fā)熱為主要特征，病理變化歸根于腎實質(zhì)內(nèi)滲入腎盂中高壓的膿性尿液，從而造成腎實質(zhì)膿腫及膿性炎癥，若發(fā)生感染，腎功能受病菌侵害會急劇下降，使得病變部位加速惡化。同時輸尿管的正常蠕動會受到感染時細菌內(nèi)釋放的毒素的抑制，進一步加重腎積水的程度，腎臟集合系統(tǒng)被感染膿液占據(jù)無法順利排出，腎臟組織受到破壞，促使腎臟膿性囊的形成，進而喪失腎功能[2-3]。因此，在達到及時緩解患者臨床癥狀及有效清除結石的基礎上，如何不增加手術并發(fā)癥發(fā)生率成為臨床研究重點。本研究選取結石梗阻性腎積膿患者進行研究，分析結石梗阻性腎積膿患者采取改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年9 月至2019年5 月在普寧華僑醫(yī)院泌尿外科就診的34 例結石梗阻性腎積膿患者的臨床資料。其中男性21例，女性13例；年齡31～68歲，平均(49.48±5.77)歲；所有患者均為單側輸尿管結石，16 例輸尿管上段結石，11 例輸尿管中段結石，7例輸尿管下段結石；腎積膿位于左腎積膿15例，右腎積膿19例；患側腰痛12例，患側重度積水8例，存在膀胱刺激癥狀9 例，合并發(fā)熱、腰痛5 例。所有患者的病歷資料完整，且均獲得隨訪；排除嚴重心肺疾病和伴有尿源性濃毒血癥者。

1.2 治療方法 術前，所有患者均未用藥，室內(nèi)溫度保持在23℃～25℃，入室后對患者心率、血壓及心電圖進行常規(guī)監(jiān)測，并常規(guī)消毒手術器械。同時，建立上肢靜脈輸液通道為急救做準備，患者均采取全麻。具體步驟：(1)取患者頭高腳低截石位，在F8/9.8 Olympus 輸尿管鏡的直視下進入膀胱，同時置入F3 輸尿導管置，在F3 輸尿導管的引導下，保持低于5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的低壓灌注壓力進入輸尿管壁間段；(2)后向上進鏡至結石下方，再替換為F4輸尿導管，將F4 輸尿導管的導管頭端越過結石，達到腎盂輸尿管的連接處后保留退鏡；(3)從導管旁上鏡到達結石下方后，選取低于5 cmH2O 的水柱壓力沖洗碎石，同時低壓灌注泵入生理鹽水液沖洗，以預防感染的擴散；(4)關閉輸尿管鏡進水口，開放輸尿管鏡出水通道，連接負壓吸引(壓力在0～0.02 mPa，以低負壓為主，避免輸尿管管腔塌陷，影響術野)；(5)術畢，取出輸尿管鏡，常規(guī)置入F5-F6 雙J 管，并留置4～12 周，導尿留置1～7 d。術后監(jiān)測患者的生命體征、血常規(guī)及尿常規(guī)，根據(jù)尿培養(yǎng)結果給予患者抗生素治療4 d，同時對合并發(fā)熱、腰痛患者給予退熱及止痛治療。

1.3 觀察指標[4]觀察患者的治療效果和結石清除情況，并統(tǒng)計患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 結石清除標準[5]在雙J 管拔出兩個月后，患者經(jīng)腹部泌尿系平片(KUB)或B超檢查沒有結石殘留，或結石直徑≤3 mm。

2 結果

2.1 患者治療效果 置入雙J 管后，順利導出大量膿絮狀渾濁尿液，尿培養(yǎng)結果顯示：大腸埃希菌23例，金黃色葡萄球菌11例；置管24 h內(nèi)，34例患者的腰部疼痛癥狀得到明顯改善；置管48 h 內(nèi)，多數(shù)患者的體溫均在1 d內(nèi)恢復正常，且只有2例患者出現(xiàn)高熱癥狀，體溫＞38.5℃，但給予兩聯(lián)抗生素治療后患者的體溫在2 d內(nèi)恢復正常。

2.2 患者結石清除情況 治療后經(jīng)泌尿系統(tǒng)腹部平片檢查顯示：34 例患者中結石完全清除30 例，部分清除3例，未完全清除1例，清除率為97.06%。

2.3 患者并發(fā)癥發(fā)生情況 治療后所有患者均未出現(xiàn)敗血癥、穿孔及黏膜撕脫等并發(fā)癥，僅有1例患者出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%。

3 討論

結石梗阻性腎積膿是臨床治療中較為嚴重的上尿路道感染，以惡心嘔吐、腹部疼痛、持續(xù)性高熱為主要臨床癥狀。此病的發(fā)病機制是腎盂內(nèi)的膿性尿液在壓力差的作用下，會返流入到達腎實質(zhì)，使得腎實質(zhì)發(fā)生膿腫及膿性炎癥[6]。結石梗阻性腎積膿患者若得不到及時有效的治療，一旦病情加重，腎實質(zhì)會受到破壞，且患者的患側腎功能也可能會喪失。更有甚者會出現(xiàn)尿膿毒血癥，危及患者的生命安全[7-8]。體內(nèi)結石屬于異物，便于病菌入侵繁殖。在結石未清除之前很難控制感染，而感染又會加速結石的形成[9]。因此，如何有效緩解患者的臨床癥狀，保證其腎功能不受損害的前提下有效清除其體內(nèi)結石成為醫(yī)學界重點關注的問題。目前，為保證結石梗阻性膿腎患者有一個良好的預后，臨床多強調(diào)“早診斷、早治療”。研究發(fā)現(xiàn)，改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術治療結石梗阻性腎積膿的結石清除率及安全性均較高[10-12]。

對于腎積膿患者而言，輸尿管鏡碎石及開放術取石均無法取凈結石，還會增加敗血癥的風險[13]。改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術通過利用留置于輸尿管鏡通道的輸尿管導管，達到減壓引流的目的，有效避免在灌注碎石的過程中出現(xiàn)的腎盂及結石梗阻上端壓力過高，而導致毒素吸收或者膿液滲透至細菌后引發(fā)的并發(fā)癥[14]。本研究結果顯示，采取改良腔內(nèi)低壓灌注引流術治療后，及時解除了患者的尿路梗阻，順利導出大量膿絮狀渾濁尿液。置管24 h內(nèi)，34例患者的腰部疼痛癥狀得到明顯改善；置管48 h 內(nèi)，較多數(shù)患者的體溫均在1 d內(nèi)恢復正常，且只有2例患者出現(xiàn)高熱癥狀，體溫＞38.5℃，但給予兩聯(lián)抗生素治療后患者的體溫在2 d 內(nèi)恢復正常。究其原因：改良腔內(nèi)低壓灌注引流術能保持較為清晰的視野，加快碎石的速度。相對于在輸尿管內(nèi)先置管再引流進鏡碎石而言，改良腔內(nèi)低壓灌注引流術能減輕輸尿管因反復進鏡而造成的損傷，效果比較顯著[15]。

腎積膿屬于腎實質(zhì)化的一種膿性病變?；颊咄ǔ０橛心撃颉⒏邿峒盎紓妊吹劝Y狀，嚴重者甚至會引發(fā)感染性的休克，影響患者的身心健康。加之體內(nèi)結石屬于異物，在結石未清除之前，很難控制感染。因此，及時解除梗阻，引流膿液并清除結石顯得尤為重要[16]。本研究中，實施改良腔內(nèi)低壓灌注引流術治療的患者，在雙J管拔出2個月后，經(jīng)腹部泌尿系平片(KUB)或B超檢查顯示，結石完全清除的患者有30例，部分清除3例，未完全清除1例，清除率為97.06%。分析原因：改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術治療結石梗阻性腎積膿，具有恢復快、患者的創(chuàng)口及承受痛苦小等特點。通過建立輸尿管通道將膿液引流，降低腎盂內(nèi)壓力；再選取低于5 cmH2O的水柱壓力沖洗碎石，同時低壓灌注泵入生理鹽水液沖洗，預防感染的擴散；術畢，根據(jù)尿培養(yǎng)結果給予患者抗生素治療4 d。能明顯降低輸尿管因反復進鏡造成的損傷，感染得到控制，進而有效清除患者體內(nèi)的結石。

此外，本研究還對患者的不良反應進行了分析。結果顯示，經(jīng)治療后，所有患者均未出現(xiàn)敗血癥、出血、穿孔及黏膜撕脫等并發(fā)癥。僅有1 例患者出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%。進一步證明改良腔內(nèi)低壓灌注引流術不僅能有效清除患者體內(nèi)的結石，且此治療方法具有較高的安全性。

綜上所述，改良腔內(nèi)低壓灌注引流技術治療結石梗阻性腎積膿的效果顯著，能有效引流感染膿性尿液，清除患者體內(nèi)結石，且手術安全性較高，值得臨床推廣使用。