徐秋，余進松

南陽市第一人民醫(yī)院普外二科，河南 南陽 473000

乳腺癌為女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率高，其同側腋窩淋巴結轉移極為常見，但對側腋窩淋巴結轉移(contralateral axillary lymph node metastasis，CAM)較為少見，目前各項指南無明確的診斷、分期、處理原則。筆者曾收治一例乳腺癌對側腋窩淋巴結轉移，其同側腋窩淋巴結也有轉移，但同側鎖骨上、對側乳腺及遠處均無轉移的患者，現報道如下：

1 病例簡介

患者女性，50歲，以“發(fā)現左側乳房腫物4年，增長迅速2 個月”為主訴于2018 年3 月入住我科。入院查體：乳頭無凹陷，左側乳房腫脹，全乳房皮膚紅腫明顯，質硬，皮溫升高，壓痛明顯，乳頭無溢液，右乳未觸及腫塊，雙側腋窩及鎖骨區(qū)未觸及腫大淋巴結。輔助檢查：乳腺彩超：(1)左乳2點鐘、4點鐘方向實性占位性病變，BI-RADS分級Ⅳb級；(2)雙側腋窩見淋巴結圖像，部分異常腫大。乳腺X線攝影：“左乳腫物BI-RADS4b”，腫瘤標志物：糖類抗原(CA) 125 68.50 IU/mL，CA153 37.02 IU/mL。均異常升高。粗針穿刺左乳2 點、4 點腫物及右側腋窩淋巴結。病理提示：左側乳腺穿刺組織2 點、4 點，符合乳腺浸潤性癌。免疫組化提示：乳腺浸潤性導管癌。ER (70%+)、PR (30%+)、HER-2(+++)、GATA-3(+)、P120(-)、P53(+)、E-cadherin(+)、PS2 (+)、KI-67 (Li 約15%)。右腋窩腫物細針吸?。虹R下見核大、深染的異型細胞，符合轉移性癌，乳腺來源可能性大。全身PET-CT 提示左側乳腺乳腺癌？(多灶)；左側腋窩多發(fā)淋巴結轉移；右側腋窩見淋巴結，可見氟代脫氧葡萄糖(FDG)高代謝。CT未見顱腦、肺及肝轉移。全身骨掃描未見明顯骨轉移跡象。給予TcbH 方案化療6 個周期(多西他賽75 mg/m2，卡鉑AUC6，曲妥珠單抗首次8 mg/kg，以后6 mg/kg)?；熎陂g檢測腫瘤標志物及乳腺彩超提示腫瘤標志物明顯下降，乳腺腫物與淋巴結明顯縮小?；熎陂g監(jiān)測腫瘤標志物及彩超見表1。2018年6月在全麻下行左側乳腺癌改良根治術+右側乳房切除+右側腋窩淋巴結清掃術。術后病理提示：左側乳腺浸潤性導管癌，非特殊類型，世界衛(wèi)生組織(WHO)組織學分級2級，腫瘤大小約2.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，未見確切脈管內癌栓，未見神經侵犯。周圍乳腺內見灶性癌浸潤，乳頭乳暈鱗狀上皮下見散在、巢狀癌浸潤，基底切緣未見癌。送檢(左側腋窩淋巴結)見癌轉移(2/19)；右側乳腺未見癌栓。(右側腋窩淋巴結)見癌轉移(1/18)。術后右側腋窩淋巴結免疫組化：ER (70%+)、PR(30%+)、HER-2(+++)、GATA-3(+)、P120(-)、P53(+)、E-cadherin(+)、PS2(+)、KI-67(Li 約15%)。提示右側腋窩淋巴結為左側乳腺癌轉移。術后給予輔助放療(左側胸壁、左側腋窩、右側腋窩)，并給予靶向治療(曲妥珠單抗)維持1年，內分泌治療(卵巢功能抑制劑+芳香化酶抑制劑)。患者術后1 年復查腫瘤標志物，胸壁、腹部彩超，顱腦、肺部及肝臟CT、全身骨掃描未見明顯復發(fā)及轉移跡象。

表1 新輔助化療期間腫瘤標志物及彩超結果

2 討論

按照美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)及中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業(yè)委員會(簡稱CSCO)提示[1-2]：乳腺癌的區(qū)域淋巴結為同側腋窩淋巴結、同側鎖骨上下淋巴結、內乳淋巴結，不包括對側的腋窩淋巴結。而CAM屬于遠處轉移，即TNM 分期M1(Ⅳ期)。而乳腺癌轉移至同側腋窩淋巴結常見，轉移至對側極為罕見[3-4]。目前國際上有研究表明，乳腺癌CAM 經積極治療(手術、放化療、靶向治療及內分泌治療)后，其無病生存期(DFS)可以得到明顯延長[5,7-8]。該例患者原發(fā)乳腺癌，對側乳腺未見隱匿性乳腺癌，同側腋窩淋巴結轉移，對側腋窩淋巴結轉移，同側鎖骨上下淋巴結無轉移，較為少見。其疾病的診斷、病例分期及治療方案存在有一定的爭議。

臨床上CAM 發(fā)生率為0.81%[9-10]～1.9%[11-12]，發(fā)病率低，病例較少，其轉移方式可能為在胸骨前方經皮下淋巴管、經胸筋膜下深淋巴管、經胸骨后淋巴管轉移至對側腋窩淋巴結，而有部分專家認為CAM 為遠處轉移，尤其是顱腦、肝臟、肺、骨轉移的先兆[13]。其病例多給予術前新輔助化療，新輔助化療可行腫瘤降期、腫物縮小，降低手術難度，有益于患者預后及長期生存。術后多給予全面綜合治療。由于此類病例較少，故預后的效果難以給予科學判斷，但患者術后復發(fā)率較普通患者較高。CAM的術前確診多通過彩超、PET-CT及穿刺活檢來確診[14]。

對于乳腺癌CAM的診斷、治療，目前尚無統一的治療標準及診療指南。其術后復發(fā)率較高，隨訪時間較短，故其循證醫(yī)學的證據級別較低。對該類患者尤其是無其他遠處轉移的治療，多采用乳腺癌改良根治+對側乳腺切除+對側腋窩淋巴結清掃術，術后給予綜合治療(化療、放療及內分泌治療)。對HER-2/neu基因擴增的患者，應同時接受曲妥珠單抗體分子靶向治療[15]。該例患者經綜合治療后，術后1 年復查未見明顯復發(fā)及轉移跡象。希望在以后的研究中，能通過個體患者的診斷、治療及術后隨訪，能讓其他患者得到規(guī)范化、精細化精準治療，使CAM的治療規(guī)范及診療指南盡早推出，讓該類患者得到更科學、更適合的治療，提高其生存期限及生活質量。