李大嚴(yán)，陳漠水，黎福理，鄭曉瑩，王在遠(yuǎn)

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院心血管內(nèi)科，海南 ?？?570208

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞、供氧不足而引起的心肌功能或器質(zhì)性病變，是導(dǎo)致心血管疾病死亡的常見原因[1]。隨著人群生活水平不斷提高，冠心病的患病率和死亡率呈逐年上升的趨勢，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療冠心病重要的方法，但是PCI 術(shù)后主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率仍然較高，而且冠心病患者好發(fā)于中老年人群，患者服藥復(fù)雜且護(hù)理難度大，在治療過程中易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量[3-4]。聚焦解決模式是一種心理干預(yù)方法，它以人的正面方向?yàn)榻裹c(diǎn)，充分相信自身解決問題的潛能，通過調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，尋找問題解決的方案，從而實(shí)現(xiàn)構(gòu)建目標(biāo)的過程[5-6]。本研究通過聚焦解決模式干預(yù)冠心病行PCI 術(shù)患者，探討聚焦解決模式對(duì)冠心病行PCI 術(shù)患者焦慮抑郁負(fù)性情緒、生存質(zhì)量及MACE的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年5月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院心內(nèi)科診治的130例住院冠心病PCI 術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《實(shí)用心臟病學(xué)(第五版)》[7]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次行PCI術(shù)；患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常、瓣膜心臟病及心肌病者；肝腎功能不全者；精神障礙者；伴有腫瘤及其他嚴(yán)重疾病者；拒絕PCI 術(shù)或PCI 術(shù)禁忌者；藥物過敏者；依從性差或資料不全者。按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組65例。對(duì)照組中男性43 例，女性22 例；年齡39～76 歲，平均(65.63±6.59)歲；病程2～10年，平均(6.12±1.30)年；伴高血壓者29 例，高血脂癥者15 例，糖尿病者16 例；文化程度：小學(xué)及以下9 例，初中18 例，高中及以上38 例。觀察組中男性40 例，女性25 例；年齡40～73 歲，平均(66.01±6.52)歲；病程2～11年，平均(6.36±1.21)年；伴高血壓者28 例，高血脂癥者13 例，糖尿病者18 例；文化程度：小學(xué)及以下8 例，初中18 例，高中及以上39 例。兩組患者的年齡、性別分布、病程、合并癥和文化程度等基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)?？谑腥嗣襻t(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 兩組患者的PCI 術(shù)均由同組醫(yī)生完成，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括健康教育、膳食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)和預(yù)防并發(fā)癥等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予聚焦結(jié)局模式，住院期間每周干預(yù)1 次，出院后每兩周復(fù)診一次并實(shí)施干預(yù)，共3個(gè)月。聚焦解決模式小組共有8人組成，其中護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師各1人，護(hù)士5人，干預(yù)前組織學(xué)習(xí)冠心病、PCI 術(shù)、護(hù)理技能、心理護(hù)理及聚焦解決模式等相關(guān)知識(shí)，制定冠心病行PCI 術(shù)患者聚焦解決模式方案。(1)描述問題：PCI 術(shù)后1 d，由責(zé)任護(hù)士向患者講解冠心病和PCI 的相關(guān)知識(shí)，與患者深入交談，了解患者曾為解決疾病所做的努力，掌握心理狀態(tài)，并鼓勵(lì)患者，使其增強(qiáng)信心；(2)構(gòu)建目標(biāo)：針對(duì)患者發(fā)現(xiàn)問題后，鼓勵(lì)患者思考是否有其有效的解決方式，并深入了解患者對(duì)治療的預(yù)期效果，同時(shí)與患者進(jìn)行探討溝通構(gòu)建現(xiàn)階段可行目標(biāo)；(3)探查例外：制定可行目標(biāo)后，和患者探討曾經(jīng)是否有哪些與疾病相關(guān)的問題被偶然解決，引導(dǎo)其思考如何使過去的“例外”再次發(fā)生。比如“憋悶不適、突發(fā)劇烈胸痛等時(shí)，您當(dāng)時(shí)是怎么做的?”鼓勵(lì)患者發(fā)現(xiàn)例外，進(jìn)而找到解決問題的方法，并增強(qiáng)患者實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的信心；(4)實(shí)時(shí)反饋：責(zé)任護(hù)士通過與患者了解溝通，對(duì)其之前階段的表現(xiàn)進(jìn)行反饋，對(duì)患者付出的努力給予贊揚(yáng)和肯定，若療效不顯著或?qū)嵤┻^程中存在不足時(shí)，及時(shí)進(jìn)行糾正調(diào)整方法，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的信心；(5)評(píng)價(jià)階段：及時(shí)對(duì)患者的效果進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，若患者在原有基礎(chǔ)上有所進(jìn)步，應(yīng)給予肯定和鼓勵(lì)，同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出新的問題，制定新的目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮和抑郁 患者干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)患者的焦慮和抑郁的情況。SAS 和SDS 量表包含20 項(xiàng)，每項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)，分值越高表示焦慮和抑郁的情緒越嚴(yán)重[8]。

1.3.2 生存質(zhì)量 干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量，QOL-BREF量表包含心理、生理、環(huán)境和社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，26項(xiàng)條目，每個(gè)條目1～5分，得分越高，表示生存質(zhì)量越好[9]。

1.3.3 心血管不良事件 PCI術(shù)后隨訪1年，記錄患者發(fā)生心絞痛復(fù)發(fā)、非致命性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、心源性死亡等MACE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的焦慮抑郁情緒比較 干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組患者的SAS 和SDS 評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，而且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁情緒比較，分)

表1 兩組患者干預(yù)前后焦慮抑郁情緒比較，分)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后SDS 51.65±4.80 51.35±5.15 0.344 0.732對(duì)照組觀察組t值P值65 65 SAS 49.62±4.09 49.57±4.31 0.068 0.946 SAS 48.20±3.84a 46.79±4.04a 2.040 0.043 SDS 50.12±3.30a 48.45±3.45a 2.280 0.006

2.2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者的QOL-BREF 總分、心理維度、生理維度、環(huán)境維度和社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組患者QOL-BREF 總分、心理維度、生理維度、環(huán)境維度和社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分較干預(yù)前明顯升高，而且明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組患者僅QOL-BREF 總分、心理維度、生理維度和環(huán)境維度明顯高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的主要心血管不良事件比較 PCI術(shù)后隨訪1年，觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率為7.69%，明顯低于對(duì)照組的21.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.993，P=0.025＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較，分)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)65 65干預(yù)后組別對(duì)照組觀察組t值P值對(duì)照組觀察組t值P值65 65 QOL-BREF 65.63±5.12 66.01±5.86 0.394 0.695 69.38±5.36a 77.32±6.21a 7.804＜0.01心理維度15.01±1.88 14.86±1.25 0.536 0.593 16.37±2.10a 19.27±2.40a 7.332＜0.01生理維度18.96±2.14 19.19±2.05 0.626 0.533 20.16±3.02a 23.27±2.87a 6.018＜0.01環(huán)境維度23.12±2.05 23.36±1.27 0.802 0.424 24.08±2.33a 25.17±1.39a 3.239＜0.01社會(huì)關(guān)系維度8.58±1.15 8.66±1.34 0.365 0.716 8.67±1.46 9.61±1.67a 0.416＜0.01

表3 兩組患者的主要心血管不良事件比較(例)

3 討論

冠心病是常見的慢性疾病，研究表明2020年冠心病將成為全球人群死亡的首要原因[10]。PCI術(shù)是冠心病的主要治療方法，能夠血運(yùn)重建，改善心肌缺血和預(yù)后，但研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后仍有20%～30%的患者發(fā)生再狹窄、心絞痛復(fù)發(fā)等主要心血管不良事件，嚴(yán)重者甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的心理和生活質(zhì)量[11]。冠心病患者接受PCI術(shù)后，身體不能立刻恢復(fù)健康，需要臥床休息，從而使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[12]。因此需要對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，從而改善不良情緒、提高生活質(zhì)量及降低MACE的發(fā)生。

聚焦解決模式不同于傳統(tǒng)的干預(yù)模式，它能發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，充分挖掘患者潛能，從而增強(qiáng)患者信心，改善負(fù)性情緒，最終提高自我管理的能力[13-14]。目前聚焦解決模式已廣泛的應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和癲癇等疾病的臨床護(hù)理中，并取得良好的干預(yù)效果[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組患者的SAS 和SDS評(píng)分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且觀察組SAS和SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者QOL-BREF、心理維度、生理維度、環(huán)境維度和社會(huì)關(guān)系維度評(píng)分較干預(yù)前明顯升高，而且明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；隨訪1 年，觀察組患者M(jìn)ACE 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明聚集解決模式能明顯改善患者焦慮和抑郁等情緒，提高患者的生活質(zhì)量，減少M(fèi)ACE發(fā)生。這是由于聚焦解決模式以患者為中心，與其進(jìn)行溝通，確定需要解決的問題，并對(duì)已發(fā)生的問題制定針對(duì)性的解決方案，在干預(yù)的過程中尊重和關(guān)心患者，激發(fā)其主觀能動(dòng)性和自身潛能，以提高解決問題和應(yīng)對(duì)問題的能力，同時(shí)給予鼓勵(lì)和精神支持，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心，從而降低患者抑郁和焦慮等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量[18-19]。焦慮解決模式明確了患者的健康目標(biāo)，在干預(yù)的過程中讓其認(rèn)識(shí)到自身日常生活管理中存在的不足，以便幫助患者改變不良的生活方式，并調(diào)節(jié)焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，使其積極面對(duì)疾病，參與自我管理，提高治療的依從性，改善患者病情和術(shù)后恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。

綜述所述，聚焦結(jié)局模式能改善冠心病經(jīng)PCI 術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒，明顯提高患者生活質(zhì)量并減少M(fèi)ACE發(fā)生，值得臨床推廣。