王立鶴，楊彥龍，田小溪，任彬，李立宏

空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院急診科1、神經外科2，陜西 西安 710038

肺血栓栓塞癥(acute pulmonary embolism，APE)是一種肺血管疾病，其發(fā)病機制十分復雜，該病可導致肺動脈壓力異常增高，可以造成右心衰竭甚至死亡[1]。因肺栓塞引發(fā)的肺動脈高壓(APE-PAH)是指當栓塞達到30%～50%后引發(fā)的肺動脈收縮，可引起患者猝死[2]。因此，對APE 患者進行早期篩查非常必要。內皮生長因子(VEGF)是一種作用于內皮細胞的因子，參與許多炎癥、腫瘤等疾病[3]。轉運蛋白SMAD3(SMAD3)屬于特異性細胞內信號轉導分子，與肺動脈平滑肌細胞增殖有關[4]。肌肉環(huán)指蛋白-1(MuRF1)主要在心肌和骨骼生長方面發(fā)揮作用[5]。本研究旨在探討血清VEGF、SMAD3、MuRF1 對APE-PAH 的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3～4 月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院收治的APE 患者98例納入APE組。納入標準：發(fā)病至入院時間≤24 h；經CT肺動脈造影顯示有阻塞或充盈缺損；超聲心動圖檢查顯示有近端或右心血栓；經ECT核素通氣/灌注掃描顯示有肺段部分的灌注缺損。排除標準：慢性肺阻塞患者；合并先天性心臟病患者；合并呼吸道疾??；合并先天性免疫系統(tǒng)疾病者；嚴重肝腎功能不全者；妊娠及哺乳期婦女；合并惡性腫瘤者。APE 組患者中男性50 例，女性48 例；年齡35～82 歲，平均(60.21±10.13)歲。APE 組患者在使用抗凝、溶栓治療前，均利用GE Vivid E9 彩色多普勒心臟超聲診斷儀檢查，并根據入院后超聲心動圖測定的肺動脈壓力，參照中華醫(yī)學會《肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識》[6]，將患者分為肺動脈高壓(PE)組(肺動脈收縮壓≥40 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)35 例和肺動脈壓力正常組(non-PAH 組) 63 例。選取同期就診的年齡匹配的健康體檢者95例作為對照組。對照組中男性43例，女性45 例；年齡32～80 歲，平均(58.96±10.08)歲。對照組和APE 組的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標與檢驗方法 所有患者在入院后采血5 mL，對照組取清晨空腹靜脈血5 mL，注入含有促凝劑的真空采血管中，輕輕顛倒混勻，3 000 r/min離心10 min 分離血清，-20℃保存待查。酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測所有患者及健康者血清中VEGF 濃度，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供；采用雙抗體夾心法檢測血清SMAD3 和MuRF1 水平，試劑盒由上海將來實業(yè)股份有限公司提供。分別比較對照組和APE 組受檢者，以及PAH 組和Non-PAH 組患者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1 水平。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(表示，組間比較采用t 檢驗，利用ROC 曲線分析血清VEGF、SMAD3、MuRF1 水平對APE-PAH 的診斷價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1水平比較 APE 組患者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1水平比較

表1 兩組受檢者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1水平比較

組別APE組對照組t值P值例數(shù)98 95 VEGF(pg/mL)319.92±37.58 226.17±26.88 19.880＜0.05 SMAD3(mg/mL)3.62±0.24 2.87±0.22 22.611＜0.05 MuRF1(pg/mL)373.84±28.29 287.86±21.58 23.686＜0.05

2.2 PAH 組和Non-PAH 組患者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1 水 平 比 較 PAH 組 患 者 的 血 清VEGF、SMAD3、MuRF1 水平明顯高于Non-PAH 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 PAH 組和Non-PAH 組患者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1 水平比較

表2 PAH 組和Non-PAH 組患者的血清VEGF、SMAD3、MuRF1 水平比較

組別PAH組Non-PAH組t值P值例數(shù)35 63 VEGF(pg/mL)361.62±31.72 303.14±28.57 9.332＜0.05 SMAD3(mg/mL)4.21±0.37 3.12±0.22 18.309＜0.05 MuRF1(pg/mL)396.84±27.36 351.62±21.72 8.986＜0.05

2.3 VEGF、SMAD3、MuRF1及三者聯(lián)合檢測診斷APE-PAH 的靈敏度和特異度 根據AUC 選取VEGF、SMAD3、MuRF1的最佳診斷截點，ROC曲線分析顯示，VEGF、SMAD3、MuRF1 聯(lián)合診斷APE-PAH的特異度、敏感度高于單一指標檢測，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3和圖1。

表3 VEGF、SMAD3、MuRF1 及三者聯(lián)合檢測診斷APE-PAH 的價值

圖1 血清VEGF、SMAD3、MuRF1 及三者聯(lián)合預測APE-PAH 的ROC曲線

3 討論

PAH是一種常見的肺部血管疾病，主要表現(xiàn)為靜息狀態(tài)肺動脈壓力≥40 mmHg，合并一定程度心功能衰竭，既往研究指出，APE患者肺部血管發(fā)生阻塞，增大了肺部血管阻力，隨著年齡的升高，患PAH 的概率也隨之變大[7-9]。APE-PAH 患者在臨床診治中并無特異性表現(xiàn)，多次影像學檢查也一定程度加重了患者的負擔，為了避免誤診和漏診，常以血清指標聯(lián)合影像學結果對APE 患者進行診斷[10-11]。所以，研究可靠的血清指標用于聯(lián)合診斷APE-PAH患者具有應用價值。

VEGF是一種了促進血管通透性增強及誘導新生血管生成等多種作用的細胞因子[12]。APE-PAH 發(fā)生發(fā)展過程中，肺部血管阻塞處于缺血及缺氧狀態(tài)，刺激VEGF 分泌水平增高，導致肺部血管發(fā)生重構[13-14]。范春香等[15]研究提示VEGF 在慢性阻隔性肺病(COPD)并發(fā)肺動脈高壓患者體內呈現(xiàn)高表達，推測與患者肺部缺氧狀態(tài)加速血管重建有關。本研究發(fā)現(xiàn)APE 組患者血清中VEGF 濃度高于對照組患者，APE-PAH 組患者血清VEGF 的濃度更高，說明了APE-PAH 患者的肺部缺氧狀態(tài)可能加速血管內膜增厚和血管重建，VEGF參與其中呈現(xiàn)高表達。

SMAD3 是一種與肺動脈平滑肌細胞增殖有關的特異性細胞內信號轉導分子，在缺氧時，SMAD3可促進紅細胞生成素的表達，增加血液的黏稠度，進一步加速PE 的產生[16-17]。有研究指出，SMAD3 參與了氣道重塑過程且在COPD 大鼠體內呈現(xiàn)高表達，與平滑肌和氣道壁厚度呈正相關[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)APE組患者血清中SMAD3 濃度高于對照組患者，APE-PAH 組患者血清的SMAD3 濃度更高，ZABINI 等[20]也指出血清SMAD3與PE患者的肺部血管重構密切相關。

MuRF1被證實在各種肌萎縮模型中均高度表達，在心肌損害嚴重的小鼠體內的含量也顯著增高[21-22]。肺部阻塞患者由于肺部血管缺氧，肺動脈壓力增大而頻發(fā)PAH，可能引起心肌能量代謝不足而重構，導致患者心力衰竭而死亡[23]。本研究中也證明了APE-PAH 組患者的MuRF1 水平顯著高于Non-PAH組，提示MuRF1可能通過參與心肌能量細胞的代謝過程，而在APE-PAH患者體內呈現(xiàn)高表達。

近年來對血清氨基末端腦鈉肽前體聯(lián)合D-二聚體診斷APE-PAH的討論有許多，主要是通過分析肺動脈高壓加重心室負荷和炎癥反應來展開，而對于SMAD3、MuRF1 的分析都較少[24]。本研究通過分析血清VEGF、SMAD3、MuRF1三者在APE-PAH患者的檢測能力可知，單獨檢測時的診斷符合率低于三者聯(lián)合檢測；單獨檢測時特異性、敏感性均低于三者聯(lián)合檢測，提示VEGF、SMAD3、MuRF1 三者聯(lián)合可以為APE-PAH患者提供高效的診斷。

綜上所述，APE-PAH 患者血清VEGF、SMAD3、MuRF1 顯著高于Non-PAH 的患者和健康人，三指標聯(lián)合檢測可以為APE-PAH提供更準確的預測。