郭建軍 寇瑋蔚 張明飛 王新麗 朱榮寬

山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，山東壽光 262700

睡眠障礙是指睡眠量的異常及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r發(fā)生某些臨床癥狀，如睡眠減少或睡眠過多、睡行癥等[1]。睡眠障礙是慢性腎臟病患者普遍存在的現(xiàn)象， 尤其是在慢性腎臟病5 期維持性透析的患者中， 發(fā)生率達80%[2]。睡眠質(zhì)量的下降直接導致患者生存質(zhì)量的下降，隨著糖尿病、高血壓等引起的慢性腎臟病患者越來越多，維持性血液透析患者日益增多，隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，睡眠障礙也已成為慢性腎臟病患者急需解決的問題。目前臨床對尿毒癥維持性透析患者睡眠障礙的研究越來越多，筆者現(xiàn)將尿毒癥維持性透析患者睡眠障礙中西醫(yī)研究進展綜述如下。

1 尿毒癥維持性透析患者睡眠障礙現(xiàn)狀

睡眠障礙是尿毒癥維持性透析患者中的常見癥狀，其類型包括失眠、不寧腿綜合征（RLS）、睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）、白天睡眠過多和易醒、多夢以及周期性肢體運動障礙等。尿毒癥由于其本身疾病原因，較健康人更容易出現(xiàn)睡眠障礙的問題，進而影響血壓、腦血管、心功能等出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至影響生命健康。長期的睡眠障礙，患者得不到充足的、高質(zhì)量的休息，將嚴重影響患者心理健康，患者會出現(xiàn)許多情緒問題，如焦慮、煩燥、精神疲乏等，還會出現(xiàn)多種軀體癥狀，進而影響患者對疾病治療的信心，加重患者病情進展[3]。有研究認為睡眠障礙不僅是加快慢性腎臟病病情進展的重要因素[4-6]，還可導致慢性腎臟病患者死亡率的增加[7]。

2 病因、發(fā)病機制研究

2.1 年齡

目前一致認為，隨著年齡和透析齡的增長，患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量（PSQI）評分值明顯升高[8]，其睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠持續(xù)時間短、早睡早醒，患者睡眠質(zhì)量低，頻繁服用安眠藥及藥物依賴，以及各種腦血管和心臟等重要器官并發(fā)癥的發(fā)生、經(jīng)濟和精神壓力的加重等都可能是導致患者睡眠障礙的因素。

2.2 不寧腿綜合征（RLS）

不寧腿綜合征多發(fā)生在夜間睡眠或安靜休息時，是臨床上常見的疾病，患者時常感到腿部有不適感或蟻走樣的疼痛及緊縮感，走動、揉搓或捶打局部肌肉可緩解癥狀，患者夜間睡眠時亦翻來覆去移動下肢，嚴重者難以入睡。據(jù)國際不寧腿綜合征研究組診斷標準，不寧腿綜合征在尿毒癥患者中的患病率為8% ～52%[9]，可見，慢性腎臟病患者不寧腿綜合征的發(fā)病率是很高的，目前研究認為尿毒癥維持性血液透析患者的貧血、鐵缺乏、透析不充分、鈣磷代謝紊亂、外周及中心靜脈系統(tǒng)的異常等因素都可導致不寧腿綜合征[10]。

2.3 睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）

睡眠呼吸暫停綜合征是一種病因不明的睡眠呼吸疾病，常表現(xiàn)為夜間睡眠打鼾伴有呼吸暫停和白天嗜睡，睡眠呼吸暫停可引起夜間低氧和高碳酸血癥，使睡眠很淺且支離破碎，不能享有優(yōu)質(zhì)睡眠，即使睡足10h，也不能充分休息。據(jù)報道，一般普通人群中睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病率為2% ～4%[11]，而在尿毒癥維持性透析人群中的患病率＞50%[12]，這可能與尿毒癥維持性透析患者心腦血管疾病、糖尿病高發(fā)相關(guān)。封怡多等[13]研究顯示eGFR 每下降 10mL/min、1.73m2，慢性阻塞性呼吸暫?；疾★L險升高42%，認為其發(fā)病機制與慢性腎臟病患者體內(nèi)毒素、體液蓄積和酸堿平衡紊亂等因素有關(guān)。

2.4 微量元素-鐵元素

血清鐵蛋白是鐵的儲存形式，是判斷機體是否缺鐵或鐵負荷過多的有效指標，鐵是合成血紅蛋白的必需元素。張瑩等[14]研究鐵蛋白對睡眠障礙的影響時，發(fā)現(xiàn)失眠組的鐵蛋白含量明顯低于非失眠組，但兩者血紅蛋白與血細胞體積無顯著差異，認為對尿毒癥維持性透析患者有益的微量元素（特別是鐵元素）是影響睡眠障礙的一個影響因素。

2.5 超敏C反應蛋白（CRP）水平

超敏C 反應蛋白是評估機體微炎癥反應狀態(tài)的一個重要指標，何計南等[15]研究發(fā)現(xiàn)超敏C- 反應蛋白水平和匹茲堡睡眠質(zhì)量（PSQI）評分呈線性正相關(guān)，即超敏C 反應蛋白水平可影響睡眠治療。尿毒癥維持性透析患者沒有全身或局部顯性的臨床感染征象，但是存在低水平、持續(xù)的微炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥因子升高，特別是超敏C 反應蛋白水平升高。Sabbagh 等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)血清高表達的超敏C 反應蛋白水平與睡眠障礙的發(fā)生有一定相關(guān)性。羅敏虹等[17]研究發(fā)現(xiàn)超敏C 反應蛋白影響睡眠質(zhì)量，其可能的機制為微炎癥狀態(tài)可抑制食欲，引起營養(yǎng)攝入不良，從而導致營養(yǎng)不良- 炎癥反應－動脈粥樣硬化綜合征。炎癥反應還可破壞免疫平衡、誘發(fā)抑郁焦慮、誘導血管重塑導致血壓升高，從而影響睡眠質(zhì)量[18]。相關(guān)研究顯示通過對透析方式的改進或藥物治療以減輕透析患者的微炎癥狀態(tài)，可顯著改善睡眠障礙[19]。

2.6 貧血

尿毒癥維持性透析患者存在不同程度的貧血，何計南等[15]研究發(fā)現(xiàn)當血紅蛋白（Hb）＜70g/L 時，Hb 與PSQI 評分呈負線性相關(guān)，這可能是隨著透析時間的延長，貧血程度越來越嚴重，睡眠和生活質(zhì)量越差相關(guān)。羅敏虹等[17]研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白是睡眠障礙的獨立危險因素，其可能的機制為腎性貧血可引起組織供氧不足或利用障礙、免疫功能下降、心力衰竭等，導致夜間覺醒、斷裂性睡眠及日間嗜睡增加[20]。

2.7 甲狀旁腺激素（iPTH）

iPTH 和鈣磷乘積是睡眠障礙的獨立危險因素，可能原因為iPTH 分泌亢進和鈣磷代謝紊亂導致并加劇腎性骨病引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)病變及心腦血管疾病等，進而直接影響睡眠質(zhì)量。因此，糾正鈣磷代謝紊亂，控制iPTH 水平可改善睡眠質(zhì)量[21]。

2.8 透析相關(guān)

尿毒癥維持性透析患者應用高通量血液透析和血液透析濾過相對于低通量血液透析可顯著改善睡眠情況，在透析患者腎移植后，睡眠障礙包括SAS 和RLS 都會得到改善[22-23]，間接反映了睡眠障礙與透析充分性的相關(guān)性。

2.9 心理因素

影響尿毒癥維持性透析患者的心理因素有疾病因素、經(jīng)濟因素、社會支持、自身形象、治療因素，患者常經(jīng)過否認、恐懼、悲觀、絕望的心理狀態(tài)。隨著透析時間增加，尿毒癥維持性透析患者的心理負擔也越來越重，長期的心理因素導致患者睡眠障礙持續(xù)存在。有研究顯示，血液透析患者中具有較高社會支持的患者，其5 年生存率明顯高于社會支持低的患者[24-25]。我們發(fā)現(xiàn)在血液透析過程中，通過心理疏導，讓患者了解疾病，認識疾病，正確對待疾病，保持良好的心理狀態(tài)，能有效增強患者治療的信心，有利于延緩疾病的發(fā)展。

3 中醫(yī)研究

3.1 病因病機

中醫(yī)經(jīng)典古籍中并沒有關(guān)于“慢性腎臟病”的有關(guān)記載，近代中醫(yī)醫(yī)家多根據(jù)其突出的臨床表現(xiàn)、病因、病機將本病歸屬于“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”“虛勞”“腎風”“腎勞”等范疇。以睡眠障礙為最突出表現(xiàn)的則歸屬于“不寐”范疇。慢性腎臟病的由多種腎臟疾病轉(zhuǎn)化而來，其病因多由腎病日久、感受外邪、飲食不當、勞倦過度、他病及腎而致。本病病位主要在腎，涉及脾（胃）、肺、肝等臟腑，病機為本虛標實，本虛以腎元虧虛為主，表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的虧損；標實為水氣、濕濁、痰濁、瘀血等證。“不寐”多以飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、病后體虛等為主要病因，其涉及的臟腑為心肝脾膽腎，虛證多屬陰血不足，實證多為邪熱擾心。引起失眠的原因很多，有因于心腎不交者、心脾兩虛者、肝血不足者、胃氣不和者、痰濁內(nèi)擾者等。“不寐”其病機總屬陰陽營衛(wèi)失和，陽盛陰衰，陰陽失交，或為陰虛不能納陽，或為陽盛不得入陰?！瓣柸胗陉巹t寐，陽出于陰則寤”，可以抓住失眠病機特點“陽不入陰”。

陽出于陰，是陽氣的釋放，陽入于陰，是陽氣的潛藏，陽入于陰后藏于腎，因五臟之中腎主封藏，腎虛不藏，陽浮于外是失眠的重要病機。慢性腎臟病引起睡眠障礙的病機：其一，本虛之證，表現(xiàn)為氣、血、陰、陽的虧虛，腎為先天之本，內(nèi)寄命火，為一身陽氣之根本，主生主化，一身陽氣上下相貫，五臟六腑得陽溫煦，氣血安和，神、魂、魄、意各守其藏，神安其宅，《類證治裁·不寐》云：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤。不寐者病在陽而不交陰也?！蹦I陽虛不能與陰爭，入夜陽氣難入于陰而不寐；腎陰耗傷，腎水不足，不能上濟心陰，心陽獨亢，陰陽不交而不寐；久病氣血虧虛，心血不足，不能濡養(yǎng)心神，而致心神失養(yǎng)而不寐；其二，標實之證，表現(xiàn)為水氣、濕濁、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物積聚。慢性腎臟病日久，脾失健運，腎失蒸騰，致濕濁內(nèi)生、水氣積聚，《金匱要略》云：“咳逆椅息，不得臥”，張仲景在《傷寒論》中更加具體的闡述了水氣病所致“咳逆椅息不得臥”，《傷寒論》：“咳而嘔渴，心煩不得眠”治用豬苓湯，提出了用化水飲法治療不寐；脾的運化失職是痰濁內(nèi)生的關(guān)鍵，臨床上痰濁阻滯、痰濁擾心所致不寐最為多見，痰濁阻滯，上蒙輕竅，或郁久化熱擾動心神，致心神不安而不寐；慢性腎臟病之瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，痰濁、水飲內(nèi)停日久，津液運行不暢，而致瘀血，瘀血生，脈絡阻滯，氣血失和而不寐，清代王清任認為“血府血瘀”者易有“夜不寐”，用血府逐瘀湯治療。

3.2 中醫(yī)治療

近年來，隨著中醫(yī)中藥研究的深入，針對尿毒癥維持性透析患者的睡眠障礙，中醫(yī)藥在辨證施治的基礎(chǔ)上開展中藥內(nèi)服、中醫(yī)針灸、艾灸治療、中藥藥浴、耳穴壓豆、中藥足浴等治療方法，中醫(yī)療法藥效緩和、作用明確，且副作用相對較小，臨床應用具有一定優(yōu)勢，值得推廣應用。

4 小結(jié)

睡眠是維持身體機能最基本的方式，睡眠障礙在慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，尿毒癥維持性透析患者人群中，普遍存在的睡眠障礙問題嚴重影響其生活質(zhì)量和長期存活率，其發(fā)生率高，影響因素諸多，發(fā)病機制復雜，表現(xiàn)形式多樣，診斷方式不一，因此，深入研究其睡眠障礙的機制及影響因素，針對性的采取相應的干預措施或可改善臨床結(jié)局，從而提高尿毒癥維持性透析患者的生活質(zhì)量。