曹文斌，孫瑤然，李 松，雷根平，董 盛

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，咸陽(yáng) 712000；2.川北醫(yī)學(xué)院，南充 637000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，咸陽(yáng) 712000）

痛風(fēng)是尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟以及皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷的嘌呤代謝紊亂性疾病。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)無(wú)癥狀的高尿酸血癥或有癥狀的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、痛風(fēng)性腎病等[1-3]。近年來(lái)，其發(fā)病率在中國(guó)呈逐年陡增趨勢(shì)。雷根平，碩士研究生導(dǎo)師，陜西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作近三十年，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)兩載，啟示良多，受益匪淺，現(xiàn)將吾師臨證診治痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痛風(fēng)的病因病機(jī)及病名論證

根據(jù)痛風(fēng)的典型臨床表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)病”范疇?！端貑?wèn)·痹論》記載“筋痹、骨痹”病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)和《素問(wèn)·生氣通天論》關(guān)于“膏粱之變，足生大丁”的描述，均可能與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有關(guān)；《金匱要略》提出“歷節(jié)病”的病位在筋骨關(guān)節(jié)，病因重濕邪，并確立相應(yīng)治法方藥，發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“痹證”的認(rèn)識(shí)；梁代《名醫(yī)別錄》記載獨(dú)活功效時(shí)，首提“痛風(fēng)”一詞，認(rèn)為其病位在關(guān)節(jié)，病因重風(fēng)邪；金元醫(yī)家朱丹溪承上啟下，專立“痛風(fēng)”一門，將其與“痹證”“歷節(jié)病”等相區(qū)別，倡導(dǎo)此病“濕熱病機(jī)論”，后世醫(yī)家多遵此說(shuō)；20世紀(jì)80年代，朱良春承古立新，首創(chuàng)“濁瘀痹”新病名，使其與“gout”對(duì)等，將其與古人所述“痛風(fēng)”加以區(qū)分，認(rèn)為此病當(dāng)從脾腎失調(diào)，濕濁瘀滯論治[4]。

通過(guò)梳理以上沿革重點(diǎn)，結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，雷教授指出現(xiàn)代痛風(fēng)含義可遵朱老之考究，但應(yīng)注重其病機(jī)演變的過(guò)程性[5]，即痛風(fēng)可以隨著病情的發(fā)展、邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為濕蘊(yùn)初期、濕蘊(yùn)成毒期（濁瘀痹期）、濕蘊(yùn)后期3個(gè)病程階段，并提出“分期辨證，防、調(diào)、養(yǎng)并舉”的治療理念。

2 病理因素重濕邪，臨床表現(xiàn)分3期

2.1 濕蘊(yùn)初期 此期為痛風(fēng)發(fā)生的“萌芽”時(shí)期，基本病機(jī)為濕氣漸盛，邪蘊(yùn)于內(nèi)。病因有內(nèi)外之別。內(nèi)因有三，一者飲食不節(jié)，多恣食肥甘厚味或酒熱海腥之品，導(dǎo)致脾運(yùn)失常，濕邪痰濁內(nèi)生，日久漸成痛風(fēng)，即經(jīng)云“膏粱之變，足生大疔”；二者起居失調(diào)，喜靜少動(dòng)。動(dòng)則陽(yáng)生，靜則陰長(zhǎng)，喜靜少動(dòng)，陽(yáng)氣不充，津運(yùn)乏力，輕則蘊(yùn)而成濕，重則凝而成痰，蘊(yùn)發(fā)痛風(fēng)；三者稟賦異常，是本病發(fā)生的重要基礎(chǔ)，即其父或母已病，異常之精相搏，所化之形稟受其精，亦稟受病之邪氣，故常見(jiàn)家族發(fā)病。感受外濕者，長(zhǎng)處濕地（如廣東、廣西），邪留不去，蘊(yùn)久漸盛，發(fā)為痛風(fēng)。

臨床表現(xiàn)一般為濕邪內(nèi)蘊(yùn)見(jiàn)癥，但多無(wú)關(guān)節(jié)疼痛癥狀。因患者體質(zhì)差異，可見(jiàn)濕從陽(yáng)化熱，或從陰化寒。據(jù)雷教授總結(jié)，本病因內(nèi)而生遠(yuǎn)多于因外者，且濕從熱化者十之八九，從寒而化者十之一二，亦有寒熱終不顯者，故臨床辨證仍須加以斟酌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指高尿酸血癥一般可同此期辨證論治。

2.2 濕蘊(yùn)成毒期 此期為痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的“高潮”時(shí)期，基本病機(jī)為濕聚成濁，濁毒瘀滯。此期濕邪已盛，太陰脾土受困，運(yùn)化失司，氣機(jī)升降不利，津停成痰、成濁，氣不運(yùn)血?jiǎng)t兼瘀。痰濁瘀阻氣血筋經(jīng)，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)，即朱老所謂“濁瘀痹”。常因飲食不節(jié)而誘發(fā)反復(fù)。

此期常表現(xiàn)為典型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)結(jié)節(jié)。其中，以累及第一跖趾關(guān)節(jié)（太白穴附近）最為常見(jiàn)。雷教授認(rèn)為系“同氣相求，濕客脾土”所致，無(wú)形濕邪聚成有形，同氣相求，客留脾經(jīng)，原穴先應(yīng)，發(fā)為關(guān)節(jié)紅腫疼痛。且濕性趨下，故多見(jiàn)下肢病變。甚則由濕生痰化熱，熱盛肉腐，潰破流膿。若濕邪凝于肌表或臟腑，則見(jiàn)痛風(fēng)石。嚴(yán)重者，可見(jiàn)濕邪彌漫三焦，致氣化不暢，少陽(yáng)樞機(jī)不利，見(jiàn)痛風(fēng)性腎病表現(xiàn)。

2.3 濕蘊(yùn)后期 此期為痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的“終末趨穩(wěn)”期，其基本病機(jī)多為標(biāo)實(shí)本虛。實(shí)者，痰濕濁瘀留滯不去，反復(fù)發(fā)作；虛者則以脾腎虧虛為主，亦有肝腎不足之說(shuō)。臨床表現(xiàn)除前兩期見(jiàn)證外，兼有脾虛、腎虛及肝虛筋骨不利見(jiàn)證。

3 分期分型隨證治，節(jié)源開流祛邪氣

雷教授認(rèn)為治療本病立法不可盲目標(biāo)新立異，而應(yīng)在繼承先賢臨證菁華基礎(chǔ)上，結(jié)合整體觀與恒動(dòng)觀，以“節(jié)源開流”法作為本病治療總則。“節(jié)源”含義有二，一為節(jié)制膏粱厚味，清淡飲食，“防微杜漸”治未?。欢沁\(yùn)用山楂、砂仁等開胃醒脾化濁之品，以達(dá)到“潔源”的目的。節(jié)潔并舉，針對(duì)病因治療；“開流”指泌清別濁，淡滲利濕，即朱丹溪言“治濕不利小便，非其治也”，是針對(duì)病機(jī)治療。在“節(jié)源開流”的基礎(chǔ)上，分期辨證論治。

3.1 濕蘊(yùn)初期“醒脾化濕” 此期脾受濕困，尚未致虛，故宜醒不宜補(bǔ)，恢復(fù)氣機(jī)升降。雷教授常以萆苓四妙平胃散為基礎(chǔ)方加減治療。偏熱者，重用生薏苡仁、忍冬藤等性寒之輩，以清熱利濕；偏寒者，配伍附子、干姜、細(xì)辛等溫陽(yáng)散寒之品，以扶助陽(yáng)氣，溫化濕濁；若見(jiàn)氣分濕濁與血分相搏之兆，可予活血利濕之品，如澤蘭、地龍、虎杖等。

3.2 濕蘊(yùn)成毒期“祛邪通痹” 可法朱丹溪上中下痛風(fēng)方或《類證治裁》薏苡仁湯治療，若需加強(qiáng)化瘀止痛之力，雷教授喜用蟲藥（如地龍、土鱉蟲、全蝎）或酒大黃等物，以達(dá)到祛瘀生新，通痹止痛的目的；若關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯者，可重用忍冬藤30～60 g或四藤一仙湯加減治療，以通利止痛，清化濕熱；若熱勢(shì)不甚、疼痛不著者，可從“祛痰散結(jié)”立法，予浙貝母、半夏、白芥子等藥加減治療；若關(guān)節(jié)疼痛多次反復(fù)發(fā)作者，常因久食生冷（或冰鎮(zhèn)啤酒，或生猛海鮮），而致脾胃中寒，可酌加干姜、生姜等溫胃散寒之品；若濕邪充斥三焦者，汲取已故名老中醫(yī)杜雨茂臨床經(jīng)驗(yàn)，以和解宣利濕邪為法，方用柴苓湯化裁。

3.3 濕蘊(yùn)后期“攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧” 偏實(shí)者“已病防逆、防變”，繼以節(jié)源開流，祛邪通痹為法。若見(jiàn)痛風(fēng)結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石或尿酸值居高不下者，根據(jù)雷教授用藥經(jīng)驗(yàn)，生薏苡仁可用至60～120 g每多顯效。本虛者扶正固本。偏脾虛者，健運(yùn)脾氣，可予理中丸或香砂六君子湯；腎虛者，可配伍李可腎四味，培補(bǔ)先天，鼓舞腎氣；肝陰不足，筋骨不利者，可予桂枝芍藥知母湯或?yàn)蹼u白鳳丸（羅大倫經(jīng)驗(yàn)）[6]治療。由于本病至此期多遷延日久，病機(jī)存在虛實(shí)相因性[7]，故可囑患者久服仲景薯蕷丸以標(biāo)本兼顧，改善預(yù)后。

4 典型病案

患者男性，49歲。2016年12月13日以“足趾關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛5 a”為主訴初診。自訴5 a前因食海鮮后出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，予低嘌呤飲食、降尿酸、抗炎止痛治療至今，癥狀反復(fù)，療效欠佳。近1月因癥狀加重，遂至本處。刻診：左足第一跖趾關(guān)節(jié)燒灼疼痛，延及足跟，行走不利。腰酸膝涼。平素頭頸多汗，食涼胃脹，失氣多。晨起口干，無(wú)口苦，飲水少，納眠差。小便色黃，大便不成形。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑，沉取稍弱。血清尿酸580μmol/L。證屬痛風(fēng)濕蘊(yùn)后期本虛標(biāo)實(shí)，治當(dāng)節(jié)源開流，祛邪通痹，佐以扶正。予萆苓四妙散加減，具體方藥：生薏苡仁90 g，干姜、萆薢、土茯苓各30 g，蒼術(shù)、雞血藤各20 g，砂仁、黃柏、威靈仙、黑順片（先煎）、醋龜板、土鱉蟲各10g，7劑，每日1劑，水煎400 mL，分早晚溫服。12月20日復(fù)診，患者訴服藥后關(guān)節(jié)燒灼感疼痛感明顯減半，胃涼胃脹亦緩解。方證相合，繼投前法。予上方加忍冬藤30 g，細(xì)辛、黨參各15 g，茯苓、炒白術(shù)、陳皮各10 g，7劑，水煎服。此后每周復(fù)診，均予上方加減，于2017年2月21日復(fù)診（7診）：患者訴足趾疼痛未再發(fā)作，行走便利，汗出可，腰酸困消失。偶可食涼，已無(wú)胃脹。納眠可，二便調(diào)。舌脈同前好轉(zhuǎn)。血清尿酸降至正常范圍。囑可繼服丸藥?kù)柟?，注意飲食，防病再發(fā)。

按語(yǔ)：近年來(lái)，關(guān)于痛風(fēng)分期診療的思路已得到中醫(yī)界的廣泛認(rèn)同，治則亦趨于針對(duì)“濕、濁、痰、瘀、虛”5種病理因素[8]。雷教授治療本病的經(jīng)驗(yàn)特色在于“分期辨證，防、調(diào)、養(yǎng)并舉”和“節(jié)源開流治則”兩大理念。本案患者中年男性，病程冗長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。就診時(shí)已成濕蘊(yùn)后期，病性虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主，兼見(jiàn)陽(yáng)氣不足之虛象。故雷教授予萆苓四妙散合藤蟲薏苡節(jié)源開流，祛邪通痹，佐封髓潛陽(yáng)丹以扶正潛陽(yáng)。2診后標(biāo)實(shí)去半，治療以扶正固本，培補(bǔ)后天為要，遂合用理中、四君之輩，攻補(bǔ)兼施而善后。治療全程既深蘊(yùn)其經(jīng)驗(yàn)特色，又體現(xiàn)了中醫(yī)系統(tǒng)思維的特點(diǎn)。