賈磊，王茵

結直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，位居我國癌癥發(fā)病率和病死率前5位[1]，包括結腸癌和直腸癌。手術切除是結直腸癌的主要治療手段，術后常輔助化療以提高治療效果。然而，化療在控制疾病進展的同時也伴隨著一系列不良反應，給患者帶來嚴重的生理、心理壓力。腸造口的存在及恐懼復發(fā)等因素也極易導致結直腸癌患者軀體功能、心理狀態(tài)、社會功能等改變，產(chǎn)生慢性焦慮、悲傷、抑郁等心理問題[2-3]。以往研究主要集中于結直腸癌患者的消極體驗及結果，較少關注積極體驗及結果[4-5]。在持久而深刻的壓力環(huán)境下，積極和消極的心理狀態(tài)共同發(fā)生已有報道[6]，研究者將這種積極體驗稱之為益處發(fā)現(xiàn)(Benefit Finding)。益處發(fā)現(xiàn)是指個體應對癌癥等威脅性事件所采取的認知適應的一種方式，表現(xiàn)為認知和行為上的積極應對策略，且更高的益處發(fā)現(xiàn)水平與更好的生活質量、生活滿意度、幸福感及更少的心理痛苦有關[7-9]。本研究通過質性訪談，探討結直腸癌化療期患者益處發(fā)現(xiàn)的獨特、真實體驗，以期為臨床制定干預措施提供理論依據(jù)，進而促進結直腸癌化療期患者的心理健康。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4～7月，采用目的抽樣法選取上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院腫瘤科就診的結直腸癌化療期患者為研究對象。入選標準：①病理確診為原發(fā)性結直腸癌(結、直腸癌)，知曉疾病診斷；②處于化療期；③年齡≥18歲；④意識清楚，能正確表達自己的意愿;⑤同意參加本研究。排除標準：①合并嚴重臟器損傷或其他嚴重并發(fā)癥；②有嚴重認知障礙或既往精神病史；③不接受全程錄音者。研究樣本量以不再出現(xiàn)新主題，即資料飽和為準。最終訪談14例患者，男9例，女5例；年齡38～75(59.64±11.86)歲。文化程度：初中6例，中專及高中3例，本科5例。結腸腫瘤9例，直腸腫瘤5例。診斷時間3～88個月，中位數(shù)及四分位數(shù)為19(8.25，44.25)個月。手術治療12例，未手術2例；臨時性造口2例，永久性造口3例?；煷螖?shù)1～72次，中位數(shù)及四分位數(shù)為11.5(3.50，26.25)次。9例存在遠處轉移，其中肝轉移4例，肺轉移4例，盆腔轉移1例。醫(yī)療保險類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保11例，異地醫(yī)保2例，公費醫(yī)療1例。有宗教信仰1例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審批(2019LCSY062)及臨床試驗單位的同意。

1.2方法

1.2.1資料收集 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，對結直腸癌化療期患者開展面對面、半結構式深入訪談。訪談提綱為：①您是怎么發(fā)現(xiàn)這個病的？做過哪些治療？②您剛確診這個疾病的時候心里是怎么想的？有什么感受？③您是如何度過這個過程的？④治療到現(xiàn)在您的心態(tài)有沒有什么變化？對生活有沒有什么新的領悟？⑤您有哪些積極體驗？⑥您如何看待化療？當出現(xiàn)化療反應時，您是怎么度過的？⑦(針對腸造口患者)有造口后您經(jīng)歷了哪些改變？由研究者本人根據(jù)訪談提綱對患者進行深度訪談，訪談時避免引導性語言。選擇被訪談者空閑且精神充沛的時間進行訪談，地點為病區(qū)示教室。開始訪談前研究者向患者解釋訪談目的、內容及意義，遵循倫理學原則，取得患者知情同意后簽署知情同意書。訪談過程全程錄音，同時配合筆錄，及時記錄交談過程中患者的舉動及表情變化。整個訪談時間為30～60 min。訪談結束后及時將錄音結合筆錄資料轉為文本資料，于24 h內返回受訪者處求證?；颊咭宰帜窤1～A14編號。

1.2.2資料整理與分析 對轉錄后的資料采用Colaizzi 7步分析法[10]和質性分析軟件Nvivo11.0進行分析，首先仔細閱讀所有轉錄資料，將有重要意義的陳述析出，對反復出現(xiàn)的觀點進行標記并編碼，將編碼后的觀點匯集成主題，寫出詳細、無遺漏的描述，歸納出相似的觀點，返回受訪者處求證。研究團隊中納入具有心理學資質的護理專家，并參與后期的主題討論，確保主題準確性。

2 結果

2.1主題1：個人成長

2.1.1更加豁達的心態(tài) 患病的經(jīng)歷使患者對待人生、生活更加從容，以更加豁達的心態(tài)處世，是結直腸癌化療期患者常見的益處發(fā)現(xiàn)體驗。A3：“我想得很開的，得了病心態(tài)好才有助于康復吧?！盇6：“我想得比較透徹，該吃就吃點，能夠出去就外出走走看看，要開開心心過好每天。”

2.1.2發(fā)展新的興趣 患者不再拘泥于生活的一隅，聽從自己的內心，開始嘗試新的事物，發(fā)展新的興趣，感受新的體驗。A12：“生病后我女兒帶我出去旅游，去了幾次感覺心情蠻開闊的，現(xiàn)在沒事也會約小姐妹出去看看?！盇9：“現(xiàn)在不上班就每天在家里看專業(yè)書和文學書，對以后工作也有幫助，而且也可以用來打發(fā)時間?！?/p>

2.2主題2：個人領悟

2.2.1對依然活著感到慶幸 部分患者表達了對于自己至今依然活著的慶幸，希望生活繼續(xù)帶給他們期望，在與疾病的斗爭中走得更遠。A3：“之前和我一起化療的人都走了，我真的覺得自己非常幸運，晚期患者能夠堅持到第4年，已經(jīng)是奇跡了?！辈糠只颊咴诨疾∵^程中進行向下比較，表達了對自己治療經(jīng)過的慶幸。A5：“現(xiàn)在我想通了，聽了其他病友的經(jīng)歷，我好像比他們幸運，他們都動過手術，我沒開刀，這個苦頭沒吃?！?/p>

2.2.2樹立疾病康復的信念 在疾病治療過程中，患者不屈服于疾病，樹立了疾病康復的信念，期望自己能夠早日恢復。A2：“我現(xiàn)在就是希望化療早點結束，造口能夠早點關掉，早點恢復?！盇8：“就是希望配合醫(yī)生，把我這個病早點治好，早點恢復，早點身體康復?！?/p>

2.2.3生活重心的改變 患病以后，在職患者對自己的工作方式作出了新的設想，追求生活與工作的平衡。A9：“日后我想改變工作性質，改善工作方式，能有彈性的工作時間，可能對身體恢復、親人和家庭會有更大的好處?！币灿谢颊吒幼⒅丶彝ィ氚熏F(xiàn)在自己能做的盡量安排好，讓自己、父母和孩子不留遺憾，優(yōu)先順序發(fā)生了改變。A13：“雖然事業(yè)無法完成很遺憾，但現(xiàn)在還是想多注重家庭一點，把自己能做的或者能有所準備的先做好，多陪伴自己的家人?！?/p>

2.3主題3：人際成長

2.3.1與他人建立更親密的關系 患病后，患者感受到來自親人的關愛，更加能夠理解親人，與親人建立了更加親密的關系，使之堅定了自己戰(zhàn)勝疾病的信心。A8：“女兒女婿都希望我早點康復，經(jīng)常開導我，讓我放松心情，配合醫(yī)生，早點把病治好。”A14：“我女兒一直讓我要堅持，我自己其實已經(jīng)無所謂了，但是為了女兒我也要振作起來，堅持下去?！蓖瑫r，患者與朋友之間的關系也變得更加親密，交流比往常更加頻繁。A13：“特別要好的朋友知道以后關系會更好一點，大家在一起交流的事情更多了?！盇14：“朋友知道我生病了，經(jīng)常打電話問我的情況，我感覺很開心?！?/p>

2.3.2對醫(yī)護人員的感激 醫(yī)護人員的關懷給了患者溫暖與希望，由此，患者表達了對醫(yī)護人員的感激與贊揚。A7：“醫(yī)院的醫(yī)生護士都很好，我非常感謝他們。”A8：“這個醫(yī)院的護士長很耐心，醫(yī)生也很親切，每次來查房都問得很仔細，我也很謝謝他們?！?/p>

2.3.3利他行為 患者結合自己的患病經(jīng)歷，以身示教，對同病室的其他患者進行開導，幫助他們面對內心的痛苦，度過內心痛苦期。A8：“我也會開導別人，叫他們想開點，配合醫(yī)生治療，不要有什么顧慮，減輕心理負擔?！?/p>

2.4主題4：接受

2.4.1接受疾病 在最初的震驚、痛苦、情緒低落之后，部分患者開始正視疾病和疾病帶來的痛苦，接受疾病作為自己的一部分。A3：“現(xiàn)在我也能坦然接受(疾病)了，能配合醫(yī)生治療?！盇13：“開始總歸是不大能接受，后面想想孩子和父母還需要我，只能去面對，去接受，后來也就想通了?！?/p>

2.4.2接受治療相關困擾 化療可能會導致諸多藥物不良反應，引起患者不適，患者在接受化療的同時也在逐漸接受、適應化療帶給他們的不適感，從而找到正確面對化療不良反應的方法。A10：“化療時惡心嘔吐，不能吃，我就聽醫(yī)生的話少吃一點，次數(shù)多一點，慢慢能吃一點了，不然不化療也不行啊。”此外，有腸造口的患者也在慢慢接受造口的存在以及它帶來的諸多不便，從而找到能和造口共存的最舒適的方法。A6：“造口肯定出門不太方便，生活也不方便，但是總歸保住命了，這些不便都可以慢慢解決的?！?/p>

2.5主題5：健康相關積極行為的改變

2.5.1改變飲食 患病后，患者會認真聽從醫(yī)生的建議改變飲食習慣，更加注意膳食，避免攝入不健康的食物。A3：“對吃的東西注意了，煙酒也不碰了?！盇6：“吃的東西倒還有改變的，原來喜歡吃肥肉，現(xiàn)在肥肉不吃了?！盇8：“我就是配合醫(yī)生，海鮮不能吃，多吃點蔬菜、水果，化療期間我(體質量)還重了?！?/p>

2.5.2加強運動 患病后，部分患者意識到體育鍛煉對疾病的康復作用，在日常生活中通過有意識地加強運動增強體質，促進健康。A2：“現(xiàn)在我每天跑步1 h，晚上睡覺一下子就睡著了，感覺很好。”A3：“我現(xiàn)在每天慢慢地在小區(qū)、商場里走路1個多小時，心情好多了?！盇12：“我因為化療一直沒什么力氣，只好自己慢悠悠地走，總要多動動的。”

2.6無益處發(fā)現(xiàn)體驗 在訪談過程中，也有少數(shù)診斷時間2年內的患者報告沒有益處發(fā)現(xiàn)體驗，患病的經(jīng)歷沒有給他們帶來積極的變化。A1：“感覺自己命不好，這種事情還有正面的影響嗎？目前我還沒達到這個層面?！盇11：“心里面總歸有點不舒服，好像沒有積極的影響。”

3 討論

3.1結直腸癌化療期患者益處發(fā)現(xiàn)的內涵 益處發(fā)現(xiàn)的核心是試圖在逆境中找到積極或有利的一面[11]，其產(chǎn)生的主要原則之一是創(chuàng)傷性事件必須足夠嚴重來挑戰(zhàn)假設的世界觀和更高層次的信念及目標，從而產(chǎn)生情緒上的痛苦，繼而引發(fā)益處發(fā)現(xiàn)所需的認知結構調整[12]。這一原則與本研究的結果相契合。結直腸癌的診斷及治療可以說是一種極端壓力源，可能為患者益處發(fā)現(xiàn)的發(fā)展奠定基礎。研究表明，結直腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)主要表現(xiàn)為與他人更親密的關系、對生活更欣賞、明確生活重點、增強信仰、移情[13]，與本研究結果一致。表明結直腸癌患者在克服了逆境之后不僅能從癌癥中生存下來，還能從中引發(fā)積極的調整與改變，構建新的意義，獲得身體、社會和心理上的益處。值得注意的是，本研究中患者在接受治療的過程中還出現(xiàn)了健康相關積極行為的改變，接受化療、造口相關困擾的新主題，表明患病后結直腸癌患者不僅在思想上獲益，在促進自身健康的行為上也有益處，患者對生活習慣進行重新調整，努力適應身體變化，提高生活質量，這些對其今后的生活有重要的指導意義。但這些主題沒有被廣泛應用于現(xiàn)有的結直腸癌患者益處發(fā)現(xiàn)量表中，量表是否需要增加相關內容值得進一步探討。

研究中也有少數(shù)患者報告沒有益處發(fā)現(xiàn)體驗，與Mosher等[13]的研究一致，但其原因尚未報道。本研究中的報告者診斷時間均為2年內。Helgeson等[14]發(fā)現(xiàn)，當創(chuàng)傷性事件發(fā)生于2年或更短的時間內，患者的痛苦程度更高，當時間超過2年時，益處發(fā)現(xiàn)與較少痛苦和更多積極影響的相關性更強，由此推斷診斷時間可能是患者益處發(fā)現(xiàn)體驗的關鍵因素，這對醫(yī)護人員理解益處發(fā)現(xiàn)的內涵具有重要的指導意義。

3.2益處發(fā)現(xiàn)對臨床工作的啟示

3.2.1挖掘積極體驗，促進益處發(fā)現(xiàn) 益處發(fā)現(xiàn)能改善患者的身心狀態(tài)，增強免疫功能，促進其產(chǎn)生積極的康復活動[15]。研究表明，益處發(fā)現(xiàn)是許多結直腸癌化療期患者的共同經(jīng)歷，且益處發(fā)現(xiàn)水平可被改變[13]。因此，臨床醫(yī)護人員可以采取有效的干預措施挖掘其積極體驗，提高患者的益處發(fā)現(xiàn)水平。在此基礎上，應明確結直腸癌化療期患者益處發(fā)現(xiàn)的概念與內涵，準確識別患者益處發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)，給予正確的引導，包括與患者對話時仔細傾聽，同時巧妙地引導思想、感情和情緒的表達，促進健康、積極的對話，引導患者正確看待造口的意義，改變其對造口的負面態(tài)度，進而提升患者感知益處的水平。

3.2.2加強社會支持，調動康復積極性 訪談發(fā)現(xiàn)，部分患者因家人的支持從而堅定了戰(zhàn)勝疾病的信心，朋友的關心也使患者身心愉悅，可見良好的社會支持有助于患者發(fā)現(xiàn)益處，積極應對疾病。相關研究表明，患者獲得的社會支持越多，越能正視自己的疾病，益處發(fā)現(xiàn)水平也更高[16-17]。因此，在臨床實踐中，醫(yī)護人員應幫助結直腸癌化療期患者建立較強的社會支持，呼吁家屬及親友給予患者物質、精神上的支持和幫助，調動患者的康復積極性，促進其在逆境中發(fā)現(xiàn)益處，從而提高患者的心理健康水平。

3.2.3明確干預時間，實現(xiàn)個體化干預 本研究顯示，診斷時間2年內的患者益處發(fā)現(xiàn)體驗可能較低，患者必須經(jīng)歷了癌癥及其治療的痛苦后，才可能調整認知結構，從而促進益處發(fā)現(xiàn)的發(fā)展，而調整需要一段過程。因此，對于患者益處發(fā)現(xiàn)的干預時機不可過早，以期為其發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造條件，同時避免影響后續(xù)益處發(fā)現(xiàn)更高水平的發(fā)生。此外，針對無益處發(fā)現(xiàn)體驗的患者，醫(yī)護人員也需對其進行個體化心理疏導、認知行為療法[18]等，調整其對于疾病的認知結構，有利于促進個人的積極成長。

4 小結

結直腸癌化療期患者多經(jīng)歷積極改變，醫(yī)護人員應重視挖掘其益處發(fā)現(xiàn)體驗的內涵，加強社會支持，調動患者的康復積極性，同時明確干預時間，實行個體化干預，以幫助提高患者益處發(fā)現(xiàn)水平，促進患者的心理健康，進而提高其生活質量。由于本次研究僅選取1所醫(yī)院，且訪談的患者多為退休的老年患者，研究結果可能存在一定的局限性。今后的研究應設計前瞻性縱向研究，跟蹤患者從診斷到癌癥經(jīng)歷的不同階段，將有助于明確干預時機的切入點，以達到最有效的干預效果。