陳慧琳,芮麗涵,羅新春,葉海丹

糖尿病是常見的慢性疾病之一，持續(xù)的高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致各類遠(yuǎn)期并發(fā)癥，糖尿病腎病是我國最主要的腎病致病因素[1-2]。胰腎聯(lián)合移植術(shù)是治療糖尿病性腎衰竭的有效方法，其存在多種術(shù)式，胰液腸內(nèi)引流式胰腎聯(lián)合移植因腸道引流更符合生理要求，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少而成為臨床常采用的術(shù)式。盡管該術(shù)式的移植受體遠(yuǎn)期效果可觀，但術(shù)后早期存在潛在并發(fā)癥多，常見并發(fā)癥有急性排斥反應(yīng)、出血、胰腸吻合口漏、腸梗阻、腸穿孔、移植物血栓形成、移植胰腺炎等[3-4]，可能導(dǎo)致移植受體早期病死率和移植物失功率增高[4-6]，故術(shù)后早期需加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，及早給予護(hù)理干預(yù)措施。2015年10月至2019年3月，我院移植科對13例糖尿病腎病終末期患者實(shí)施胰液腸內(nèi)引流式胰腎聯(lián)合移植手術(shù)，術(shù)后早期加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，效果較好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 13例患者中男9例，女4例；年齡21～57(42.9±11.9)歲。原發(fā)病均為糖尿病腎病，其中1型糖尿病4例，2型糖尿病9例。注射胰島素治療12例，胰島素用量10～50 U/d；口服降糖藥1例。確診腎衰竭0.7～3.0年，其中2例規(guī)律行腹腔透析(術(shù)前2周改為血液透析)，11例規(guī)律行血液透析。術(shù)前血清C肽為(3.7±3.0)nmol/L，血清糖化血紅蛋白為(8.1±1.6)ng/mL，尿素氮(20.4±6.1) mmol/L, 血肌酐(754.2±308.5) μmol/L。

1.2手術(shù)方式及術(shù)后治療方法 患者均在全麻下先行腎移植，將移植腎置于左側(cè)髂窩；再行胰腺移植，供胰植入右側(cè)髂窩腹腔內(nèi)，胰腺外分泌方式均為腸內(nèi)引流，即將供體十二指腸與受者空腸側(cè)側(cè)吻合；胰腺靜脈回流方式為門靜脈回流。腹腔放置胰上、胰下、腎周和盆腔引流管(僅2例患者留置空腸營養(yǎng)管)。術(shù)后主要以預(yù)防感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持，監(jiān)測腎功能和胰腺功能指標(biāo)、尿量、血糖、引流情況，術(shù)后早期胰腎彩色超聲檢查和免疫抑制治療為重點(diǎn)。免疫抑制治療方案包括免疫誘導(dǎo)(巴利昔單抗+激素+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白)，以及維持免疫抑制(術(shù)后第2天開始口服他克莫司和靜脈滴注嗎替麥考酚酯，胃腸道功能恢復(fù)后將靜脈滴注改為口服)。對于早期胰腺功能和腎功能未完全恢復(fù)者分別給予小劑量外源性胰島素調(diào)節(jié)血糖和激素、利尿處理。

1.3結(jié)果 本組患者術(shù)后7例發(fā)生1～3種并發(fā)癥，其中3例發(fā)生腸梗阻，2例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，3例發(fā)生出血(2例胰腺因缺血壞死導(dǎo)致腹腔出血而切除，1例為抗凝過度出現(xiàn)腹腔出血)，1例發(fā)生腹壁切口感染裂開，經(jīng)對癥治療、護(hù)理后癥狀緩解。本組除2例行移植胰腺切除和1例因胰腺壞死、腹腔出血后發(fā)生嚴(yán)重低血容量性休克死亡外，其余術(shù)后胰腺及腎臟功能逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后3 d至3周血清C肽、胰島素水平、肌酐水平達(dá)正常范圍；患者每日尿量均可達(dá)2 000 mL以上。住院24～135(59.5±32.5)d，均順利出院。

2 早期并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.1移植物急性排斥反應(yīng) 胰腎聯(lián)合移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率為5%～25%[7]，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致移植物功能喪失。胰腎聯(lián)合移植術(shù)后密切觀察病情變化，注意觀察患者有無移植腎區(qū)、胰區(qū)的腫脹疼痛，體溫高熱或中度熱，食欲不振或減退，乏力，情緒萎靡或煩躁不安，少尿或無尿、肉眼血尿，血肌酐、尿素氮急劇上升等情況，如出現(xiàn)以上情況可能發(fā)生急性排斥反應(yīng)[8]。術(shù)后早期每周一、三、五檢測他克莫司血藥濃度，每天檢測腎功能、血胰腺炎組合、電解質(zhì)、血/尿淀粉酶等，故需做好相關(guān)標(biāo)本的正確采集，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，為準(zhǔn)確判斷病情變化提供參考。術(shù)后密切觀察患者尿量，要求尿量為100～200 mL/h，當(dāng)尿量連續(xù)2 h少于100 mL/h時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并盡早處理。早期采用指端微量法監(jiān)測血糖，每4小時(shí)測量1次，拔除氣管插管轉(zhuǎn)回病房后采用血糖監(jiān)測儀每小時(shí)測量血糖，若血糖值超過14 mmol/L，先皮下注射外源性胰島素，注射后1 h如血糖值未降或仍有上升趨勢，采用微量注射泵靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液40 mL+精蛋白生物合成人胰島素注射液(甘舒霖-R)40 U，每小時(shí)監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)泵入速度。使用外源性胰島素調(diào)節(jié)后血糖值恢復(fù)至正常時(shí)停用。若血糖水平居高不下，警惕是否因排斥反應(yīng)致移植胰腺功能障礙。本組1例術(shù)后1周尿量50～80 mL/h，肌酐179～362 μmol/L且有上升趨勢，血糖8.7～23.6 mmol/L，經(jīng)調(diào)節(jié)免疫抑制劑劑量、大劑量激素+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白沖擊治療、加強(qiáng)利尿和使用外源性胰島素調(diào)節(jié)血糖后緩解。1例術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹, 腸鳴音減弱、精神疲倦，尿量100～180 mL/h，雖每小時(shí)尿量均大于100 mL，但肌酐水平波動(dòng)范圍較大(132～235 μmol/L)，血糖正常，予降溫處理、加強(qiáng)利尿、調(diào)節(jié)免疫抑制劑劑量和激素治療后肌酐值降至正常，腹脹緩解。提示對于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)又自覺腹脹，停止排便、排氣，腸鳴音減弱者應(yīng)警惕急性排斥反應(yīng)發(fā)生。

2.2出血、移植物血栓形成 胰腎聯(lián)合移植術(shù)后移植物發(fā)生血栓與糖尿病高凝狀態(tài)、胰腺低血流灌注、血管病變、缺血-再灌注損傷、排斥反應(yīng)等有關(guān)[9]。血栓易導(dǎo)致胰腺組織缺血壞死，影響胰腺功能的恢復(fù)，術(shù)后抗凝治療是減少移植胰腺血栓的關(guān)鍵，但抗凝過度易導(dǎo)致出血。本組患者采用低分子右旋糖酐液靜脈輸注及那屈肝素鈣注射液皮下注射，使患者活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)較正常延長15 s。胰腎聯(lián)合移植術(shù)后出血主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和消化道出血。腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)為心率增快、血壓下降、腹脹、傷口引流管突然引流出較多鮮紅色液體；消化道出血表現(xiàn)為黑便，常見于術(shù)后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血、吻合口出血等。使用抗凝藥物時(shí)，用輸液泵控制輸入速度，保證藥物在體內(nèi)的濃度，關(guān)注凝血功能指標(biāo)情況；密切注意各引流管的引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，特別是吻合口處引流管，保持引流通暢，定時(shí)擠捏，若引流量突然增多，顏色變紅，應(yīng)警惕出血。觀察患者生命體征情況，注意面色、口唇、甲床等顏色；若使用降壓藥物，維持收縮壓140～150 mmHg(以保證足夠的腎灌注)，如果停用降壓藥物后血壓仍下降應(yīng)考慮是否出血。本組2例分別在術(shù)后第9、12天出現(xiàn)腹腔出血，其中1例結(jié)合B超結(jié)果顯示胰腺壞死可能性大，經(jīng)保守治療無效后行移植胰腺切除術(shù)；1例因抗凝過度出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)保守治療無效行剖腹探查止血。1例術(shù)后10 d因情緒激動(dòng)出現(xiàn)血壓下降至100/50 mmHg，心率增快至136次/min，引流管引流液顏色較紅，予多巴胺升壓處理，加快補(bǔ)液擴(kuò)容、輸血和急查床邊腹部超聲檢查，患者因胰腺壞死、腹腔出血致嚴(yán)重低血容量性休克，搶救無效死亡。

2.3胰腸吻合口瘺 吻合口瘺是腸道內(nèi)引流式胰腎聯(lián)合移植術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為3.6%～11.3%，一旦發(fā)生可能因腹腔污染嚴(yán)重等原因切除移植胰腺[10]。胰腎聯(lián)合移植術(shù)后并發(fā)吻合口瘺的常見原因包括：吻合口腸道粘連導(dǎo)致腸梗阻；吻合口張力增加，導(dǎo)致吻合口裂開風(fēng)險(xiǎn)增加；術(shù)后早期腸道吻合口水腫狹窄致使排氣排便不暢等。術(shù)后注意觀察患者有無腹痛、發(fā)熱，各引流管引流液顏色有無出現(xiàn)墨綠色或黃色糞水樣。及時(shí)糾正低蛋白血癥，減少腸道水腫及吻合口處水腫。如患者處于術(shù)后多尿期，需關(guān)注電解質(zhì)結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)鉀，避免因低鉀血癥引起腸麻痹使腸蠕動(dòng)減慢導(dǎo)致腸梗阻，增加吻合口張力的風(fēng)險(xiǎn)。吻合口瘺一旦發(fā)生，會(huì)造成大量消化液丟失，可能出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿代謝失衡，腸液漏入腹腔導(dǎo)致急性化膿性腹膜炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥，危及生命。一旦發(fā)生應(yīng)充分引流，給予外周靜脈營養(yǎng)支持，盡早手術(shù)。本組患者術(shù)后未出現(xiàn)胰腸吻合口瘺。

2.4腸梗阻 腸梗阻的發(fā)生可能與長期糖尿病病史致消化功能減退、術(shù)后早期腸道吻合口水腫狹窄使排氣排便不暢、術(shù)后多尿期所致低鉀血癥引起腸麻痹使腸蠕動(dòng)減慢、術(shù)后免疫抑制劑藥物的使用影響腸道功能恢復(fù)等有關(guān)[11]。加上胰液腸道內(nèi)引流方式胰腎聯(lián)合移植涉及與腸道吻合，術(shù)后需禁食5～10 d，且術(shù)后早期活動(dòng)較少，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢。術(shù)后早期鼓勵(lì)患者活動(dòng)，密切觀察患者腹部體征，關(guān)注電解質(zhì)和血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，注意患者有無腹痛、腹脹、四肢無力、停止排便及排氣等，出現(xiàn)低鉀血癥和低蛋白血癥時(shí)及時(shí)補(bǔ)充。有臨床癥狀者結(jié)合腹部立臥位X線平片結(jié)果判斷是否為腸梗阻。確診腸梗阻后應(yīng)予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、抗感染、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療[12]。本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腸梗阻，其中1例術(shù)后早期已肛門排氣、排便，但持續(xù)主訴腹脹不適，經(jīng)鼓勵(lì)、協(xié)助患者下床活動(dòng)，口服西甲硅油乳劑后仍有腹脹，腹部立臥位X線平片檢查顯示小腸見充盈氣體，予乳果糖60 mL+生理鹽水140 mL低壓灌腸后腹脹緩解。2例術(shù)后早期已肛門排氣，無排便，自訴腹痛、腹脹、反胃不適，腹部膨隆明顯，聽診腸鳴音減弱，腹部立臥位X線平片顯示不完全性腸梗阻，經(jīng)留置胃管、靜脈營養(yǎng)和預(yù)防性使用抗生素、解痙藥、小量生理鹽水低壓灌腸后緩解。

2.5移植胰腺炎 術(shù)后早期發(fā)生移植胰腺炎主要與移植胰腺的缺血-再灌注損傷、冷保存損傷以及胰液反流等因素有關(guān)。胰腺炎的發(fā)生可釋放大量炎癥因子，損傷胰腺組織，抑制胰腺功能恢復(fù)，重者可危及患者生命[13]。術(shù)后密切觀察患者有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)；配合檢測血、尿淀粉酶，每2天1次。此類患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抑制胰液分泌的藥物，靜脈微量注射泵注射生長抑素醋酸鹽(思他寧)6 mg+0.9%氯化鈉溶液50 mL，以2 mL/h的速度勻速泵入，維持24 h，持續(xù)3～4 d，之后劑量減半，再持續(xù)3～4 d，以預(yù)防急性胰腺炎發(fā)生。每天在同一時(shí)間將藥物準(zhǔn)備好，經(jīng)雙人核對劑量、濃度、速度準(zhǔn)確后再續(xù)用，保證藥物在體內(nèi)的血藥濃度。本組患者未發(fā)生移植胰腺炎。

3 小結(jié)

由于胰腎聯(lián)合移植術(shù)創(chuàng)傷大、胰腺外分泌處理困難，采取胰液腸內(nèi)引流術(shù)式可提高移植受體遠(yuǎn)期效果。預(yù)防術(shù)后早期與移植胰腺功能相關(guān)的并發(fā)癥，是提高胰腎聯(lián)合移植成功率的關(guān)鍵。除加強(qiáng)常規(guī)抗排斥反應(yīng)、預(yù)防感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等護(hù)理外，更應(yīng)加強(qiáng)觀察移植胰腺功能的恢復(fù)，做好移植胰腺并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，對胰液腸內(nèi)引流式胰腎聯(lián)合移植術(shù)后患者康復(fù)具有重要的意義。