郜心怡，孫墨然，陳長英

國家癌癥中心發(fā)布的全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018年我國約有428萬新發(fā)癌癥病例，約占全球的1/3[1]。因缺乏篩查意識與地區(qū)差異等因素，其中2/3以上患者確診時已為晚期，晚期癌癥患者群體龐大[2]。研究表明，多數(shù)癌癥患者在疾病晚期時存在過度治療與緩和醫(yī)療利用有限[3-4]的情況，這與患者對于自身治療意愿的表達(dá)不足有關(guān)[5]。缺乏信息可能會減少患者參與決策及按自身意愿參與治療的機(jī)會，而醫(yī)患溝通是促進(jìn)醫(yī)患間信息有效交換的關(guān)鍵[6]。然而，與晚期癌癥患者的溝通涉及疾病進(jìn)展、預(yù)后不良等敏感話題，在促進(jìn)醫(yī)方發(fā)起溝通的同時，需要鼓勵患者主動去獲取疾病信息，從而完成有效溝通[7]。問題提示列表(Question Prompt List, QPL)[8]是一種基于循證的結(jié)構(gòu)化問題列表，按主題分組，用于促進(jìn)患者參與醫(yī)療咨詢，已被證明是幫助患者滿足個人信息需求的有效工具。國外將QPL廣泛應(yīng)用于晚期癌癥及姑息治療患者[9]，以促進(jìn)醫(yī)患關(guān)于癌癥預(yù)后方面的溝通，讓患者通過QPL思考并提出與自己相關(guān)的問題，極大提高其溝通參與度[10]。晚期癌癥患者問題提示列表(Question Prompt List for Advanced Cancer Patients, QPL-AC)基于臨床循證及專家咨詢研制而成，包含晚期癌癥患者關(guān)注的疾病、治療、姑息照護(hù)、決策等9個主題，其使用對于患者參與臨終溝通起到促進(jìn)作用[11-13]。目前國內(nèi)尚缺乏適用于晚期癌癥患者的QPL，我國可引入并進(jìn)行文化調(diào)適后使用。本研究于2019年9～12月對QPL-AC進(jìn)行漢化，并進(jìn)行可行性評估，旨在形成適用于我國文化背景下的QPL-AC，以促進(jìn)晚期癌癥患者參與醫(yī)患溝通。

1 對象與方法

1.1函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：從事腫瘤科臨床醫(yī)療護(hù)理或相關(guān)醫(yī)學(xué)護(hù)理教育工作10年以上；目前或曾經(jīng)在腫瘤科或安寧療護(hù)病房工作5年以上；中級以上職稱；本科以上學(xué)歷。于2019年9～10月對11名專家進(jìn)行2輪函詢。11名專家中，男2名，女9名；年齡35～60(47.18±7.99)歲。學(xué)歷：博士5名，碩士3名，本科3名。主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師2名，主任護(hù)師3名，副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師1名。

1.2研究對象 采用便利抽樣法，于2019年11～12月抽取就診于河南省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院的晚期癌癥患者為研究對象，進(jìn)行QPL-AC的可行性評估。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為Ⅲ或Ⅳ期惡性腫瘤；②預(yù)計生存期不超過12個月；③癌癥病程≥3個月；④年齡≥18歲；⑤閱讀理解能力良好；⑥自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要器官(如心、肝、肺、腎)功能嚴(yán)重?fù)p害或嚴(yán)重慢性疾??；②既往有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病史。納入晚期癌癥患者60例，55例患者完成研究，男30例，女25例；年齡30～73(58.15±9.09)歲。文化程度：高中以下50例，大專以上5例。實(shí)體腫瘤48例，其他類型腫瘤7例。Ⅲ期3例，Ⅳ期52例；病程3～60(16.97±12.43)月。

1.3QPL-AC的翻譯及跨文化調(diào)適

1.3.1翻譯 QPL-AC由Clayton等[14]于2003年開發(fā)，最初包括8個主題，共計112個條目，通過不斷調(diào)整，2013年形成被廣泛應(yīng)用的簡化版[15]，包含癌癥疾病信息、治療信息、姑息照護(hù)、做出決策、日常生活、社會支持、家庭支持、預(yù)立醫(yī)療及照顧者信息需求9個主題，共計40個條目。研究者與簡化版作者通過電子郵件取得聯(lián)系，獲取QPL-AC授權(quán)。采用Brislin雙人翻譯-回譯法對QPL-AC進(jìn)行語言轉(zhuǎn)化。由2名具有良好中英雙語基礎(chǔ)的研究人員(1名有美國留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)博士、1名有悉尼大學(xué)留學(xué)經(jīng)歷的英語翻譯專業(yè)碩士)同時獨(dú)立將QPL-AC英文原稿譯為中文，形成翻譯版1和翻譯版2。由第3名母語為中文具備良好雙語背景的翻譯者(有英國留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)博士)對翻譯版1、翻譯版2及QPL-AC英文原稿仔細(xì)對比推敲，解決不一致意見，以期能恰當(dāng)表達(dá)原條目含義，最終形成校對版本。選取對QPL-AC英文原稿不知情的2名雙語翻譯者(1名有美國留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)博士后，1名有美國留學(xué)經(jīng)歷的英語翻譯專業(yè)碩士)獨(dú)立形成2個回譯版。之后由本課題團(tuán)隊(duì)將2個回譯版綜合，并與英文原稿對比，經(jīng)討論形成一致意見后形成回譯版初稿，交由原作者審核，課題團(tuán)隊(duì)與原作者進(jìn)行溝通調(diào)整至原作者認(rèn)為沒有表達(dá)差異。

1.3.2跨文化調(diào)適

1.3.2.1德爾菲專家咨詢 通過電子郵件和面對面函詢方式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷。問卷包括4部分：①調(diào)查說明。介紹課題內(nèi)容及填表方法；②專家基本情況調(diào)查。專家年齡、學(xué)歷、職稱等；③QPL-AC中文版初稿內(nèi)容評價。采用Likert 5級評分，對初稿各主題與條目重要性進(jìn)行評價，并提出增刪與修改意見；④專家熟悉程度及判斷依據(jù)。專家對于晚期癌癥患者醫(yī)患溝通相關(guān)信息的熟悉程度和自我評價依據(jù)。于2019年9月進(jìn)行第1輪咨詢，保留重要性賦值均數(shù)>3.5分、滿分率>51%、變異系數(shù)<25%的條目，并結(jié)合修改意見進(jìn)行修改；綜合第1輪函詢結(jié)果形成第2輪函詢問卷，于2019年10月進(jìn)行第2輪專家咨詢。第2輪函詢后，專家意見趨于一致即結(jié)束調(diào)查。

1.3.2.2預(yù)測試 對10例預(yù)計生存期不超過12個月的晚期癌癥患者進(jìn)行認(rèn)知性訪談，即患者在研究者指導(dǎo)下使用QPL-AC中文測試版，以認(rèn)知性訪談法了解患者對于QPL-AC中文測試版的總體評價，包括對指導(dǎo)語、使用規(guī)則、各個主題與條目的理解，如總體評價可詢問“請問是否有哪些條目難以理解？”，使用規(guī)則可詢問“請您解釋如何使用問題提示列表?！痹L談時間10～20 min，針對訪談結(jié)果對QPL-AC進(jìn)行調(diào)整。

1.4QPL-AC的可行性評估

1.4.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病病程、分期等；②中文版QPL-AC：共9個主題，30個條目，采用Likert 5級評分法，由患者對中文版QPL-AC引起不悅(這個問題讓你感到不開心嗎)、可理解性(這個問題可以讓你理解嗎)、可利用性(這個問題你認(rèn)為有用嗎)進(jìn)行評分，1分(完全不)、2分(較小程度)、3分(一般)、4分(較大程度)、5分(很大程度)。

1.4.2資料收集方法 依據(jù)知情同意原則向研究對象解釋調(diào)查目的及問卷內(nèi)容，取得患者同意后，由患者本人填寫。若因疾病影響答卷者，由研究者本人講解、提問后，患者作出選擇，研究者代為填寫。問卷當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷60份，回收有效問卷55份，有效回收率91.67%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并雙人錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。以問卷回收率和專家意見提出率表示專家積極系數(shù)，以熟悉程度及判斷系數(shù)表示專家權(quán)威程度，以變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示協(xié)調(diào)程度，以指標(biāo)重要性均數(shù)表示意見集中程度。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

2 結(jié)果

2.1專家咨詢結(jié)果 ①專家積極系數(shù)：兩輪各發(fā)放問卷11份，回收率均為100%。兩輪意見提出率分別為54.54%和9.00%。②專家權(quán)威程度：兩輪咨詢專家無變化，判斷系數(shù)為0.90，熟悉程度為0.93，專家權(quán)威程度為0.91。③專家協(xié)調(diào)程度：第1輪變異系數(shù)為0.10～0.21；第2輪變異系數(shù)為0～0.21。兩輪肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.101與0.164(均P<0.01)，專家評價結(jié)果一致性良好。④專家意見集中程度：兩輪咨詢后各主題與條目重要性評分(4.00±0.63)～(5.00±0.00)分，均>4分，表明專家對于各指標(biāo)意見一致性與認(rèn)可度高。

2.2條目調(diào)整情況 第1輪專家咨詢后，一級主題9個全部保留，基于專家意見“一級主題邏輯順序不清晰”，將其按照“疾病-治療-預(yù)后”順序進(jìn)行調(diào)整；刪除重要性賦值均數(shù)<3.5分的二級條目1個、語義表達(dá)不明的二級條目2個；合并語義表達(dá)重復(fù)的二級條目3個；根據(jù)我國語言習(xí)慣及臨床環(huán)境情況，將主題“我的癌癥和未來發(fā)生的事”改為“我的癌癥和預(yù)后”，將主題“做出決策”改為“我要怎樣做決定”，將主題“姑息照護(hù)”改為“如果抗癌治療沒效果怎么辦”，將主題“確保我的愿望被尊重”改為“為我的以后做準(zhǔn)備”，將條目“我得癌癥現(xiàn)在是什么樣”改為“我的癌癥現(xiàn)在發(fā)展到什么階段”。第2輪專家咨詢后，調(diào)整條目語言表達(dá)，將“現(xiàn)有可及的治療選擇都會怎樣影響我的生活方式”改為“我可以選擇的治療方式會怎樣影響我的生活”。兩輪專家咨詢后形成QPL-AC中文測試版，包含9個主題，34個條目。通過患者認(rèn)知性訪談進(jìn)行預(yù)測試后，刪除不符合我國醫(yī)患溝通習(xí)慣的條目1個，合并表達(dá)重復(fù)條目4個；根據(jù)我國語言表達(dá)習(xí)慣及臨床環(huán)境情況，將患者版列表名稱“晚期癌癥患者問題提示列表”改為“您與醫(yī)生溝通時的問題列表”，將條目“我怎樣更好地與癌癥共存”改為“怎樣減少生病帶給我的痛苦”，在條目“現(xiàn)在應(yīng)該停止抗癌治療去關(guān)注能讓我更加舒適的治療嗎？”后補(bǔ)充“如中醫(yī)療法、緩和醫(yī)療”，將條目“我怎樣讓我的家人理解正在發(fā)生的疾病”改為“我怎樣把家人的疾病現(xiàn)況告訴給家里其他人”。預(yù)測試后形成中文版QPL-AC最終版，包含9個主題，30個條目，見表1。

2.3可行性評估結(jié)果

2.3.1引起不悅 患者認(rèn)為“癌癥與預(yù)后”“抗癌治療無效時”及“為以后做準(zhǔn)備”3個主題下的條目容易引起不悅；其中有6個問題(條目3、4、15、17、18、26)被5～11例患者指出引起“較大程度”的不悅；“為以后做準(zhǔn)備”主題中的問題“有沒有辦法來計劃和記錄我的臨終照護(hù)愿望？”被患者評為最容易引起不悅的問題，有44例(80.00%)患者認(rèn)為會引起一般程度/較大程度的不悅，但55例(100.00%)患者較大/很大程度上認(rèn)為這個問題是有用的，故未將其刪除。

2.3.2可理解性 有27個(90.00%，除條目20～22)條目被34～50例(61.82%～90.91%)患者評價為具有“較大/很大程度”的可理解性；有3個(10.00%，條目20～22)條目被4～5例(7.27%～9.09%)患者指出具有“較小程度”的可理解性，集中于“獲得幫助”和“做出決定”主題。

2.3.3可利用性 僅有1個(3.33%)條目(條目20)被4例(7.27%)患者指出具有“較小程度”的可利用性，且與可理解性結(jié)果得分低的條目相符，故對條目20的語言表達(dá)進(jìn)行調(diào)整，即“除了醫(yī)院，我還能從哪里得到幫助？”后補(bǔ)充“如支持組織、社會服務(wù)、社區(qū)照護(hù)等”，未將其刪除。

3 討論

3.1QPL-AC引入過程嚴(yán)謹(jǐn) 本研究針對QPL-AC的翻譯與文化調(diào)適過程遵循嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，采用Brislin雙人翻譯-回譯法[16]進(jìn)行漢化，譯者英語或?qū)I(yè)知識水平較好，保證工具翻譯效果；通過德爾菲專家咨詢法對工具的內(nèi)容及語言表達(dá)從專業(yè)角度進(jìn)行評價，兩輪咨詢后專家意見一致性高，說明QPL-AC的文化適切性與內(nèi)容對等性得到專家認(rèn)可。QPL-AC作為國外引入的文本類溝通工具，同時針對不同類型的晚期癌癥患者，利用認(rèn)知性訪談法對工具進(jìn)行跨文化調(diào)適，能夠從患者角度對工具內(nèi)容及表達(dá)進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步保證了工具的可讀性與準(zhǔn)確性。

3.2QPL-AC可行性良好 本研究根據(jù)QPL-AC的適用人群制定可行性評估研究對象的納排標(biāo)準(zhǔn)，按照工具使用目的與范圍，選取“引起不悅”“可理解性”與“可利用性”3個方面進(jìn)行評估，結(jié)果顯示患者對QPL-AC的可行性評估結(jié)果良好。“引起不悅”的條目中，預(yù)后與臨終相關(guān)條目的程度較高，與相關(guān)研究結(jié)果類似[6]，這與QPL-AC的目標(biāo)人群是晚期癌癥患者有關(guān)，在晚期癌癥患者的醫(yī)患溝通中，預(yù)后與臨終是難以避免的話題，醫(yī)護(hù)人員需要幫助患者逐漸正視此類問題，增加有效溝通與患者個人意愿表達(dá)，但出于人性化護(hù)理的要求，在提供QPL-AC之前需要適度增加疾病預(yù)后與死亡教育的相關(guān)宣教。條目的“可理解性”與“可利用性”評價中，“我可以獲得的幫助”與“如何做決定”2個主題評估程度相對較低，原因?yàn)槲覈≡夯颊邔τ卺t(yī)院機(jī)構(gòu)以外的支持相對不了解，而忽略了自身尋求幫助的權(quán)利[17]，同時部分患者文化程度有限，自身參與決策意愿不足[18]。因此，對于公眾的宣傳要隨著我國醫(yī)療社會支持體制的完善同步跟進(jìn)，讓患者知道在哪里可以尋求幫助；逐步提高患者共享決策意識，重視患者知情決策權(quán)，真正落實(shí)“以患者為中心”的理念，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.3QPL-AC的應(yīng)用有利于促進(jìn)晚期癌癥患者醫(yī)患溝通 晚期癌癥患者由于疾病進(jìn)展惡化，多數(shù)不能治愈，這一時期的醫(yī)患溝通涉及病情惡化等壞消息的傳遞、治療方式選擇以及患者臨終意愿的表達(dá)等，多屬于困難話題溝通，導(dǎo)致醫(yī)方發(fā)起與患者參與有限[19]。QPL的一大作用是幫助患者提出問題，從而增加患者在醫(yī)患溝通中的參與和信息獲取。Walczak等[12]研究顯示，在護(hù)士指導(dǎo)下為晚期、無法治愈的癌癥患者提供QPL-AC，有助于增加患者在醫(yī)患溝通中的提問數(shù)量，針對臨終相關(guān)敏感話題的討論也有所增加。本研究針對QPL-AC的可行性評估顯示，患者認(rèn)為QPL-AC在醫(yī)患溝通可利用性較高。QPL-AC在醫(yī)患溝通前提供給患者，患者及家屬可以在閱讀后勾選出自己所關(guān)注的問題，一方面能在溝通時對患者有所提醒、防止遺漏，避免由于緊張而無法充分提問[8]；另一方面能在溝通前促使患方對相關(guān)問題預(yù)先思考，尤其針對預(yù)后、臨終等溝通中常?；乇艿膯栴}，患方的初步接觸有利于增加這類話題在溝通中討論的可能性[20]，使其在充分溝通的情況下，作出自己臨終意愿的選擇[21]。因此，在今后的研究中，需要對中文版QPL-AC的臨床使用效果進(jìn)行評價，進(jìn)一步對QPL-AC進(jìn)行調(diào)整完善，以促進(jìn)晚期癌癥患者的醫(yī)患溝通。

4 小結(jié)

本研究引入英文版QPL-AC并進(jìn)行修訂，中文版QPL-AC的主題與內(nèi)容得到專家認(rèn)可，患者可行性評估結(jié)果良好。但本研究納入的患者樣本有限。臨床需要開展干預(yù)性研究來評價中文版QPL-AC的應(yīng)用效果，并在應(yīng)用中不斷進(jìn)行文化調(diào)適，以適應(yīng)我國臨床環(huán)境及更多的晚期癌癥患者。同時，由于QPL-AC涉及臨床困難話題如“臨終”，使用前需要評估患者疾病適應(yīng)情況，做好宣教，及時疏導(dǎo)。