劉 蓓1，張京春1，張 珊，毛 婷1，艾玉珍1，邢雅璇，閆龍美

張京春教授，系中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，師從我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合專家、國(guó)醫(yī)大師陳可冀院士。張教授長(zhǎng)期從事心血管病臨床及研究30年，尤其在從肝論治心系疾病及宮廷醫(yī)學(xué)研究方面，造詣?lì)H深，逐步形成其獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，臨床取效甚佳。筆者有幸侍診左右，聆聽?zhēng)熡?xùn)，獲益匪淺，現(xiàn)將張教授辨治心律失常的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)探析如下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

心律失常，是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，發(fā)作時(shí)可見心慌、胸悶、氣短甚至?xí)炟实扰R床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇。而宮廷醫(yī)學(xué)隸屬于中醫(yī)學(xué)，是研究宮廷內(nèi)醫(yī)事制度和醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)學(xué)，聚集了歷代優(yōu)秀中醫(yī)學(xué)家的智慧，代表著中醫(yī)藥發(fā)展過(guò)程中先進(jìn)的理論和技法[1]。宮廷御醫(yī)們將其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療思想、處方經(jīng)驗(yàn)著書立說(shuō)而成的學(xué)術(shù)成果，屬宮廷醫(yī)學(xué)范疇。張教授整理其中有關(guān)心悸的認(rèn)識(shí)，漢《中藏經(jīng)》從肝、膽、心三臟論述心悸成因，肝虛“睡中驚悸”，膽“熱則驚悸”，心病“虛則多驚悸”。隋代《諸病源候論》歸納心悸病因?yàn)樾奶擄L(fēng)乘、勞傷太過(guò)、膽氣虛怯、水飲、腳氣、金瘡等[2]，尤重風(fēng)邪致悸。宋《圣濟(jì)總錄》強(qiáng)調(diào)心悸發(fā)生“每本于心氣不足”，且首提腎虛致悸[3]。明代《萬(wàn)病回春》心悸證素包括心虛、氣虛、血虛、痰火、虛火。清代《醫(yī)宗金鑒》宗仲景之論，認(rèn)為心悸病因主要有驚擾、水飲、虛損及汗后受邪。除宮廷醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所論外，張教授還認(rèn)同《素問(wèn)·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”的瘀血致悸理論。綜上，張教授認(rèn)為心悸病因病機(jī)，總以本虛標(biāo)實(shí)論之，虛者以心氣不足為核心基礎(chǔ)，繼則氣血陰陽(yáng)虧損，甚則虛勞；而實(shí)者包括風(fēng)邪、水飲、痰火、血瘀等。且心悸病性多虛實(shí)夾雜，病勢(shì)纏綿，發(fā)作反復(fù)，常使病家憂慮抑郁。故其治當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)為法則，輔以疏肝解郁、調(diào)暢情志。

2 臨證診療經(jīng)驗(yàn)

2.1 病證結(jié)合 疾病診斷為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之重點(diǎn)，而辨證論治為中醫(yī)學(xué)之特色，二者結(jié)合，被認(rèn)為是中西醫(yī)結(jié)合臨床的最佳模式[4]，且在當(dāng)前臨床及科研中逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位[5]。心律失常診斷較易，根據(jù)病人病史和體征即可初步診斷，通過(guò)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)可明確疾病類型。因其種類繁多，臨床上常將其分為快速型心律失常和緩慢型心律失常兩大類[6]，快速型如心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、心房顫動(dòng)與撲動(dòng)；緩慢型如心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、預(yù)激綜合征等[7]，而此二者可分別對(duì)應(yīng)中醫(yī)的陽(yáng)證和陰證?？焖傩托穆墒С：诵牟C(jī)以氣陰兩虛，痰火、瘀血的實(shí)邪阻滯為主；而緩慢型心律失常則以心陽(yáng)虛或腎陽(yáng)虛為主。張教授治療心律失常，首選仲景經(jīng)方炙甘草湯為基礎(chǔ)方，取其復(fù)脈定悸之意，但并非悉用其藥味，而是權(quán)衡氣(炙甘草、黨參)、陰(麥冬、生地)、陽(yáng)(桂枝、生姜)、血(大棗、阿膠)偏虛之多少，拆解原方酌情使用，其中炙甘草、黨參為必用，益氣扶正，鼓邪外出，切合病本。此法普適，但臨證還需變通應(yīng)用?？焖傩托穆墒С馓撈跽撸眉狱S芪、白術(shù)、山藥；陰虛偏重者，常伍玄參、五味子、白芍；痰火擾心者，投黃連、炒梔子、竹茹；瘀血阻滯者，入川芎、丹皮、赤芍；緩慢型心律失常，心陽(yáng)虛而體寒偏盛者，宜選用基礎(chǔ)方為麻黃附子細(xì)辛湯加減；心腎陽(yáng)虛下肢腫甚者，則宜為真武湯加減。

2.2 審因論治 《內(nèi)經(jīng)》言：“治病必求于本”，《傷寒論》亦載：“觀其脈證，知犯何逆”，指導(dǎo)臨床診療當(dāng)以象為據(jù)，司外揣內(nèi)，詳審病因而后論治。多數(shù)情況下心律失常并非獨(dú)立疾病，其發(fā)病常常作為其他疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)，如各種器質(zhì)性心臟病、內(nèi)分泌失調(diào)、自主神經(jīng)功能紊亂、電解質(zhì)紊亂等[8]。針對(duì)此類有原發(fā)或合并其他疾病的心律失常，張教授擅用合方治之。心律失常合并高血壓者，兼顧其肝陽(yáng)、痰濁的病理因素，合方選天麻鉤藤飲或半夏白術(shù)天麻湯化裁；合并冠心病者，證以痰濁、瘀血等實(shí)邪阻滯者，選瓜蔞薤白半夏湯或血府逐瘀湯化裁；合并心力衰竭者，證見氣虛、陽(yáng)虛或陰虛飲停者，予防己黃芪湯、苓桂術(shù)甘湯或豬苓湯化裁。甲狀腺功能亢進(jìn)所致心悸，常見肝郁、虛火之象，選加四逆散、天王補(bǔ)心丹加減；更年期女性癥見心悸，乃因腎之陰陽(yáng)失調(diào)所致者，常以二仙湯、知柏地黃丸加減；小兒病毒性心肌炎所致心悸，恢復(fù)期兼顧邪毒傷心、正氣不足的特點(diǎn)，予玉屏風(fēng)散、生脈飲加銀花、連翹、鵝不食草化裁。此外，若心律失常伴高脂血癥，或體型肥胖，合用張教授自制調(diào)脂暢脈方(黃芪、荷葉、紅曲、山楂、丹參)，奏化濁、祛瘀、活血之效。

2.3 方證相關(guān) 方證的研究為歷代醫(yī)家所重視，唐代御醫(yī)孫思邈主張“方證同條，比類相附”，方從法出，法隨證立。簡(jiǎn)言之，有是證用是方。張教授臨證除上述辨治思路外，亦宗方證對(duì)應(yīng)之法，以五臟為綱，梳理此“證”，擇用代表方。心悸病位在心，而與五臟相關(guān)，主要涉及與肝、膽、腎及脾胃。心主神明，肝主疏泄，均與情志活動(dòng)密切相關(guān)，情志失調(diào)可致心悸。心律失常癥見虛煩失眠，心悸不安，證屬心肝血虛者，方用酸棗仁湯；癥見情志抑郁，噯氣嘆息，證屬肝氣郁結(jié)者，常投四逆散或逍遙散加減；另有病臟躁者，癥見精神恍惚，常悲傷欲哭，心亂不寐，乃因心陰不足、肝氣失和所致，予甘麥大棗湯加味。膽主決斷，膽氣通于心，癥見心下澹澹，如人將捕之，證屬膽氣虛怯，方用安神定志丸加減。心火熾盛于上，腎水虧虛于下，不能互濟(jì)，則成心腎不交之證，癥見悸煩不眠，腰膝酸軟，施以交泰丸，肉桂少量，恐大熱動(dòng)火，或易牛膝，補(bǔ)肝腎、引血下行。心腎不足，精血虧虛，癥見心悸健忘、腰酸眠差，左、右歸丸治之。脾為后天之本，氣血生化之源、生痰之源，虛久則成心脾兩虛，或郁久而成痰火擾心，方用歸脾、八珍或黃連溫膽湯加減。除外，因汗為心之液，為精氣所化，心之衛(wèi)陽(yáng)不固、營(yíng)陰外泄，而成營(yíng)衛(wèi)不和之證，癥見心悸、盜汗者，予小建中湯或桂枝加龍骨牡蠣湯加減。

2.4 藥證相應(yīng) 藥證關(guān)系常常體現(xiàn)在藥物與病證表現(xiàn)出的癥狀體征之間的關(guān)系上，藥味與病證高度契合，是臨床取效的理論前提[9]。張教授亦常謂：“古人將用藥比之用兵，全在藥用得當(dāng)”，擅用安神、祛風(fēng)之品以及結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)為其經(jīng)驗(yàn)用藥，臨證常有畫龍點(diǎn)睛之效。①安神之品分養(yǎng)心、重鎮(zhèn)兩大類，養(yǎng)心安神藥如酸棗仁、柏子仁、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、五味子、夜交藤等，多兼補(bǔ)益作用；重鎮(zhèn)安神藥如龍骨、牡蠣、紫石英、生龍齒、珍珠母、石決明等，多為如礦石、介類，具質(zhì)重沉降之性。虛悸以養(yǎng)，實(shí)悸宜鎮(zhèn)。②古人取類比象，認(rèn)為風(fēng)主躁動(dòng)，與心悸發(fā)無(wú)定時(shí)、驚慌不安、脈律不齊的臨床表現(xiàn)大致吻合[10]，故常佐用風(fēng)藥定悸，如防風(fēng)、羌活均可祛風(fēng)、解表，用于外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)之心悸；紫石英、龍齒鎮(zhèn)驚熄風(fēng)，石英性溫，龍齒性涼，辨寒熱而用之；白芍則長(zhǎng)于養(yǎng)血斂陰、柔肝息風(fēng)，適于陰虛風(fēng)動(dòng)之心悸。蟲類藥物如全蝎、蜈蚣、地龍等，功可搜風(fēng)通絡(luò)、祛風(fēng)止痙而定悸。③結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，精準(zhǔn)用藥可提高療效?？剐穆墒СＶ兴幦绺仕伞⒀雍靼纵疝?、仙鶴草丹參、蓮子心黃連、苦參等。其具體施用亦遵中藥藥性原則，甘松、延胡索功擅疏肝理氣，緩解病患焦慮；白蒺藜、仙鶴草行氣補(bǔ)虛，年高體弱者尤宜。丹參、蓮子心性苦寒，涼血、清心火；黃連、苦參性苦溫，藥力強(qiáng)，遇濕熱或火旺病機(jī)可選。

2.5 雙心同治 雙心，即心血管疾病和心理障礙，二者常相互影響，互為因果，伴隨出現(xiàn)[11]?，F(xiàn)代“社會(huì)-心理-生物”醫(yī)學(xué)模式的確立，強(qiáng)調(diào)以人為本，雙心同治。西醫(yī)常見心理疾病如焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為與心主血脈、主神明、肝主疏泄、調(diào)暢情志的功能異常密切相關(guān)，因此歸納雙心疾病的主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)、心失所養(yǎng)。張教授研究清宮原始醫(yī)藥檔案發(fā)現(xiàn)，清宮太醫(yī)用方最頻的依次為疏解正氣湯、和肝化飲湯、疏解化飲湯[12]，其中和肝化飲湯即為治“心氣偶傷，肝郁飲停”之心悸方[13]，御醫(yī)佟闊泉亦提出“萬(wàn)病從肝論”[14]。宮廷之人多憂郁，現(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大，易患焦慮、抑郁，二者病機(jī)相似，皆屬肝郁氣滯。據(jù)此，張教授援古用今，提倡從肝論治心系疾病，與今之雙心同治思想，名異而理同。治療心律失常伴焦慮抑郁的雙心疾病，癥見心悸呈發(fā)作性，每因情緒激動(dòng)或過(guò)勞而誘發(fā)，常伴胸悶、氣短、失眠等，常用自創(chuàng)新方——調(diào)肝益氣定悸方治療。方中甘松、延胡索疏肝理氣；白蒺藜平肝解郁；酸棗仁、煅牡蠣養(yǎng)肝安神；麥冬、白芍柔肝滋陰；炙甘草、黨參、仙鶴草補(bǔ)虛益氣?？v觀全方，藥精力專，疏肝、平肝、養(yǎng)肝、柔肝并用，共奏調(diào)肝、益氣、定悸之功，體現(xiàn)張教授從肝論治心律失常的學(xué)術(shù)思想特色。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，71歲，2018年9月12日初診。自述2月前因腔隙性腦梗死入院，經(jīng)治好轉(zhuǎn)出院。1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短，發(fā)作持續(xù)約1 h，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心律失常，頻發(fā)室性期前收縮”，建議行射頻消融手術(shù)，病人拒絕，為求中醫(yī)保守治療來(lái)診?？滔掳Y見：間斷心悸、時(shí)伴胸悶、乏力，勞累、生氣后明顯，口唇紫暗，平素性急躁，納眠欠佳，大便干，2～3日一行，小便可。舌暗紅，苔白，脈弦結(jié)代。既往血壓、血糖有異常，未重視。輔助檢查，Holter(2018年8月13日)示：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮(28 604個(gè))，最快、最慢、平均心率分別為111次/min、54次/min、77次/min。處方：柴胡12 g，白芍15 g，枳殼15 g，炙甘草15 g，黨參30 g，桂枝12 g，火麻仁30 g，酸棗仁30 g，煅牡蠣30 g，甘松15 g，延胡索15 g，茯苓30 g，生白術(shù)20 g，郁金15 g，黃連10 g，丹參20 g，天麻15 g，全蝎3 g。共14劑，早晚分服。忌煙酒、咖啡、濃茶，調(diào)情志，慎勞欲。9月26日二診，訴心悸發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少，偶感頭暈，口干明顯，納眠可，大便偏干，小便可，舌暗，苔白，脈結(jié)代。前方加麥冬、生地各10 g，去黃連，茯苓減量至20 g，生黃芪易黨參，枳實(shí)易枳殼。10月10日三診，訴心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓高時(shí)頭暈，偏怕冷，納眠可，二便調(diào)，舌淡暗，苔白，脈弦滑。前方去枳實(shí)、生地、郁金、丹參，加鉤藤30 g、黃芩15 g、石決明30 g、生杜仲30 g、桑寄生30 g、川牛膝15 g、益母草30 g。一周后病人復(fù)查Holter(2018年10月18日)示：竇性心律，頻發(fā)室性期前收縮(3 102個(gè))，最快、最慢、平均心率分別為102次/min、47次/min、66次/min。

按：本例頻發(fā)室性期前收縮病人，年高體弱，性素急躁，勞累或生氣后心悸加重，可見有肝氣郁滯之證；肝郁久則化火，損傷陰津，故見大便干；結(jié)合病人乏力、口唇紫暗等癥狀，可知兼有氣虛、血瘀。綜合病因病機(jī)，辨證屬肝郁血瘀，氣津兩虧證，處方予調(diào)肝益氣定悸方加減。選加柴胡、枳殼、郁金，疏肝解郁；黃連、丹參，藥理學(xué)證實(shí)具有抗心律失常作用，且清肝火；天麻、全蝎，祛風(fēng)通絡(luò)定悸；桂枝溫補(bǔ)心陽(yáng)，亦制方中寒涼；茯苓、生白術(shù)、火麻仁，健脾祛濕，潤(rùn)腸通便。諸藥合用，調(diào)肝益氣以補(bǔ)虛，疏肝活血以祛實(shí)，標(biāo)本兼顧。二診時(shí)，病人血壓有波動(dòng)，偶感頭暈，生黃芪易黨參，補(bǔ)氣利水；枳實(shí)易枳殼，利氣除脹，偏入下焦，二藥易之，皆使氣不上走，防升陽(yáng)動(dòng)風(fēng)。病人本有腸燥便秘，又逢秋燥傷津，增麥冬、生地，滋陰潤(rùn)燥；茯苓減量，防利水傷津；病人肝火已衰，去黃連，且防久服致傷脾胃。三診漸入秋涼，病人偏怕冷，藥用不宜過(guò)寒，故去枳實(shí)、生地、郁金、丹參；血壓高時(shí)頭暈，合用天麻鉤藤飲加減，平肝熄風(fēng)，審因論治。病人經(jīng)治1月余，心悸癥狀基本緩解，室性期前收縮個(gè)數(shù)顯著減少，病趨穩(wěn)定。