張莎,嚴(yán)秋萍

房間隔缺損(Atrial Septal Defect，ASD)介入治療指征要求缺損至冠狀靜脈竇，上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣的距離≥7 mm[1]。臨床將部分邊緣不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的房間隔缺損，稱為邊緣不足房間隔缺損。以往針對(duì)邊緣不足房間隔缺損的患者，多采用外科手術(shù)治療，但存在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、有手術(shù)瘢痕及影響美觀等不足[2]。近年來，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展以及封堵裝置的改進(jìn)，房間隔缺損的介入封堵治療以其創(chuàng)傷小、不影響外觀、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而被一些大型心血管治療中心嘗試用于邊緣不足的治療，并取得較好療效[3-5]。根據(jù)2015年兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識(shí)，缺損至二尖瓣的距離<7 mm或(和)缺損至下腔靜脈距離<5 mm在論據(jù)等級(jí)中為Ⅱb類，而被認(rèn)為較難實(shí)施介入封堵的邊緣不足房間隔缺損，也在近年取得一定突破[6]。邊緣不足房間隔缺損介入封堵術(shù)手術(shù)操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后更容易出現(xiàn)心律失常、封堵器脫落或移位等并發(fā)癥[7]。我科于2018年1月至2020年3月實(shí)施介入封堵邊緣不足房間隔缺損病例87例,通過加強(qiáng)患者的圍術(shù)期治療護(hù)理，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 87例中男35例，女52例。年齡3.6(2.25，6.25)歲，≤18歲83例，>18歲4例。體質(zhì)量14.0(11.0，20.0)kg。術(shù)前均經(jīng)胸部X線攝片、心電圖以及心臟B超檢查確診為邊緣不足房間隔缺損。房間隔缺損7～35 mm，其中<20 mm 64例，使用10～26 mm封堵器；20～30 mm 20例，使用24～40 mm封堵器；>30 mm 3例，使用40～42 mm封堵器。

1.2手術(shù)方法 全身靜脈麻醉或穿刺口局部麻醉。穿刺右側(cè)腹股溝，置入6F動(dòng)脈鞘管，予100 U/kg肝素化，常規(guī)測(cè)血氧及壓力。選擇合適的導(dǎo)管，經(jīng)房間隔缺損送入左房，置于左上肺靜脈。建立從股靜脈、下腔靜脈、右心房、左心房、肺靜脈的輸送軌道。選擇合適的長(zhǎng)鞘管，沿導(dǎo)絲送入左心房，釋放左房盤，回撤輸送系統(tǒng)于右心房側(cè)釋放右房盤。超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)房間隔缺損封堵器位置，有無殘余分流，有無二尖瓣反流，有無腔靜脈及肺靜脈梗阻。術(shù)后撤出導(dǎo)管，壓迫止血。

1.3結(jié)果 87例經(jīng)導(dǎo)管介入治療，84例封堵成功，3例因術(shù)中釋放封堵器后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏伴交界性心律(1例)、房室傳導(dǎo)阻滯(2例)，收回封堵器后心律均恢復(fù)正常，遂放棄介入治療，擇日行外科手術(shù)。84例封堵成功患兒/患者手術(shù)時(shí)間35～100(55.24±12.12)min，住院時(shí)間3～11(5.35±1.56)d。術(shù)后出現(xiàn)極少至少量殘余分流15例、心律失常11例、封堵器脫落1例、股動(dòng)靜脈瘺1例、臂叢神經(jīng)損傷1例。出院后隨訪78例，隨訪1～24個(gè)月，中位時(shí)間6個(gè)月，隨訪率92.86%；患兒/患者心電圖均正常，B超結(jié)果顯示封堵器形態(tài)及位置良好。術(shù)后15例殘余分流者中，5例術(shù)后1個(gè)月、6例術(shù)后3個(gè)月、1例術(shù)后6個(gè)月未見殘余分流，1例術(shù)后1個(gè)月、1例術(shù)后6個(gè)月、1例術(shù)后12個(gè)月仍有少量殘余分流。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理 按先天性心臟病介入治療護(hù)理臨床路徑于入院當(dāng)日測(cè)量生命體征及入院評(píng)估，特別詢問有無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G6PD缺乏癥)及齲齒，完善血標(biāo)本、心臟彩超、心電圖、胸部X線等檢查。①術(shù)前1 d。確認(rèn)所有檢驗(yàn)項(xiàng)目完成。建立靜脈通道及配血，盡量留置在左手，不建議留置在足部，以免影響足背動(dòng)脈搏動(dòng)的判斷。進(jìn)行術(shù)前宣教，術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲[8]，指導(dǎo)床上大小便；介紹手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，了解患者及家屬的心理狀態(tài)，進(jìn)行有針對(duì)性疏導(dǎo)，術(shù)前晚無法入睡的焦慮患者，可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜藥。②手術(shù)當(dāng)天。提前準(zhǔn)備吸氧裝置及心電監(jiān)護(hù)儀。禁食2 h內(nèi)行靜脈輸液，按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量。評(píng)估雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，搏動(dòng)良好側(cè)用圓圈標(biāo)識(shí)，較弱側(cè)用豎線標(biāo)識(shí)，難觸及者標(biāo)識(shí)患兒/患者內(nèi)踝動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并做好記錄，便于術(shù)后對(duì)比。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)4 h，密切觀察心率、心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化[9]。全麻患兒/患者清醒1～2 h后可少量飲水，無嘔吐，按平時(shí)量的一半少量多次、循序漸進(jìn)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。觀察術(shù)后首次小便的顏色是否正常。術(shù)后1 d復(fù)查心臟B超、心電圖、胸部X線。

2.2.2穿刺部位和肢體的護(hù)理 本組患兒居多，需全麻，易躁動(dòng)，均予以股靜脈穿刺。術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲血，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況是否與術(shù)前一致，雙側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、感覺是否一樣，穿刺處是否有雜音、血腫。若術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)不暢，予保暖或適當(dāng)解松包扎。若術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈難觸及，立即報(bào)告醫(yī)生，盡早采取措施。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)4～6 h，術(shù)后12～24 h可下床活動(dòng)。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的滲血，需將蓋在腹股溝處穿刺口的蓋被揭開，呈“U”型繞蓋；為防止患兒因全麻后未完全清醒而出現(xiàn)的無意識(shí)躁動(dòng)，需交代家屬密切關(guān)注，若出現(xiàn)大幅度躁動(dòng)，需用五指扣住術(shù)側(cè)肢體膝關(guān)節(jié)處，靈活著力，術(shù)側(cè)肢體無彎曲即可；為轉(zhuǎn)移患兒注意力，可播放輕柔音樂或視頻。

2.2.3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.3.1心律失常 心律失常是介入治療術(shù)中、術(shù)后常見并發(fā)癥，術(shù)中多為一過性，無需特殊處理[10]。若術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)及時(shí)藥物治療，藥物治療無效應(yīng)盡快外科手術(shù)[1]。本組患兒/患者術(shù)后均入重癥監(jiān)護(hù)病房，神志清醒、生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房。返回病房時(shí)，詢問手術(shù)醫(yī)生患兒/患者麻醉后是否出現(xiàn)呼吸暫停、心律失常，手術(shù)經(jīng)過是否順利，術(shù)中是否有心律、血氧飽和度變化等。術(shù)后返回病房后，做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，密切監(jiān)護(hù)其心率、心律變化。如有異常則立即報(bào)告醫(yī)生，行床邊心電圖檢查，對(duì)比術(shù)前術(shù)后心電圖，并延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。本組術(shù)后發(fā)現(xiàn)心電圖異常11例。交界性逸搏1例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例，4例均予甲潑尼龍減輕心肌水腫及磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌治療，1～3 d后轉(zhuǎn)為竇性心律。1例術(shù)中反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，術(shù)后9 h床邊心電圖示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。用Valsalva法[11](先捏住口鼻10 s后立即抬高雙下肢)刺激迷走神經(jīng)，未能轉(zhuǎn)律，即予迷走神經(jīng)激動(dòng)劑三磷酸腺苷彈丸式快速靜脈注射(0.2～0.4 mg/kg于1～2 s內(nèi)快速靜脈推注，隨即用生理鹽水快速?zèng)_洗)，轉(zhuǎn)為竇性心律，后續(xù)未再發(fā)作。余6例中，3例竇性心律，偶發(fā)房性早搏；2例竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；1例竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。均未予特殊處理，定期門診復(fù)查。

2.2.3.2封堵器脫落 封堵器脫落風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率較低，但會(huì)造成嚴(yán)重后果甚至猝死[12-13]，故早發(fā)現(xiàn)、早處置尤其重要。高?；純?患者需延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，且多關(guān)心、留意患者主訴，避免劇烈活動(dòng)。如出現(xiàn)心率增快、室性早搏等心律變化，以及胸悶、頭暈、呼吸困難等不適時(shí)，及時(shí)床邊做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，結(jié)合B超進(jìn)行甄別。本組1例下腔靜脈型房間隔缺損患兒術(shù)后持續(xù)監(jiān)護(hù)4 h心律正常，未訴不適。次日早晨下地活動(dòng)后突感胸悶不適，聽診心前區(qū)有明顯心臟雜音，心電監(jiān)測(cè)示偶發(fā)室性早搏，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查心臟B超示封堵器脫落至右心室，緊急外科行封堵器取出加房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，患兒預(yù)后良好。

2.2.3.3股動(dòng)靜脈瘺 動(dòng)靜脈瘺是動(dòng)脈與靜脈之間形成的異常通道，股動(dòng)靜脈瘺是介入治療的并發(fā)癥之一，研究表明繃帶加壓包扎是一種簡(jiǎn)單有效的方法[14]。本組發(fā)生1例股動(dòng)靜脈瘺，患者返回病房后，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)弱，皮膚溫度較對(duì)側(cè)涼，腹股溝可聞及連續(xù)性雜音。予保暖措施，八字包扎法加壓包扎穿刺口，力度以患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)較包扎前減弱并穿刺口聽診不到雜音為宜。包扎期間不要求絕對(duì)臥床，肢體平直，允許患者適當(dāng)活動(dòng)，每天松解彈力繃帶15～30 min。同時(shí)每2小時(shí)觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、膚色及穿刺口是否有血腫及肢體腫脹?；颊甙? d后腹股溝雜音明顯變小，B超示右側(cè)股動(dòng)靜脈瘺0.15 cm。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超瘺口繼續(xù)縮小，繼續(xù)門診隨訪。

2.2.3.4臂叢神經(jīng)損傷 本組1例術(shù)后4 h主訴左側(cè)肢體上舉稍無力，考慮為由于術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間外展上肢，牽拉過度所致左上臂叢神經(jīng)損傷。予按摩、肢體功能鍛煉，患肢行紅外線、超短波或電刺激療法等理療[15]，2 d后好轉(zhuǎn)。

2.3出院指導(dǎo) 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，合理飲食，保持愉快的心理和情緒[16]?？诜⑺酒チ?個(gè)月，有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者口服氯吡格雷，注意有無出血傾向，復(fù)查凝血指標(biāo)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查1次心臟B超、心電圖，避免接觸3.0 T以上磁場(chǎng)。有齲齒患兒/患者，半年內(nèi)每個(gè)月肌內(nèi)注射1次長(zhǎng)效青霉素，預(yù)防鏈球菌感染。

3 小結(jié)

邊緣不足房間隔缺損介入治療具有可行性，但由于殘端缺如或不足、缺損大以及分流大等特征及部分患兒年齡小，使得手術(shù)操作難度大，術(shù)后有極少-少量殘余分流、心律失常、封堵器脫落、股動(dòng)靜脈瘺、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)心率及節(jié)律變化，關(guān)注患者主訴，早發(fā)現(xiàn)、早處理并發(fā)癥是圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵。