沈明月,殷志雯,任琳,郎黎薇,楊慧穎,顧靜
垂體瘤是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,根據(jù)臨床表現(xiàn)和腫瘤分泌激素的不同,可分為若干亞型[1]。在傳統(tǒng)的診療模式中,垂體瘤患者需要在神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科等多個??浦g反復就診,這種診療模式切斷了學科間的內(nèi)在聯(lián)系[2]。我院于2018年12月開設垂體瘤多學科融合病房,由神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生為主導,聯(lián)合其他學科開展垂體瘤的多學科融合精準治療。以往外科手術以達到腫瘤滿意切除為診療終點,多學科融合精準治療結合多學科優(yōu)勢,可使患者達到更高層次的內(nèi)分泌治愈,獲得更好的預后及生活質(zhì)量。在多學科融合精準診療新模式下,我科實施相應的多學科綜合護理,本文總結在垂體瘤患者圍術期的實踐及效果,報告如下。
1.1一般資料 2018年12月至2019年12月我科室共完成垂體瘤手術713例,男281例,女432例。年齡12~86歲,平均46.9歲。經(jīng)鼻蝶入路手術705例,經(jīng)鎖孔入路6例,開顱手術2例。病理診斷為無功能型垂體瘤448例,生長激素型腺瘤158例,促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤66例,泌乳素型腺瘤17例,促甲狀腺激素型腺瘤11例,其他類型13例。
1.2垂體瘤多學科融合診療模式 患者入院后,先由責任護士和內(nèi)分泌醫(yī)生共同對患者進行內(nèi)分泌功能全面評估,明確診斷后,經(jīng)過完善的術前準備,由神經(jīng)外科醫(yī)生實施手術。術后由神經(jīng)外科和內(nèi)分泌科醫(yī)生、責任護士和護士長共同對患者再次進行全面評估,同時根據(jù)需求,整合眼科、五官科、放射科、生殖醫(yī)學科、病理科等共同制定并實施多學科的治療和護理方案。
1.3結果 所有患者均手術順利,平均手術時間1.35 h,術后無死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生,平均住院日8.50 d,術后隨訪患者內(nèi)分泌功能均恢復良好。
2.1術前內(nèi)分泌功能評估的護理
垂體瘤治療涉及多學科,術前檢查項目較多且復雜,除常規(guī)入院后次日晨空腹抽血檢測血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素、胰島素樣生成因子等多種激素水平外,還需根據(jù)患者病情進行各種內(nèi)分泌功能試驗檢查[3]。責任護士依據(jù)評估患者的文化程度及對疾病的認知狀態(tài),采取針對性的宣教方式。發(fā)放術前檢查流程宣教單,告知患者及家屬檢查的必要性和重要性,耐心解釋各項術前檢查方法及可能出現(xiàn)的各類不適癥狀,與管床醫(yī)生一起及時解答患者及家屬的各項疑問,取得其配合和理解。病室環(huán)境保持安靜,囑患者多臥床休息,避免因情緒或活動引起激素水平波動。
2.1.1生長激素型垂體腺瘤內(nèi)分泌功能試驗 ①生長激素高糖抑制試驗:用于肢端肥大癥的診斷和隨訪,對高血糖患者,試驗可能加重其臨床癥狀,須謹慎進行。本組74例完成。試驗當天指導患者晨空腹狀態(tài)口服葡萄糖溶液,之后按時采血同步測定血糖和生長激素水平。②奧曲肽抑制試驗:適用于生長激素型腺瘤和促甲狀腺激素型腺瘤患者,本組39例完成?;颊呖崭共裳笃は伦⑸鋳W曲肽0.1 mg,注射后1~6 h每小時抽取血標本檢測激素水平。注射奧曲肽后部分患者可能出現(xiàn)局部皮膚過敏和胃腸道不適癥狀[4],責任護士需密切巡視觀察患者全身有無皮疹等皮膚過敏狀況,詢問患者主訴,如發(fā)現(xiàn)異常報告醫(yī)生及時處置。本組患者均順利完成試驗,未發(fā)生皮膚過敏等不良反應。
2.1.2促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體腺瘤內(nèi)分泌功能試驗 ①地塞米松抑制試驗:本組39例完成。試驗前詢問患者1周內(nèi)有無服用干擾地塞米松吸收和代謝的藥物,如雌激素、避孕藥、抗癲癇藥、中樞興奮或抑制劑等。嚴格遵照醫(yī)囑協(xié)助患者按時服藥,保證劑量準確,做到發(fā)藥入口,服藥后關注有無不良反應發(fā)生。②促腎上腺皮質(zhì)激素晝夜節(jié)律試驗及測24 h尿皮質(zhì)醇試驗:本組46例完成。皮質(zhì)醇分泌有明顯的晝夜節(jié)律,8:00達到最高峰,以后逐漸下降,0:00為最低值。故采血時間須確保精準,試管標記留樣時間。測24 h尿皮質(zhì)醇試驗需收集24 h尿標本,留尿過程中囑患者正常飲水,女性在月經(jīng)結束后1周再進行試驗。③巖下竇采血:是診斷庫欣綜合征的金標準,能做出準確的定性和定位[5]。本組6例完成,為有創(chuàng)檢查,需在手術室進行。檢查前空腹8 h,檢查患側肢體制動6 h。每小時巡視觀察穿刺側肢體有無出血或皮下血腫,監(jiān)測患者血壓和足背動脈搏動情況,觀察有無意識、瞳孔變化,有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀,以便盡早發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血等并發(fā)癥。6例患者均順利完成該試驗,無并發(fā)癥發(fā)生。
2.2圍手術期護理
2.2.1術前護理
2.2.1.1術前??茰蕚?①指導經(jīng)口呼吸:經(jīng)鼻蝶手術前3 d開始,責任護士向患者介紹經(jīng)口呼吸的訓練方法、目的及作用。具體方法為:囑患者張口深深吸氣,然后捏住鼻孔,經(jīng)口慢慢呼氣,每次練習15 min,每天2次,至患者能熟練掌握。②鼻腔準備:術前3 d遵囑使用抗生素類滴鼻液和呋麻滴鼻液交替滴鼻預防感染,每日4次。術前1 d剪除鼻毛,囑患者勿用手挖鼻孔,以免污染鼻腔或損傷鼻黏膜引起術中感染。
2.2.1.2心理護理 由于激素分泌異常而引起的外貌改變,患者可出現(xiàn)鼻大唇厚、眉弓突出、面容丑陋等,導致其自我形象紊亂。又因腫瘤壓迫或侵犯周圍組織,引起頭痛、內(nèi)分泌失調(diào)或視力視野障礙,加之對手術的恐懼和焦慮情緒,易引發(fā)患者產(chǎn)生相關的不良心理。責任護士和管床醫(yī)生向患者及家屬介紹多學科融合診療的專家和護理團隊,針對手術方法及配合注意事項與其充分溝通,及時解答疑問,消除緊張、焦慮情緒,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2.1.3術前合并癥護理 ①糖尿?。荷L激素腺瘤患者常合并有糖尿病[6]。本組合并糖尿病113例,82例口服降糖治療,31例胰島素治療。術前控制患者血糖在正常范圍方能保障手術順利進行。密切監(jiān)測患者血糖水平,督促按時遵醫(yī)囑治療,并做好低血糖的預防。②睡眠呼吸暫停綜合征:生長激素腺瘤患者由于生長激素長期過量分泌,易出現(xiàn)睡眠呼吸暫停綜合征[7]。本組中有42例患者合并不同程度的睡眠呼吸暫停綜合征,指導盡量側臥睡眠,與夜班護士交接,夜間巡視重點留意觀察此類患者的呼吸節(jié)律、頻率、深度以及指末氧飽和度情況。本組有5例為重度,睡眠時使用無創(chuàng)呼吸機,給予經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療,氧流量設定6~8 L/min,呼吸機面罩保持松緊適宜,密切觀察患者的生命體征,評估是否有缺氧狀態(tài)出現(xiàn)。③心血管功能異常:因生長激素分泌異常而導致的組織增生若涉及到心血管系統(tǒng),可引起各類嚴重心血管并發(fā)癥,是肢端肥大患者引起死亡的主要原因[8]。本組137例合并有高血壓或心血管疾病。重視患者主訴及既往病史,定時監(jiān)測血壓、心率等基礎生命體征。④骨質(zhì)疏松:垂體疾病可通過相應靶器官或激素影響骨密度和骨轉(zhuǎn)化,增加導致骨質(zhì)疏松和骨折的風險[9]。本組8例合并有骨質(zhì)疏松,加強患者及家屬的防跌倒、防撞擊等安全教育,避免造成骨折,影響后續(xù)治療進度。⑤精神類疾?。捍倌I上腺皮質(zhì)激素型腺瘤患者由于皮質(zhì)醇增多,可能出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)和精神異常[10]。本組6例合并有精神類疾病,對精神癥狀較明顯的患者需聯(lián)合精神科進行干預,同時加強巡視,注意日常安全防護。多學科綜合護理對患者術前并存疾病均做到早期診斷,及時治療,密切病情觀察并實施預見性護理,本組患者手術前并存疾病均得到有效控制,保證了手術順利進行。
2.2.2術后護理
2.2.2.1病情觀察及并發(fā)癥預防護理 術后所有患者安置于重癥監(jiān)護室監(jiān)護24 h,嚴密觀察患者生命體征、意識、瞳孔、格拉斯哥評分、氧飽和度等指標,做好并發(fā)癥預防護理。①經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術:密切觀察患者視力和視野變化,術后若視力和視野障礙加重,高度警惕是否出現(xiàn)術區(qū)出血或腦血管痙攣等情況。另外,該術式有可能損傷垂體后葉及其血液供應,致使患者術后發(fā)生尿崩癥,尿崩癥癥狀緩解情況也可反映垂體血供的恢復程度,直接關系到患者手術效果的評判[11]。尿崩癥以尿比重低(尿液比重<1.005)為特征[12],術后嚴密監(jiān)測并記錄患者每小時尿量以及24 h出入液量,每日復查血生化,術后1~2 d為多尿高峰期,需同時監(jiān)測電解質(zhì)變化。本組6例患者術后出現(xiàn)尿量增多、尿顏色逐漸變淡,及時報告醫(yī)生,確診為尿崩癥,治療3~7 d尿量均恢復正常。②生長激素型腺瘤手術:術后因生長激素缺乏,垂體功能低下,易導致充血性心力衰竭,密切觀察心率、節(jié)律及血壓,結合內(nèi)分泌激素評估結果,做到早診斷早治療;術后血糖異常者定時監(jiān)測血糖變化,根據(jù)血糖值調(diào)整降糖藥的用量,并觀察用藥后的反應,警惕低血糖發(fā)生;術前有睡眠呼吸暫停綜合征患者,術后睡眠中需進行呼吸及血氧監(jiān)測,嚴密觀察患者意識、口唇及甲床顏色、呼吸頻率、氧飽和度,必要時床旁備吸痰裝置,重點觀察患者有無呼吸道梗阻或因手術部位出血導致呼吸道阻塞,及時清理呼吸道分泌物,保證呼吸通暢。本組術后出現(xiàn)心功能不全1例、重度睡眠呼吸暫停綜合征3例,均經(jīng)多??迫诤显\療護理癥狀控制。③促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤手術:術后需警惕腎上腺危象發(fā)生?;颊哂杀O(jiān)護室返回病房后,予心電監(jiān)護24 h密切監(jiān)測心率、血壓和意識的變化。如患者出現(xiàn)心率加快至160次/min以上,血壓下降,或合并高熱、惡心嘔吐、意識障礙等,提示腎上腺功能危象先兆,結合每6小時檢測1次的血皮質(zhì)醇結果,及時診斷處理。另外,促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤患者血液常處于高凝狀態(tài),易發(fā)生靜脈血栓,甚至出現(xiàn)肺栓塞導致患者死亡。術后下肢可活動的患者,鼓勵術后1 d即可在床上進行主動踝泵運動,平臥于床上,盡量大角度的勾起足尖,然后緩慢下壓。以踝關節(jié)為中心,做旋轉(zhuǎn)運動,每個動作維持3 s,在最大位置保持5~10 s,每日3~4次,每個動作20~30組,雙腿可交替或同時進行。病情好轉(zhuǎn)后盡早下床,雙下肢可穿彈力襪。本組術后發(fā)生深靜脈血栓8例,經(jīng)治療護理后行下肢血管超聲檢查顯示好轉(zhuǎn),未發(fā)生肺栓塞等嚴重后果。④腦脊液漏:發(fā)生腦脊液漏的原因多與手術操作或腫瘤對鞍上池蛛網(wǎng)膜的損傷致蛛網(wǎng)膜下腔與顱外空間異常溝通有關。術后予患者平臥,頭下墊薄枕,勿用力打噴嚏、咳嗽、排便等,護士不可經(jīng)鼻腔做任何操作,告知患者切忌自行填塞鼻腔。本組發(fā)生3例,均得到及時糾正。
2.2.2.2術后口鼻腔護理 本組705例患者經(jīng)鼻蝶入路手術后,因鼻腔填塞,患者呼吸受限。囑患者張口呼吸,根據(jù)患者氧飽和度情況酌情給予吸氧;術中填塞的膨脹海綿起到壓迫止血的作用,需放置48~72 h,注意觀察鼻腔填塞物有無脫出和鼻腔的滲血滲液情況。填塞物拔除后當天予抗生素滴鼻液和呋麻滴鼻液間隔2 h交替滴鼻,每日4次。第2天起持續(xù)3周使用抗生素滴鼻液,每日4次。若有少量滲血滲液囑患者無需緊張,平臥休息即可。另外,患者經(jīng)口呼吸易感覺口腔干燥,鼻腔滲血也可能流入口腔,需保持口腔清潔并做好口腔護理。
2.2.2.3術后即刻內(nèi)分泌評估 術后對垂體激素水平的監(jiān)測可作為評估手術切除程度和預后的重要指標[13]。促腎上腺皮質(zhì)激素型腺瘤術后48 h內(nèi)每6小時1次監(jiān)測血皮質(zhì)醇。生長激素型腺瘤術后前3 d每日監(jiān)測血清生長激素和IGF-1。責任護士按醫(yī)囑正確、按時采集血標本后及時送檢,以保證后續(xù)治療及時有序進行。
2.2.3出院宣教及隨訪護理 為防止術后皮質(zhì)功能減退,患者在圍手術期乃至術后較長一段時間都需要接受激素替代治療。責任護士和管床醫(yī)生耐心向患者講解激素替代治療的必要性,告知若激素量不足或者過量可能出現(xiàn)的異常癥狀??诜に匦鑷栏褡襻t(yī)囑,不能擅自減量或停藥,以防垂體危象發(fā)生。激素類藥物易引起胃腸道反應,還可誘發(fā)消化道潰瘍和出血,告知患者密切觀察有無消化道不適或者出血等癥狀。雖然垂體瘤是良性腫瘤,但內(nèi)分泌功能的調(diào)整需要長期的觀察和隨訪。術后1、3、6、12個月需來院復查內(nèi)分泌激素水平以及垂體增強核磁共振,了解腫瘤有無殘留或復發(fā)以及體內(nèi)激素水平,及時調(diào)整藥物劑量,避免并發(fā)癥發(fā)生。出院前協(xié)助患者及家屬加入本院垂體瘤隨訪微信群及公眾號[14]。由本融合診療團隊專人提供術后隨訪服務,每周推送垂體瘤治療護理相關知識,在指定時間內(nèi)統(tǒng)一回答患者的疑問。責任護士和管床醫(yī)生一對一提供康復期咨詢和指導,促進垂體瘤患者出院后生活質(zhì)量的提高。
垂體瘤因其特有的解剖位置和神經(jīng)內(nèi)分泌功能,術前并存疾病和術后并發(fā)癥較多,治療和護理復雜。多學科融合精準診療模式下的綜合護理,通過參與多學科查房及相關醫(yī)療活動,護士全面了解患者的融合診療方案后制定相應的綜合護理措施,更具有針對性和連續(xù)性。首先配合內(nèi)分泌科做好各項內(nèi)分泌評估和功能試驗,做好術前準備及患者并存疾病護理,為保證手術能順利開展奠定良好的基礎。通過多學科術前討論,護士熟悉垂體瘤術后因激素分泌異常而可能引起的一系列嚴重并發(fā)癥,有利于早期、及時和精準地對病情變化作出護理判斷和預警。多學科融合的綜合護理模式也能促使護士不斷學習多專科知識,總結最優(yōu)質(zhì)的護理方案,提高護理質(zhì)量。同時,新模式還可縮短內(nèi)外科醫(yī)護人員之間的溝通距離,提高溝通效率,有利于患者術后隨訪工作的開展,多方面保障患者的手術安全。