劉惠玲，張英英，胡蘭平，胡婧，肖衛(wèi)東，喻愛喜

近年來，車禍或高處墜落等高能量損傷所致的Gustilo Ⅲ 型開放性骨折病例逐漸增多，此類損傷處理不當(dāng)極易導(dǎo)致軟組織感染甚至大面積壞死，傳統(tǒng)的治療方法為皮瓣移植。Masquelet技術(shù)是利用填充的骨水泥刺激機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，在填充物表面生成一層類膜樣結(jié)構(gòu)，故亦被稱為誘導(dǎo)膜技術(shù)[1]。該技術(shù)具有治療長骨缺損且不延長骨愈合時間的優(yōu)勢，已被用于成功治療多例大段骨缺損患者[2-5]。但是，該治療方法需分兩個階段(間隔8～12周)完成，因此做好圍術(shù)期護(hù)理，對保障患者2次手術(shù)的順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)效果有重要意義。2016年3月至2019年12月，我科共收治56例小腿長段Gustilo Ⅲ型開放性骨折、骨及軟組織損傷患者，均采用皮瓣移植聯(lián)合Masquelet技術(shù)進(jìn)行治療，獲得較好的臨床效果，護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 56例患者，男44例，女12例；年齡16～65歲，平均39.5歲。致傷原因：交通傷41例，高處墜落傷9例，機(jī)械傷6例，均確診為小腿長段Gustilo Ⅲ 型開放性骨折。脛骨缺損長度 6.0～12.3 cm，創(chuàng)面軟組織缺損面積 (4.3×3.5)cm～(15.0×7.3)cm。其中32例患者創(chuàng)面輕度污染，余為初次手術(shù)清創(chuàng)后創(chuàng)面感染及軟組織壞死。入院時均可見骨外露，超過6.0 cm以上大段骨缺損，創(chuàng)面紅腫或發(fā)黑，有竇道形成，傷口取分泌物培養(yǎng)感染金黃色葡萄球菌2例，綠膿桿菌1例，表皮葡萄球菌2例，陰溝腸桿菌2例，鮑曼不動桿菌1例。合并糖尿病14例，高血壓9例。

1.2手術(shù)方法 ①一期手術(shù)：創(chuàng)面清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，清除感染和壞死組織并反復(fù)沖洗，骨缺損處用含1.2%硫酸慶大霉素骨水泥局部填充占位。針對已感染或骨髓炎創(chuàng)面，清創(chuàng)后骨缺損部位無法采用骨水泥填充，于術(shù)中安裝負(fù)壓封閉引流(VSD)，同時全程聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素至創(chuàng)面新鮮、各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常再行骨水泥填充和皮瓣手術(shù)。②二期手術(shù)：一期手術(shù)后8～12周，觀察創(chuàng)面皮瓣愈合良好，無紅腫及分泌物，體溫及各項(xiàng)臨床指標(biāo)正常，實(shí)施二期手術(shù)。先移除外固定架，改行內(nèi)固定，取出占位的骨水泥，在誘導(dǎo)膜內(nèi)植入自體松質(zhì)骨、不超過1/3的萬古霉素人工骨和重組人骨形態(tài)蛋白-2，保護(hù)表面形成的誘導(dǎo)膜并打通骨缺損近遠(yuǎn)端骨髓腔，最后逐層縫合傷口至皮膚組織。

1.3結(jié)果 4例失訪，52例獲得18個月隨訪。50例接受二期手術(shù)后骨缺損均獲得骨性愈合，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；愈合時間4～8(6.7±1.1)個月，總住院時間為(20.1±1.2)d。1例術(shù)后發(fā)生皮瓣血管危象行二次一期手術(shù)；1例綠膿桿菌感染終止Masquelet治療計(jì)劃改用Ilizarov治愈。

2 護(hù)理

2.1疼痛護(hù)理 ①術(shù)前?；颊咝g(shù)前會因骨缺損、軟組織缺損、創(chuàng)面感染或軟組織壞死等原因引起疼痛，責(zé)任護(hù)士采用簡易疼痛評估尺評估患者的疼痛程度，入院3 d內(nèi)，每6小時1次?！?分，給予患者非藥物性鎮(zhèn)痛措施，如聽喜歡的音樂、聊天以分散注意力；傾聽其傾訴，允許家屬陪伴，幫助安撫患者以緩解疼痛?！?分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物口服或注射?；颊呤中g(shù)前給予超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前30 min給予COX2抑制劑進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛[6]。本組患者術(shù)前疼痛評分≤3分41例，≥4分11例，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物者6例，給予肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物5例，在用藥0.5～1.0 h后復(fù)評疼痛均緩解。②術(shù)后。術(shù)后會因傷口感染、血管收縮或阻塞等原因引起疼痛，疼痛若不及時緩解，則會引發(fā)皮瓣壞死等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。需采取多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后4～6 h，責(zé)任護(hù)士每小時評估1次， 共評估4次；此后6 h評估1次，3 d后改為每天評估1次。本組患者術(shù)后疼痛評分≤3分22例，實(shí)施非藥物干預(yù)措施；4～6分18例，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬或弱阿片類藥物，均在用藥1 h后再次評估≤3分；≥7分12例，遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)或靜脈用藥，如強(qiáng)阿片類藥物及非甾體類抗炎藥聯(lián)合使用，用藥30 min后復(fù)評均≤3分。

2.2皮瓣的觀察與護(hù)理 術(shù)后密切觀察皮瓣顏色、皮溫、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)。責(zé)任護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)生標(biāo)記的穿支點(diǎn)、血管蒂走行、皮瓣血管與受區(qū)動、靜脈吻合位置，每日嚴(yán)密觀察血供重點(diǎn)區(qū)域，并設(shè)置床邊皮瓣血運(yùn)交班本，每小時巡視記錄，及時上傳皮瓣監(jiān)測照片、小視頻及重要指標(biāo)至醫(yī)護(hù)交流群，讓主管醫(yī)生實(shí)時了解患者及皮瓣情況。本組51例皮瓣成活，1例術(shù)后發(fā)生皮瓣血管危象進(jìn)行二次一期手術(shù)。

2.3抗感染及引流的護(hù)理 本組49例患者先行安裝VSD，待創(chuàng)面新鮮、各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常后再行骨水泥填充和皮瓣手術(shù)；7例直接行骨水泥填充和皮瓣手術(shù)。護(hù)理重點(diǎn)：①保持負(fù)壓引流密閉良好，定期觀察負(fù)壓值是否在正常范圍內(nèi)，負(fù)壓瓶內(nèi)的引流液超過 1/2 時及時更換負(fù)壓壺。②觀察VSD創(chuàng)面敷料情況，正常情況下敷料外觀明顯癟陷，但無硬實(shí)感。觀察創(chuàng)面敷料是否隆起、積液、積血，保證敷料緊貼皮膚，防止引流管受壓、折疊，保證有效負(fù)壓引流。③預(yù)防引流管堵塞，每日用生理鹽水沖洗引流管2～3次。創(chuàng)傷早期滲出物較多時，尤其是壞死感染者在生理鹽水中加入慶大霉素行持續(xù)沖洗，并根據(jù)創(chuàng)面滲出量調(diào)節(jié)沖洗速度，以促進(jìn)壞死組織流出。④觀察并記錄引流物的顏色、性質(zhì)、量，及時在護(hù)理記錄單上記錄。⑤定期做細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)外固定架消毒隔離，預(yù)防感染。⑥全程聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素至創(chuàng)面新鮮、各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.4飲食與營養(yǎng) 患者在入院24 h內(nèi)和術(shù)后第1天，責(zé)任護(hù)士應(yīng)用NRS2002版營養(yǎng)篩查表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。本組患者入院評估總分≥3分7例，存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，及時報告營養(yǎng)師和管床醫(yī)生共同制定患者的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，給予營養(yǎng)支持。<3分49例，暫時不存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。責(zé)任護(hù)士使用膳食模型指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并動態(tài)評估其營養(yǎng)狀況。對于糖尿病患者，做好飲食宣教，指導(dǎo)患者使用降糖藥物，密切監(jiān)測血糖。本組合并糖尿病14例，2例術(shù)前血糖控制不佳延遲手術(shù)，其余12例均在術(shù)前將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L，保障手術(shù)的正常進(jìn)行。術(shù)前2 h禁飲、6 h禁食，術(shù)前2 h飲功能性飲料全素200 mL?；颊咝g(shù)后返回病房，麻醉清醒即可經(jīng)口攝入清水或5%葡萄糖液，如無嘔吐等不良反應(yīng)，1～2 h后即可恢復(fù)正常飲食。

2.5并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.5.1深靜脈血栓形成 Gustilo Ⅲ 型骨折嚴(yán)重且大面積軟組織挫裂傷患者臥床時間較長，需多次手術(shù)，發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險較高[7]。入院后，及時檢測血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、深靜脈彩超，遵醫(yī)囑使用物理、藥物預(yù)防或氣壓治療[8]。術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者講解易發(fā)生下肢深靜脈血栓的病因、危險因素及后果，包括禁止吸煙，避免高膽固醇飲食，給予低鹽低脂高維生素飲食，多飲水，預(yù)防便秘。術(shù)后肢體活動的必要性，指導(dǎo)患者掌握正確的肢體功能鍛煉方法。術(shù)后健側(cè)肢體常規(guī)使用氣壓泵預(yù)防，每天2次，每次20～30 min。指導(dǎo)并幫助患者雙下肢股四頭肌等長收縮運(yùn)動、踝泵運(yùn)動、雙下肢被動運(yùn)動等。本組患者術(shù)后均使用氣壓泵預(yù)防，其中17例聯(lián)合使用藥物預(yù)防，均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

2.5.2血管痙攣及栓塞 血管痙攣是皮瓣移植術(shù)后常見的并發(fā)癥, 常發(fā)生在術(shù)后 7～10 d，如不及時處理, 易造成血管栓塞導(dǎo)致移植手術(shù)失敗，積極預(yù)防是護(hù)理的重點(diǎn)[9]。術(shù)后患者取平臥位并抬高患肢高于心臟水平約20～30 cm。避免患肢活動、受壓、牽拉；保持室內(nèi)溫度適宜，23～25℃，維持皮瓣溫度30℃左右，溫度過高或過低都會影響皮瓣生長；及時鎮(zhèn)痛，避免因疼痛刺激引發(fā)血管痙攣；嚴(yán)密觀察皮瓣的皮膚溫度，顏色和毛細(xì)血管反應(yīng)以及腫脹程度，積極行抗感染、抗血栓、抗痙攣治療。動脈栓塞常發(fā)生于術(shù)后0.5～6.0 h內(nèi)，此時皮瓣呈淡紅或蒼白，腫脹不明顯，壓痕不易消失，皮溫偏低，毛細(xì)血管回流不明顯；靜脈栓塞則表現(xiàn)為皮溫增高，皮瓣腫脹、顏色逐漸加深，開始時發(fā)紅，繼而變紫、紫紅或紫黑，同時出現(xiàn)水皰或創(chuàng)緣出血增多。若發(fā)生以上情況，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝擴(kuò)管藥物；注意保暖，局部給予40～60 W烤燈治療，給予肝素鹽水濕敷或傷口拆線減壓，必要時行緊急手術(shù)探查。本組1例術(shù)后發(fā)生血管栓塞進(jìn)行二次一期手術(shù)。

2.6功能鍛煉 康復(fù)訓(xùn)練是外傷術(shù)后恢復(fù)功能的關(guān)鍵，術(shù)后正確科學(xué)的康復(fù)護(hù)理能有效降低肢體功能障礙和功能喪失?？祻?fù)師與管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士每天床邊查房，針對患者情況制定術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃。①術(shù)后當(dāng)天，患者返回病房墊枕頭，床頭搖高30°；充分暴露皮瓣蒂部，使用無菌棉墊保護(hù)穿支皮瓣，患肢給予護(hù)理架支撐，防止皮瓣受壓。麻醉清醒后，護(hù)士指導(dǎo)其進(jìn)行患肢股四頭肌的收縮舒張功能鍛煉和足趾屈伸鍛煉，小腿關(guān)節(jié)的背伸鍛煉暫不進(jìn)行。②術(shù)后第2天，開始不負(fù)重功能鍛煉，鍛煉強(qiáng)度以患者感到疼痛可耐受為宜，繼續(xù)加強(qiáng)患肢股四頭肌收縮與舒張鍛煉，足趾屈伸活動，重點(diǎn)以小腿關(guān)節(jié)的背伸跖曲及患肢直腿抬高為主。直腿抬高鍛煉“3個30”，即直腿抬高30°，停留30 s，每次連做30次。③術(shù)后2周，扶拐不負(fù)重行走。④術(shù)后6～8周逐漸部分負(fù)重，患肢先扶雙拐站立，患肢踩地，部分負(fù)重，開始持續(xù)5～10 min，以后逐漸延長時間，待適應(yīng)后再部分負(fù)重行走。本組患者均按照計(jì)劃完成功能鍛煉。

2.7延續(xù)性護(hù)理 本術(shù)式分為兩個階段，第1階段患者皮瓣愈合狀態(tài)直接關(guān)系到能否進(jìn)行第2階段的手術(shù)，所以指導(dǎo)患者正確實(shí)施出院后護(hù)理十分重要。出院前，責(zé)任護(hù)士除指導(dǎo)患者和主要照顧者出院護(hù)理的相關(guān)知識外，將患者或主要照顧者加入患者出院護(hù)理微信群，群內(nèi)包括管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師和康復(fù)師，護(hù)士負(fù)責(zé)在群內(nèi)推送包括營養(yǎng)攝入、功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防，如何分辨皮瓣?duì)顟B(tài)及居家皮瓣護(hù)理的資料及視頻，督促患者復(fù)診；營養(yǎng)師、康復(fù)師和醫(yī)生負(fù)責(zé)回答患者疑問并提出下一步治療建議[10]。

3 小結(jié)

皮瓣移植聯(lián)合Masquelet治療Gustilo Ⅲ型骨折手術(shù)創(chuàng)傷大、病程長，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險高，給護(hù)理工作帶來很大的挑戰(zhàn)。加強(qiáng)圍術(shù)期疼痛護(hù)理、皮瓣的觀察與護(hù)理、抗感染及VSD引流護(hù)理、飲食護(hù)理以及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，是促進(jìn)患者圍手術(shù)期康復(fù)的基礎(chǔ)和保障。