何韻 張豫峰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450052

原發(fā)性腹膜后腫瘤(PRT)是指除外腹膜后臟器(如腎、腎上腺、胰腺等)來源的腫瘤、轉移性腫瘤、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤而原發(fā)于腹膜后脂肪、淋巴、肌肉、神經(jīng)及殘留胚胎組織的腫瘤。手術完整切除是PRT的主要治療方法[1]。近年來由于腹腔鏡手術的推廣，其在PRT的手術中應用也越來越廣泛。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010-01-2018-12間收治的24例PRT患者作為研究對象。男6例，女18例；年齡18～69歲，平均42.4歲。14例無明顯臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤。腹痛7例，其中3例伴隨腹脹，1例伴隨發(fā)熱。腰部疼痛2例，髂股部疼痛1例。18例行彩超及增強CT檢查，3例僅行增強CT檢查，3例僅行彩超檢查。腫瘤最大直徑：CT 39.0～195.0 mm，平均88.1 mm。彩超31.0～194.0 mm，平均102.7 mm。腫瘤位置：右中上腹9例，右中下腹1例，左中上腹8例，左中下腹5例，中上腹1例。術后病理類型均為良性：神經(jīng)鞘瘤5例，淋巴管瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，良性囊腫3例，脂肪瘤2例，副神經(jīng)節(jié)瘤2例，脈管瘤1例，平滑肌瘤1例，侵襲性纖維腺瘤1例，孤立性纖維腫瘤1例，黏液性上皮性腫瘤1例，脂肪平滑肌瘤1例。其中實性腫瘤17例，囊性腫瘤7例。

1.2方法術前禁食12 h，禁水8 h，常規(guī)腸道準備，充足備血?；颊呷∑脚P位。臍緣穿刺建立人工氣腹，腹壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。根據(jù)腫瘤位置穿刺置入其余4～5枚Trocar和器械。探查腹腔，了解腫瘤有無轉移或腹腔播散，然后根據(jù)腫瘤位置適當調節(jié)體位。推開網(wǎng)膜、腸管，觀察腫瘤與周圍臟器、重要血管等的關系。分離腫瘤周圍粘連，完整暴露瘤體。實性腫瘤應將腫瘤連同其包膜完整切除。若有血管蒂，則可先離斷血管蒂，再游離瘤體。如為囊性腫瘤，瘤體過大時可抽吸囊液以達減壓目的，再將腫瘤完整切除。標本取出時若瘤體過大可先行剪碎再取出，最后徹底沖洗術區(qū)并止血，留置1～2根腹腔引流管。7例患者因腫瘤體積較大且與重要血管、臟器關系緊密難以分離，根據(jù)腫瘤位置取左(右)腹直肌切口入腹手術，方法同腹腔鏡手術。

2 結果

24例患者中，17例完成腹腔鏡手術。手術時間為(145.0±72.0)min，術中出血量為(118.2±155.0)mL，術后胃腸功能恢復時間為(3.1±0.4)d，術后住院時間為(7.5±2.1)d。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。7例中轉開腹手術的時間為(178.0±83.9)min，術中出血量為(414.3±729.0)ml，術后胃腸功能恢復時間為(3.0±0.6)d，術后住院時間為(11.0±1.9)d。1例因術中出血過多轉入重癥監(jiān)護室治療。全部患者均順利出院。

3 討論

與開放手術比較，腹腔鏡手術具有出血量少、術后恢復快、疼痛程度輕、并發(fā)癥少，以及利于精細操作等優(yōu)勢。但應嚴格掌握腹腔鏡手術的指征：(1)部分瘤體過大(實性腫瘤直徑>10 cm)患者，腹腔鏡手術空間暴露局限，不僅增加手術困難性，而且增加副損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生風險。本組7例中轉開腹手術者均為瘤體過大且與重要血管臟器關系緊密。故為保證腹腔鏡手術的安全性，實性腫瘤直徑應不超過10 cm。(2)部分囊性腫瘤最大直徑可適當放寬至15～18 cm。本組囊性腫瘤最大直徑達19.5 cm。可先抽吸囊液縮小瘤體，以利于手術操作。

PRT手術成功的標志是將瘤體包括包膜完整切除，故對于腫瘤界限不清或者與毗鄰組織復雜者應慎重選擇腹腔鏡手術。術前完善CT及MRI等影像學檢查，了解腫瘤的生長方式、成分、強化對比等，有助于預測其良惡性及評估預后[2-3]。惡性腫瘤影像學表現(xiàn)特點主要為：邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內部壞死出血或鈣化，以及侵犯周圍組織等[4]。通過增強CT、MRI等影像學檢查，了解腫瘤與腸系膜上血管、髂血管、腹主動脈，以及和腎、脾等的關系。對經(jīng)過評估無法切除者，可行腹腔鏡活檢手術，為提高治療的成功性和安全性奠定良好基礎。對腎上腺區(qū)域的腫瘤術前無法排除嗜鉻細胞瘤者，須了解嗜鉻細胞瘤低血容量性高血壓的病理生理學特點[5]。此外，術者熟練的腹腔鏡操作技巧亦是患者獲得良好預后的重要保證。

我們體會：(1)對位于左上、右上腹膜后的腫瘤，可適當墊高左、右腰側，以期獲得更好的術野。(2)創(chuàng)面廣泛滲血時，可予以紗布填塞壓迫止血。對于動脈出血，應結合電凝、縫扎等止血方式止血，以減少術后再出血風險。對于少數(shù)術中出血兇猛、常規(guī)止血無效者，可予以大紗墊填塞止血，待術后病情穩(wěn)定時再取出填塞紗墊?；蛘咴谝恍╆P鍵血管無法游離時可連同包繞血管切除再行血管移植術[6-7]。(3)游離瘤體與腹主動脈、腎動靜脈等大血管時，可沿血管鞘游離，由于靜脈血管壁較薄，切勿用力牽拉。游離瘤體與脾、腎、腸管臟器時，應避免腸破裂或損傷血供導致缺血壞死。必要時需要聯(lián)合切除部分臟器，以延長生存期、減少復發(fā)率[8-9]。(4)手術要盡量保證瘤體及包膜的完整性，減少腫瘤細胞的種植及復發(fā)。