馬錦濤

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

脾破裂的發(fā)生率居腹部閉合性損傷的首位，單純脾破裂的病死率約為10%，若合并多發(fā)臟器損傷，病死率可達15%～25%[1]。選取2017-01—2019-10間我院收治的66例外傷性脾臟破裂患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，以總結外傷性脾破裂的診治體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組66例患者均為閉合性損傷，均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、術前超聲、CT等影像學檢查及術中所見確診，并參照我國制定的Ⅳ級分級法(天津，2000年)分級[2]。Ⅰ級24例，Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，Ⅳ級12例。男42例，女24例；年齡26～69歲,平均 47.00歲。鈍物擊傷39例，高空墜落傷17例，交通事故傷10例。受傷至就診時間2～4 h,平均2.24 h。入院時伴失血性休克13例。合并小腸系膜挫傷5例，左腎挫傷2例，空腸破裂3例。

1.2治療方法[3]患者入院后積極完善各項術前常規(guī)檢查和準備工作。禁飲食，持續(xù)胃腸減壓。依據(jù)患者的病情、影像學檢查結果及術中探查所見，制訂個體化治療方案和術式。

1.2.1 非手術治療 (1)適應證：經(jīng)快速補充血容量，生命體征穩(wěn)定，超聲等影像學檢查提示裂傷表淺而局限，未合并其他腹腔器官損傷。(2)方法：輸血補液、抗感染和應用止血藥物。絕對臥床休息至少7 d。嚴密動態(tài)觀察患者的血壓、脈搏等生命體征，以及腹部體征和血細胞比容；定時行床邊超聲檢查。

1.2.2 手術治療 (1)適應證：對于無非手術適應證的患者或非手術治療期間發(fā)現(xiàn)有繼續(xù)出血的征象或不能排除腹內(nèi)其他臟器損傷的患者，應果斷實施探查手術。(2)探查方法：全麻，取左上腹經(jīng)腹直肌切口。清理脾周圍的凝血塊，將脾臟向內(nèi)前方托起，并在其后方放置2～3塊大紗墊暫時壓迫止血。生理鹽水將腹腔內(nèi)的積血沖洗干凈。依次探查肝、胃腸及其系膜血管、腎等其他器官有否合并損傷，并給予相應處理(本組1例合并小腸破裂的患者，先暫時閉合破口，待脾破裂處理完畢后，給予修補術)。取出脾臟后方的大紗墊，根據(jù)脾臟破裂的部位、深度和長度進行分級并確定手術方式。(3)手術方式：①縫合修補術。對于I～Ⅱ級脾破裂，用3-0可吸收線采用間斷水平褥式縫合裂口，輕輕擠壓裂口兩側的脾臟使其靠攏后打結，以防縫線切割。觀察無出血后，將生物膠噴灑在破裂處并將止血紗布粘貼其上。②脾動脈結扎及脾部分切除術。適用于生命體征平穩(wěn)的Ⅱ級脾破裂(僅累及脾段血管)或Ⅲ級脾破裂(部分脾離斷但未涉及脾門)的患者。沿胃大彎切斷、結扎脾胃韌帶。于脾門處解剖、結扎相應的脾動脈分支。切除離斷或失活的脾組織，1號線縫扎創(chuàng)面的出血點。觀察無出血后，將生物膠噴灑其上并貼上止血紗布。③脾切除術及自體脾片移植術。適應于嚴重廣泛的脾破裂，如中心性碎裂，傷及脾門的Ⅲ級及Ⅳ級脾破裂，縫合修補術、脾動脈結扎及脾部分切除術無效，以及合并多發(fā)傷、腹腔污染嚴重、病情篤重的患者。此外，由于脾包膜下破裂和部分真性破裂形成的局限性血腫，可在術后1～2 d后發(fā)生延遲性脾破裂，故亦須行脾切除術[4]。脾切除后，切取相當于1/3的正常脾皮質制成 1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm的脾片,縫合固定在展開的大網(wǎng)膜上置入脾窩。放置腹腔引流管，術后酌情適時拔除。

2 結果

本組非手術治療6例中，4例成功，1例因發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血、1例因發(fā)現(xiàn)有腸破裂，均立即實施手術。62例行手術的患者均獲成功。其中單純縫合修補14例，脾動脈結扎及脾部分切除術9例，脾臟切除術及脾片移植術39例。術后隨訪1 a，其間均未發(fā)生延遲性脾破裂、肺部感染、血栓栓塞性病變及兇險性感染等并發(fā)癥。

3 討論

隨著我國建筑業(yè)和交通業(yè)的迅猛發(fā)展，閉合性腹部損傷的發(fā)病率亦隨之升高，其中脾破裂的發(fā)生率占20%～40%[2]。因其出血量大，難以自愈，且非手術治療后仍有一定的延遲出血率和病死率，加之脾臟切除術操作簡單、止血可靠、并發(fā)癥少，故脾切除術是治療外傷脾破裂最有效的治療方法[5]。

研究表明，脾臟可直接過濾清除血液中的細菌；是淋巴細胞的居留、增殖地；可產(chǎn)生調理素、備解素和吞噬細胞激活因子及參與體液免疫。臨床亦注意到脾切除術后的患者(特別是嬰幼兒)可發(fā)生兇險性感染。故目前在徹底止血前提下，盡量保留脾臟的原則已在臨床達成共識，對4歲以下的小兒尤為重要[6-7]。但與脾切除術比較，保脾術的出血量較多，手術時間較長，一旦術后發(fā)生再出血，還需再次手術，故有一定的風險，因此具體選用何種治療方案，還應結合患者的具體病情而定。

對于生命體征穩(wěn)定，影像學檢查證實脾臟裂傷表淺而局限的I級和部分Ⅱ級脾破裂，若無其他腹腔臟器損傷，可采取非手術治療。其間需嚴密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細胞比容和影像學變化。

一旦48 h內(nèi)輸血量>1 200 mL或出現(xiàn)其他腹腔臟器損傷的征象，須果斷中轉手術[1]。對于不符合非手術指征的患者，應早期手術探查明確診斷，并視脾破裂的傷情及分級，盡可能行保留脾臟的術式。

對I～Ⅱ級淺表脾破裂，若出血經(jīng)停止，可采取生物膠黏合術；若仍繼續(xù)出血，可行單純縫合+生物黏合術。對于僅累及脾段血管的Ⅱ級破裂或未涉及脾門的脾上、下極部分離斷的Ⅲ級脾破裂，若患者的生命體征平穩(wěn)，可行脾動脈結扎及脾部分切除術。對于波及脾門的Ⅲ級脾破裂、Ⅳ級脾破裂以及被膜下、中心性、真性脾破裂形成局限性血腫的患者，尤其是高齡、病情危重、凝血功能異常及合并空腔臟器破裂致腹腔污染嚴重者，需盡快切除脾臟結束手術，以保證患者的生命安全。對小兒或年青患者，脾切后，可行自體脾組織移植[8]。