李劍鋒

河南汝州市人民醫(yī)院普外科 汝州 467599

肝外膽管結(jié)石一般無(wú)癥狀或僅有上腹部不適，但當(dāng)結(jié)石引起膽管梗阻時(shí)，可導(dǎo)致膽管炎反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；如未及時(shí)解除梗阻，膽管內(nèi)細(xì)菌引起的感染難以控制，繼而出現(xiàn)急性重癥膽管炎而危及患者的生命安全。故應(yīng)采取手術(shù)取盡結(jié)石、解除膽道梗阻、保持膽汁通暢引流[1]。選取2016-01—2019-01間在我院接受腹腔鏡膽總管探查T管引流(LCBDE)治療的48例急性肝外結(jié)石性膽管炎患者的臨床資料，行回顧性分析，以評(píng)價(jià)LCBDE術(shù)的安全性和有效性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組48例患者均急診入院，并根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室、超聲及MRCP檢查確診[2]。男17例，女31例；年齡 28～68歲,平均44.4歲。膽總管直徑1.2～2.2 cm，平均1.32 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性重癥膽管炎、急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、肝硬變、肝膿腫及肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄。(2)膽道惡性腫瘤。(3)有腹部手術(shù)或EST史。(4)重要器官功能不全。

1.2方法患者入院后立即給予抗感染及支持治療。氣管插管全麻，建立氣腹，壓力10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規(guī)四孔法進(jìn)入腹腔，解剖出Calot三角，分別夾閉、切斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈后常規(guī)切除膽囊。在膽總管前壁做0.5～1.5 cm縱切口，經(jīng)劍突下操作孔將膽道鏡置入膽總管探查。根據(jù)結(jié)石的大小、部位及性狀，酌情應(yīng)用取石鉗、網(wǎng)籃、超聲(鈥激光)及生理鹽水沖洗法取(碎)石。膽道鏡檢查，確認(rèn)膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留、肝內(nèi)外膽管無(wú)狹窄及十二指腸乳頭通暢后，取出膽道鏡，放置22～26號(hào)T管。用3-0可吸收縫線間斷縫合T管上下的膽總管前壁切口，注水試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)膽汁滲漏后，Winslow孔放置引流管，從右腋前線戳孔引出、固定。將裝有膽囊和結(jié)石的標(biāo)本袋取出，排氣、撤鏡，關(guān)閉戳孔。術(shù)后48～72 h 引流管內(nèi)若無(wú)膽汁及血液引出，將其拔除。

2 結(jié)果

48例均成功完成LCBDE術(shù)。手術(shù)時(shí)間70～192 min，平均120.1 min。術(shù)中出血量20～100 mL，平均35.1 mL。術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時(shí)間2～5 d，平均2.8 d，腹腔引流管留置時(shí)間3～11 d，平均3.8 d。術(shù)后住院時(shí)間6～15 d，平均10.2 d。術(shù)后發(fā)生膽漏4例(8.33%)，均經(jīng)引流管通暢引流后6～8 d愈合。術(shù)后6例(12.5%)殘留結(jié)石，分別于術(shù)后8～10周經(jīng)膽道鏡順利取出。出院后隨訪1～4 a，復(fù)查超聲或MRCP，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及膽總管狹窄。

3 討論

若急性肝外結(jié)石性膽管炎未給予及時(shí)診斷和處理，可迅速發(fā)展為急性重癥膽管炎，嚴(yán)重危及患者的生命。依據(jù)病史、Charcot三聯(lián)征及超聲、CT、MRCP檢查，可準(zhǔn)確做出診斷。然后根據(jù)結(jié)石的情況和患者的病情選擇治療方法[3]。

3.1急性肝外結(jié)石性膽管炎的治療方法主要有四種：(1)開(kāi)腹膽道鏡膽總管探查T管引流術(shù)。(2)LCBDE。(3)EST。(4)ENBD。開(kāi)腹手術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、并發(fā)癥多及住院時(shí)間長(zhǎng)已不作為首選。EST不但損害了Oddi括約肌的正常結(jié)構(gòu)與功能，需再次實(shí)施LC；而且有出血、胰腺炎、十二指腸穿孔、反流性膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此僅適用于重癥膽管炎患者。ENBD僅作為重癥膽管炎患者的術(shù)前準(zhǔn)備，并非根治性手術(shù)。隨著腔鏡技術(shù)的成熟和器械的換代，LCBDE術(shù)因具有手術(shù)時(shí)間短、切口小，疼痛輕、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療急性肝外結(jié)石性膽管炎的首選治療方法，并取得了良好的效果[4-5]。

3.2LCBDE的臨床價(jià)值雖然放置T管引流有一定的弊病，而且有諸多有關(guān)膽總管Ⅰ期縫合術(shù)的研究[6]，但對(duì)于急性膽管炎患者，放置T管保持膽汁引流通暢，對(duì)迅速改善患者癥狀至關(guān)重要。因?yàn)椋?1)T管可迅速降低膽道壓力、引流出感染的膽汁，有利于控制病情的進(jìn)展。(2)T管具有支架作用，可預(yù)防膽總管切開(kāi)處漏出膽汁和愈合后形成狹窄。(3)術(shù)后經(jīng)T管行膽管造影，以確認(rèn)膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石殘留及膽管是否通暢。(4)一旦發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石，可采用膽道鏡通過(guò)T管形成的瘺管將其取出。

3.3LCBDE的體會(huì)LCBDE治療肝外急性結(jié)石性膽管炎符合解除膽道梗阻、通暢膽道引流的原則，但目前尚未寫入膽道指南[7]，因此施術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)術(shù)者及其團(tuán)隊(duì)必須有熟練的腔鏡操作技術(shù)和豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。(2)劍突下Trocar的前端需靠近膽總管切口，以便于膽道鏡探查及取石。(3)結(jié)石較大取出困難時(shí)，可采取超聲、鈥激光及液電碎石，盡量將結(jié)石取盡。但對(duì)于年邁體弱、病情篤重的患者，勿強(qiáng)求取盡結(jié)石，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后，擇期應(yīng)用膽道鏡經(jīng)T管瘺管取出。(4)T管放置及膽總管前壁切口縫合好后，應(yīng)常規(guī)行注水實(shí)驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)縫合處有明顯滲漏，需予以修補(bǔ)。(5)常規(guī)于網(wǎng)膜孔放置引流管，以預(yù)防膽汁漏引起的膽汁性腹膜炎。(6)術(shù)畢時(shí)，應(yīng)在腹腔鏡下調(diào)整T管，避免發(fā)生扭折影響引流。

我們的資料顯示，LCBDE治療急性肝外結(jié)石性膽管炎，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少，可迅速改善患者癥狀而且結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，是安全、可行的治療方法。由于本資料系回顧性分析、樣本量較少，其效果尚需大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。