王紅雷

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 南陽(yáng) 473000

肝囊腫是較為常見(jiàn)的肝臟良性疾病之一，可分為寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性肝囊腫。非寄生蟲(chóng)性肝囊腫中以先天性囊腫最為多見(jiàn)，是發(fā)育過(guò)程中因迷走膽管失去與肝內(nèi)膽管樹(shù)的聯(lián)系，逐漸擴(kuò)張而形成囊腫。囊液由水和電解質(zhì)組成，與正常膽管上皮細(xì)胞的分泌液接近，不含膽汁酸及膽紅素。通常認(rèn)為對(duì)囊腫直徑<5 cm、生長(zhǎng)較緩慢且無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微的患者僅需定期觀察即可，不需進(jìn)一步治療。但對(duì)部分囊腫體積較大且出現(xiàn)腹脹不適、腹痛、腹部腫塊等壓迫癥狀明顯的患者，應(yīng)予及時(shí)治療[1-2]。2016-10—2018-01間，我院對(duì)收治的56例單發(fā)先天性肝囊腫患者采取腹腔鏡下開(kāi)窗術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016-10—2018-01間我院收治的56例單發(fā)先天性肝囊腫患者為研究對(duì)象，均經(jīng)術(shù)前超聲、CT、MRCP等影像學(xué)檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷。排除：(1)合并全身其他臟器嚴(yán)重疾病。(2)寄生蟲(chóng)性囊腫及先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥(Caroli病)。(3)位于Ⅶ～Ⅷ段的肝囊腫及多發(fā)肝囊腫。(4)影像學(xué)檢查提示合并囊內(nèi)出血、感染或囊液含有膽汁者。其中，男26例，女30例；年齡34～74歲，平均51.78歲。囊腫均位于肝表面或Ⅱ～Ⅳ肝段。囊腫直徑6.0～12.0 cm。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低20°～30°、左側(cè)(或右側(cè))15°仰臥位。術(shù)者和助手位于患者左側(cè)。臍緣做1.0 cm弧形切口，插入氣腹針，建立人工氣腹，將腹壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查，確認(rèn)囊腫的部位、大小及數(shù)目。肝囊腫位于肝右葉者，分別于右腋前線肋緣下2 cm和劍突下3 cm置入5 mm、10 mm Trocar，作為主、輔操作孔。肝囊腫位于肝左葉者，可將主操作孔調(diào)整至左肋緣下。穿刺針穿刺囊腫，觀察囊液的性狀、顏色。如有出血及感染，需在開(kāi)窗術(shù)后放置腹腔引流管，術(shù)后持續(xù)引流至引流液清亮后予以拔除。在囊腫的最低位戳一小口，吸盡囊液后置入腔鏡鏡頭觀察，發(fā)現(xiàn)腫物時(shí)行冰凍活檢或快速病理檢查。若囊液內(nèi)含有膽汁，需尋找膽管漏口予以縫合并置管引流。提起囊壁，用電鉤近距肝緣1 cm切除囊壁，充分敞開(kāi)囊腔，囊壁邊緣有活動(dòng)出血時(shí)可夾閉止血。囊腔內(nèi)囊壁用無(wú)水酒精紗條擦拭，破壞囊壁細(xì)胞分泌功能。切下囊壁常規(guī)送病理檢查。囊腔內(nèi)應(yīng)盡可能避免電凝，防止損傷血管、膽管致出血、膽漏等。酌情放置大網(wǎng)膜用生物夾固定于囊壁上。

2 結(jié)果

56例患者均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。手術(shù)時(shí)間為(56.02±11.20)min,術(shù)中出血量為(26.04±8.50)mL,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為(16.04±4.26)h,住院時(shí)間為(5.74±1.26)d。1例囊腫與膽管相通縫合膽管漏口的患者，術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保持引流管通暢引流2周后無(wú)膽汁引出后拔管。出院后均獲12個(gè)月的隨訪,其間出現(xiàn)3例(5.36%)復(fù)發(fā)，但囊腫直徑均<5 cm且無(wú)明顯壓迫癥狀，未予特殊處理。

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹開(kāi)窗術(shù)治療先天性肝囊腫效果肯定，但創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后患者疼痛程度重且并發(fā)癥較多，對(duì)患者的順利恢復(fù)造成不利影響。B超引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液、注入無(wú)水酒精簡(jiǎn)便易行，但存在囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且反復(fù)多次穿刺抽液，亦增加繼發(fā)性感染風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟和完善，腹腔鏡開(kāi)窗術(shù)因具有微創(chuàng)、安全、效果肯定等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為治療先天性肝囊腫的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

我們對(duì)56例單發(fā)先天性肝囊腫在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的前提下實(shí)施腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗術(shù)，手術(shù)均獲成功，而且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短。經(jīng)12個(gè)月隨訪，3例(5.36%)復(fù)發(fā)的患者，囊腫直徑均<5 cm且無(wú)明顯癥狀，無(wú)需處理，充分顯示了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

為保證手術(shù)效果，我們體會(huì)：(1)術(shù)前應(yīng)完善包蟲(chóng)試驗(yàn)、超聲、MRCP、增強(qiáng)CT等檢查，排除寄生蟲(chóng)性囊腫及Caroli病[3]。必要時(shí)行ERCP檢查，以了解囊腫是否與膽管相通。(2)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)難以達(dá)到滿意顯露的位于Ⅶ～Ⅷ段的肝囊腫；合并囊內(nèi)出血、感染，囊壁與膈肌間有廣泛粘連；惡性囊腫或高度懷疑惡性病變者。均不宜勉強(qiáng)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。(3)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作，如囊液內(nèi)含有膽汁，需尋找膽管漏口予以縫合并置管引流；如囊腫合并出血及感染，需在開(kāi)窗術(shù)后放置腹腔引流管，術(shù)后持續(xù)引流至引流液清亮后，方可拔除；如囊壁發(fā)現(xiàn)腫物時(shí)，應(yīng)行冰凍活檢或快速病理檢查，予以排除惡性病變。(4)開(kāi)窗術(shù)后用無(wú)水酒精紗條擦拭囊壁，或?qū)У俅缶W(wǎng)膜填塞囊腔中，可有效防止膈面肝囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)[4-5]。(5)囊腔內(nèi)壁應(yīng)盡可能避免電凝操作，防止損傷血管、膽管致出血、膽漏等并發(fā)癥。