路平 張松濤

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院) 鄭州 450008

甲狀腺癌是最常見的惡性腫瘤，近年來呈上升趨勢，發(fā)病率11.44/10萬，其中男5.98/萬、女14.56/萬[1]。甲狀腺切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是主要的術(shù)式[2]。術(shù)后常見的并發(fā)癥有呼吸困難、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能損傷等，但較少見且嚴重的并發(fā)癥是乳糜漏[3]。2018-07—2019-06間，我科對甲狀腺癌頸清掃術(shù)后并發(fā)大量乳糜漏的13例患者，均采取保守治療和針對性護理，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組13例患者中，男3例，女10例；單側(cè)頸清掃3例，雙側(cè)頸清掃10例。于術(shù)后第1～3天出現(xiàn)乳糜漏，每日頸部引流管的引流量為500～2730 mL。

1.2方法(1)心理護理：由于手術(shù)、乳糜漏、帶管時間延長等，患者可出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼、焦慮等負性情緒，導(dǎo)致對治療失去信心，延緩滲漏愈合。護理人員應(yīng)關(guān)注患者心理變化，結(jié)合其職業(yè)、學(xué)歷、年齡，應(yīng)用通俗易懂的語言，向其及家屬講解乳糜漏的發(fā)生原因、治療方法及良好預(yù)后，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)皮膚護理：由于保守治療需限制活動和飲食控制，可增加皮膚壓力性損傷風(fēng)險。故應(yīng)保持床鋪平整干燥，避免碎屑潮濕；協(xié)助患者翻身、坐起、床邊走動；骨隆突處墊以泡沫敷料等。彈力繃帶過敏可引起頸部皮膚紅腫、水皰，小水皰無須處理，要防止破裂，待自行吸收；大水皰消毒后可抽出皰內(nèi)液體，用無菌紗布覆蓋，防止感染、破潰。(3)頸部加壓包扎：將數(shù)個單塊紗布纏繞成的團狀紗布一起壓迫在清掃淋巴結(jié)區(qū)域相應(yīng)的頸部，其上覆蓋單塊敷料后，用2～3條長50～60 cm、寬5～8 cm的彈性繃帶由后向前交叉加壓包扎、固定。持續(xù)至引流液逐漸減少，拔管后第3～5天撤除。若加壓包扎后引流液不減少，可考慮加壓位置不當(dāng)，應(yīng)更改位置重新加壓。注意觀察敷料有無滲液、松脫；監(jiān)測患者的脈搏、呼吸、血氧飽和度，以免壓力過大，引起疼痛、心慌、胸悶等。(4)持續(xù)負壓引流：將引流管連接中心負壓裝置，壓力為0.04～0.06兆帕。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、24 h引流量，以及負壓壓力是否合適，壓力裝置是否安裝固定妥當(dāng)。壓力以中等強度(引流管吸癟1/2～2/3)為宜。壓力過大，可引起患者局部疼痛，配合度和舒適度下降；壓力過小，達不到治療效果，可能延誤治療。引流裝置應(yīng)每日更換，引流管口每日消毒，貯液瓶每日清洗后用0.5%含氯消毒液浸泡消毒30 min。引流液達800 mL時，應(yīng)及時更換貯液瓶，以免影響引流效果。按時巡視病房，保持引流管通暢。(5)飲食控制：限制長鏈三酰甘油的攝入，僅僅含有中鏈三酰甘油的高熱量、高蛋白、低脂飲食。其間給予腸外營養(yǎng)支持，減少脂肪吸收和淋巴液生成。注意觀察患者全身狀況、精神狀態(tài)，監(jiān)測血鈉、血鉀、血鈣及肝腎功能；及時補充水電解質(zhì)，保證機體生理需要，預(yù)防發(fā)生淋巴液大量漏出和飲食控制引發(fā)的水和電解質(zhì)代謝紊亂、低蛋白血癥。(6)應(yīng)用生長抑素：醋酸奧曲肽注射液0.5 mg加生理鹽水45 mL以2.5 mL/h持續(xù)靜脈泵入。生長抑素可引起一過性血糖降低，應(yīng)注意監(jiān)測患者血糖變化，以防發(fā)生低血糖；因泵入時間較長，建議單獨用藥經(jīng)外周靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管給藥；觀察有無不良反應(yīng)及穿刺部位有無紅腫、外滲。泵入過程中指導(dǎo)患者做好輸液側(cè)肢體的功能鍛煉，避免引起肢體僵硬、疼痛。(7)銅綠假單胞菌局部注射：在超聲引導(dǎo)下將銅綠假單胞菌注射液1 mL注射到淋巴管滲漏處。注射完畢夾閉引流管1 h后再打開保持引流通暢。該藥是一種生物制劑，可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部疼痛等副作用。高熱時行物理或藥物降溫，寒戰(zhàn)時注意保暖；根據(jù)VAS疼痛評分[4]給予護理干預(yù)，必要時使用止痛藥。

2 結(jié)果

本組13例患者經(jīng)9～33 d的保守治療和護理，未發(fā)生嚴重的水和電解質(zhì)代謝紊亂、低蛋白血癥、感染及乳糜胸。當(dāng)乳糜液引流量<20 mL/d時，拔除引流管。繼續(xù)加壓包扎3～5 d撤除，治愈出院。

3 討論

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生乳糜漏的最常見原因是術(shù)中損傷淋巴管及其分支，以左側(cè)胸導(dǎo)管多見，一般發(fā)生在術(shù)后第1～3天。乳糜液的顏色與進食有關(guān)，術(shù)后前2天進食量少，乳糜液呈淡黃色清亮漿性液，隨著進食量增加，尤其是進食高脂肪食物，乳糜液可成黃白色或白色類似牛奶或豆?jié){狀的漿性液。乳糜液的漏出量根據(jù)術(shù)中損傷淋巴管及其分支的大小、程度不同而不同。少量乳糜漏患者痛苦小、心理壓力小，經(jīng)短時間保守治療便可治愈。但大量乳糜漏，極易發(fā)生水和電解質(zhì)代謝紊亂、低蛋白血癥及感染等，進而增加患者的痛苦、心理負擔(dān)，以及住院時間和費用。

本組13例患者每日的引流量為500～2730 mL。我們結(jié)合引流量的動態(tài)變化及患者營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、耐受力等，制定縝密的保守治療方案。針對清掃淋巴結(jié)的區(qū)域給予加壓包扎，使局部淋巴管口受到擠壓而縮小閉合，減少淋巴液的漏出，促進管口肉芽組織生長，加快漏口愈合。通過持續(xù)負壓引流，加快漏出液的流出，使局部腔隙消失，淋巴管在吸引力的作用下縮小，淋巴液的漏出減少而閉合。淋巴液的主要成分是甘油和脂肪酸，而攝入食物中的長鏈三酰甘油將直接影響淋巴液的量[5]。而含有中鏈三酰甘油的高熱量、高蛋白、低脂飲食直接經(jīng)門靜脈進入肝臟，不會增加淋巴液的生成。所以通過限制長鏈三酰甘油的攝入，攝入含有中鏈三酰甘油的食物，可有效減少淋巴液生成。生長抑素可抑制脂肪吸收而減少淋巴液的生成，進而促進漏口閉合。銅綠假單胞菌可使局部形成無菌性炎癥，促使皮膚與創(chuàng)面粘連，有利于加快淋巴管口閉合[6]。

在保守治療期間，我們通過加強病情觀察、引流量動態(tài)監(jiān)測、正確的飲食指導(dǎo)、適時心理疏導(dǎo)、針對性健康教育等護理措施，為醫(yī)生治療及時提供信息與反饋，有效減輕了患者及其家屬的心理負擔(dān)，為促進頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的早期愈合，打下了良好的基礎(chǔ)。