陳春普

河南葉縣人民醫(yī)院普外科 葉縣 462000

肝內(nèi)膽管結(jié)石是位于左右肝管匯合部以上部位的膽管結(jié)石，發(fā)病率較高，占膽結(jié)石的15%～30%，具有高復(fù)發(fā)性、難治愈等特點(diǎn)[1-2]。目前我國有關(guān)專家通過探討，應(yīng)用以腹腔鏡肝切除為主導(dǎo)的多種方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石已達(dá)成共識[3-4]。收集2017-11—2019-11間我院收治的38例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討雙鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中膽道鏡探查，以及術(shù)后經(jīng)T管造影或經(jīng)T管竇道膽道鏡檢查明確診斷。(2)肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄或肝纖維化萎縮。(3)臨床資料完整，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽汁性肝硬變及肝膽惡性腫瘤。(2)心、肺等重要臟器功能不全。(3)凝血功能障礙。共納入38例患者，其中男16例，女22例；年齡29～75歲，平均52.18歲。病程2～9 a，平均5.67 a。結(jié)石位置：左肝管26例，右肝管8例，左右肝管4例。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。常規(guī)“四孔法”建立氣腹，切除膽囊。于膽總管前壁做1～1.5 cm縱切口，通過劍突Trocar將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，沿“自上而下”路徑全面探查；以取石網(wǎng)籃將結(jié)石逐一取出。對較大的結(jié)石應(yīng)用等離子碎石術(shù)碎石，沖擊輸出能量<2 J/次。合理調(diào)整高低檔，生理鹽水徹底沖洗肝內(nèi)外膽管，將其內(nèi)的泥沙樣結(jié)石排出。膽道鏡探查確認(rèn)肝內(nèi)外膽管無狹窄和結(jié)石殘留、膽總管下段通暢后，膽總管常規(guī)放置T管，間斷縫合膽總管切口，溫氏孔置入引流管。術(shù)后6周經(jīng)T管造影，若發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石，可經(jīng)T管竇道應(yīng)用膽道鏡取出。若肝內(nèi)外膽管無狹窄及結(jié)石殘留，造影劑可順利進(jìn)入十二指腸，可常規(guī)拔除T管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間(102.75±28.37)min，術(shù)中出血量(78.64±17.33)mL,術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間(54.31±13.96)h。術(shù)后發(fā)生膽漏1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%(2/38)，均經(jīng)對癥處理后痊愈。住院時(shí)間(9.15±2.17)d。術(shù)后6周經(jīng)T管造影發(fā)現(xiàn)3例(7.89%)結(jié)石殘留，均應(yīng)用膽道鏡(1～3次)經(jīng)T管竇道取出。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，具有病情復(fù)雜、病程長、術(shù)后并發(fā)癥多，以及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)?；颊叱Ｒ蚪Y(jié)石長期存在、局部炎癥刺激和膽管梗阻，引發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽汁性肝硬化，甚至癌變，嚴(yán)重危及患者的身心健康和生命安全[5-6]。膽總管切開取石+T管引流術(shù)雖然技術(shù)成熟和操作簡便，但結(jié)石殘留率高，近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益提升，腹腔鏡肝切除已在我國大、中型醫(yī)院開展，并成為肝膽管結(jié)石的重要治療手段[7]。但受諸多條件的限制，目前尚不能在廣大基層醫(yī)院開展。腹腔鏡下將膽道鏡置入膽總管內(nèi)進(jìn)行探查，能清晰直觀了解到肝內(nèi)外膽管內(nèi)的結(jié)石性狀、部位、大小，以及膽管有無狹窄和狹窄的位置和程度等。避免了術(shù)者用手觸摸盲目取石，不但減少對機(jī)體的損傷，而且降低了殘石率。對于直徑>1.5 cm的較大肝內(nèi)膽管結(jié)石和嵌頓性結(jié)石，等離子碎石術(shù)在生理鹽水中運(yùn)用光纖頭端正、負(fù)電極放電產(chǎn)生的等離子波實(shí)施機(jī)械碎石，即采用等離子放能原理精準(zhǔn)微爆破方法粉碎結(jié)石，便于應(yīng)用取石網(wǎng)籃或生理鹽水中沖洗法將結(jié)石取(排)出。與傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡肝切除術(shù)相比，雙鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)具有切口小、微創(chuàng)、視野清晰、對膽道功能損傷小、患者術(shù)后恢復(fù)較快、有利于保護(hù)Oddi括約肌功能，以及學(xué)習(xí)曲線短、操作簡單和易在廣大基層醫(yī)院開展等優(yōu)勢[8-9]。

近年來，我院對38例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用雙鏡聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療。通過對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)快；術(shù)后僅發(fā)生膽漏和切口感染各1例，均經(jīng)對癥處理后痊愈。術(shù)后3例結(jié)石殘留，均于術(shù)后第6周應(yīng)用膽道鏡(1～3次)經(jīng)T管竇道取出。充分表明雙聯(lián)合等離子碎石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，結(jié)石殘留率低，術(shù)后康復(fù)快，治療安全性高，尤其適合在基層醫(yī)院普及開展。