盧瑩瑩(LU Ying-ying), 呂博文(LV Bo-wen), 王 杰(WANG Jie), 錢景榮(QIAN Jing-rong), 李文輝(LI Wen-hui)

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院檢驗科，黑龍江 哈爾濱 150000)

假絲酵母菌血癥是醫(yī)院感染主要的侵襲性真菌病。其病死率高達32%～34%[1]。目前針對免疫缺陷患者進行常規(guī)預防與經(jīng)驗性全身抗真菌藥物治療，雖然短暫的降低了侵襲性假絲酵母菌血癥的病死率，但也改變了侵襲性假絲酵母菌的流行病學。我國近年來文獻報道，非白假絲酵母菌感染所占比例已經(jīng)超過了白假絲酵母菌感染[2-3]，這也是導致突破性假絲酵母菌血癥病例增多的主要因素。突破性假絲酵母菌血癥是指在任何情況下，經(jīng)過系統(tǒng)性的抗真菌治療3 d后出現(xiàn)的假絲酵母菌血癥[4]。侵襲性假絲酵母菌血癥事件中突破性感染發(fā)生比率較高，達18%[4]。常見的突破性假絲酵母菌血癥菌種有：近平滑假絲酵母菌(Candidaparapsilosis，C.parapsilosi)、光滑假絲酵母菌(Candidaglabrata,C.glabrata)、克柔假絲酵母菌(Candidakrusei,C.krusei)、熱帶假絲酵母菌(Candidatropicalis,C.tropicalis)等非白假絲酵母菌[4-5]，由希木龍假絲酵母菌(Candidahaemulonii,C.haemulonii)引起的突破性假絲酵母菌血癥報道甚少。本文介紹了一例罕見的希木龍假絲酵母菌在血液惡性腫瘤化學治療(化療)后中性粒細胞缺乏期引發(fā)的突破性菌血癥。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，女，36歲，6年半前確診非霍奇金淋巴瘤(濾泡細胞型)，經(jīng)多次化療后部分緩解(達PR)。5個月前出現(xiàn)腹脹、乏力等癥狀，正電子發(fā)射斷層掃描/計算機斷層掃描(PET/CT)顯示：全身彌漫性淋巴結(jié)大伴代謝異常、肝浸潤、胰腺浸潤、右側(cè)胸膜浸潤。給予氟達拉濱+環(huán)磷酰胺(FC)方案化療3周期后，達到PR。半個月前患者出現(xiàn)低熱、乏力、干咳等不適，2018年8月20日為求進一步治療入院。

1.2 診療經(jīng)過 8月20日入院后予以對癥支持治療。8月31日患者胸悶、氣短、乏力、腹脹等癥狀加重，無發(fā)熱，左胸腔積液沉渣包埋：見高度可疑惡性細胞，考慮疾病進展，給予FC方案抗腫瘤治療3 d。9月3日患者化療后出現(xiàn)咳嗽，咳大量白色黏痰，嚴重胃腸不良反應等不適。實驗室檢查：白細胞計數(shù)(WBC)2.54×109/L、血紅蛋白(HGB)96.6 g/L、中性粒細胞計數(shù)(NEU)0.41×109/L、血小板計數(shù)(PLT)112×109/L、降鈣素原(PCT)0.419 ng/mL、(1,3)-β-D-葡聚糖[(1,3)-β-D-glucosan,BDG，簡稱G試驗]抗原檢測51.26 pg/mL、乳酸脫氫酶(LDH)1 723 U/L、鉀 2.8 mmol/L、鈉 126 mmol/L、氯 84 mmol/L、鈣 2.0 mmol/L，考慮患者為中性粒細胞缺乏期，給予頭孢哌酮/舒巴坦、氟康唑預防性抗感染治療，糾正離子紊亂，給予腸外營養(yǎng)等治療，同時送檢深部痰標本培養(yǎng)。

9月5日患者血常規(guī)檢查：WBC 1.05×109/L、HGB 67.5 g/L、NEU 0.21×109/L、PLT 58×109/L，考慮化療后骨髓抑制導致，給予粒細胞集落刺激因子、輸注紅細胞懸液支持治療。9月6日患者痰細菌培養(yǎng)結(jié)果：白假絲酵母菌約占60%，考慮為局部定植菌。9月7日患者胸悶、咳嗽癥狀加重，體溫達38.5℃，無寒戰(zhàn)。血常規(guī)檢查：WBC 0.47×109/L、NEU 0.37×109/L、中性粒細胞百分比(NEU%)76.50%。因頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療已持續(xù)4 d，但患者突發(fā)高熱，升階美羅培南繼續(xù)抗感染治療，并送血培養(yǎng)(單套瓶:需氧瓶、厭氧瓶)。9月12日患者血常規(guī)檢查：WBC 1.64×109/L、NEU 1.23×109/L、NEU% 75.10%，血培養(yǎng)初步鑒定為酵母樣真菌孢子，考慮患者有突破性菌血癥并產(chǎn)生多重耐藥菌的可能，患者已行抗真菌治療10 d，高熱癥狀仍未好轉(zhuǎn)，提示感染未得到控制。調(diào)整抗真菌方案：停用氟康唑，更換米卡芬凈鈉。因患者可自行進食，停止腸外營養(yǎng)。9月14日實驗室檢查：WBC 2.69×109/L、NEU 2.05×109/L、NEU% 76.20%、LDH 534 U/L，血培養(yǎng)梅里埃VITEK MS全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)鑒定為希木龍假絲酵母菌，藥敏試驗顯示：對氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑、兩性霉素B均耐藥，對米卡芬凈、卡泊芬凈均敏感。9月14日患者由于經(jīng)濟原因要求停止抗真菌治療。9月17日患者高熱癥狀未見好轉(zhuǎn)，最高達38.6℃。血常規(guī)檢查：WBC 4.68×109/L、NEU% 88.84%，送檢血培養(yǎng)(單套瓶)，給予卡泊芬凈治療。9月19日患者仍發(fā)熱、咳嗽，體溫波動在38.4℃左右，G試驗<10 pg/mL。9月22日患者WBC 5.52×109/L、NEU 3.86×109/L、NEU% 69.9%，血培養(yǎng)結(jié)果：陰性?；颊吒邿岚Y狀未明顯緩解。LDH 1 353 U/L，再度出現(xiàn)增高，可能是腫瘤負荷量增高所致。9月3—22日該患者臨床病程及抗菌藥物治療經(jīng)過見圖1。

注：FLU:氟康唑；CSF：頭孢哌酮/舒巴坦；MEZ:美羅培南；MICA：米卡芬凈；MAS：卡泊芬凈；G-CSF：中性粒細胞集落刺激因子；●：發(fā)生突破性假絲酵母菌血癥時間；▲：血培養(yǎng)一級報告時間；■：血培養(yǎng)結(jié)果為希木龍假絲酵母菌報告時間

圖19月3—22日患者臨床病程及抗菌藥物治療經(jīng)過

9月22日患者及家屬要求出院。出院診斷：非霍奇金淋巴瘤(濾泡細胞型進展期IV期A，侵及雙鎖骨上、縱隔、腹腔、后腹腔淋巴結(jié)、腹膜、脾、肺)；左側(cè)胸腔積液；心包積液；菌血癥。隨訪得知患者于10月22日死亡。

2 分析與討論

希木龍假絲酵母菌在沙堡弱培養(yǎng)基上呈白色、光滑、類酵母型菌落，見圖2A；于顯微鏡下呈現(xiàn)卵圓形或球形的出芽酵母樣細胞，見圖2B，不產(chǎn)生假菌絲，芽管形成試驗陰性，尿素水解試驗陰性，環(huán)己亞胺培養(yǎng)基生長陽性，可在37℃溫度下生長[6]；在科瑪嘉念珠菌顯色平板菌落為光滑粉色小菌落，見圖2C，通過Phoenix—100全自動微生物鑒定系統(tǒng)鑒定為希術(shù)龍假絲酵母菌。檢驗人員使用梅里埃VITEK MS全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)，確定該真菌為希術(shù)龍假絲酵母菌,置信度99.9%。該菌對兩性霉素B及三唑類抗真菌藥物普遍具有耐藥性，對米卡芬凈、卡泊芬凈敏感[6-8],與本病例所得結(jié)果一致?；仡櫸墨I[7-8]，希木龍假絲酵母菌感染患者的危險因素包括：有嚴重基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管、中性粒細胞減少癥、淺表傷口等，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，與其他醫(yī)院感染相比臨床表現(xiàn)無特異性，其傳播似乎與環(huán)境污染相關(guān)[6-7]。近幾年陸續(xù)報道的“超級真菌”耳假絲酵母菌(Candidaauris，C.auris)，與希木龍假絲酵母菌是酵母屬進化分支中具有多重耐藥性傾向的系統(tǒng)發(fā)育相關(guān)物種，傳統(tǒng)酵母生化鑒定儀無法將兩者區(qū)分。Khan等[9]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過VITEK 2鑒別166株為希木龍假絲酵母菌，再通過DNA序列分析其中有158株為耳假絲酵母菌。2018年中國也有類似報道[10]。兩種罕見的真菌雖然均為多重耐藥菌種，但耳假絲酵母菌具有高侵襲性和高病死率等特點[11]。一些動物實驗也對此進行了驗證，耳假絲酵母菌感染的小鼠模型表現(xiàn)的侵襲性、毒性、致死性略低于白假絲酵母菌，遠高于希木龍假絲酵母菌[12]。雖然希木龍假絲酵母菌血癥致死罕見，但在新生兒、導管相關(guān)感染及中性粒細胞減少癥中也有報道[7, 13-14],由此可見菌種的準確鑒定至關(guān)重。目前區(qū)分耳假絲酵母菌與希木龍假絲酵母菌最準確的鑒定方法是DNA測序或基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜技術(shù)(matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)[6-8, 15]。

A：在沙堡弱培養(yǎng)基上； B： 革蘭染色； C：在科瑪嘉念珠菌顯色平板上

圖2希木龍假絲酵母菌在培養(yǎng)基上生長形態(tài)及革蘭染色結(jié)果

突破性假絲酵母菌血癥危險因素包括惡性血液腫瘤、胃腸黏膜炎、移植物抗宿主病、長期或者嚴重的中性粒細胞減少，接受預防性或經(jīng)驗性抗真菌藥物(尤其氟康唑暴露史)治療，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物、腸外營養(yǎng)等[1,4,5]。一項七年的回顧性研究[16]發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤突破性假絲酵母菌血癥的比率高達72%。本例患者為惡性血液腫瘤(非霍奇金淋巴瘤)伴中性粒細胞缺乏，同時使用免疫抑制劑(氟達拉濱、環(huán)磷酰胺化療)、腸外營養(yǎng)、氟康唑預防性抗真菌治療，5個突破性假絲酵母菌血癥的危險因素。

根據(jù)《血液病/惡性腫瘤侵襲性念珠菌病診斷標準和治療原則(第五次修訂版)》[17]，侵襲性真菌血癥完全緩解的標準為：患者在觀察期內(nèi)存活，且菌血癥相關(guān)癥狀和體征、影像學異常全部消失，血液真菌培養(yǎng)及G實驗連續(xù)2次或以上陰性提示真菌清除。此外美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)在血培養(yǎng)指南中，推薦采集不同部位2～3套血培養(yǎng)瓶,成人每套血培養(yǎng)瓶推薦20 mL，有助于區(qū)分污染菌和提高陽性檢出率。血培養(yǎng)仍然是診斷侵襲性真菌血癥的金標準，但其敏感性僅約50%[18]。目前廣泛應用于臨床真菌抗原檢測G試驗可用于除接合菌及隱球菌外真菌感染的早期診斷。文獻報道G試驗在突破性真菌血癥的患者檢測值明顯低于正常值[19]。在血液惡性腫瘤患者中G試驗連續(xù)2次檢測特異性、敏感性、陰性預測值、陽性預測值分別是 98.9%、49.6%、94.6%、83.5%[20]，說明在該類患者中盡管陰性預測值較高，但由于敏感性較低，BDG值陰性應謹慎解釋，且應結(jié)合臨床、影像學、微生物學結(jié)果。綜上所述，分析本例患者最后一次血培養(yǎng)過程：培養(yǎng)瓶為單套(需氧瓶、厭氧瓶)、僅1次血培養(yǎng)、長期應用抗真菌藥物期間采血，同時也未進行連續(xù)2次以上G試驗檢測，極易造成假陰性。由此無法定義此患者真菌是否清除，同時患者高熱癥狀未緩解，也無法定義發(fā)熱是真菌血癥未治愈還是非霍奇金淋巴瘤進展期并發(fā)癥。

總之,希望本病例可以給臨床醫(yī)生和檢驗人員警示。臨床醫(yī)生對于高危人群，尤其是惡性血液腫瘤患者伴中性粒細胞減少患者，長期給予低劑量三唑類抗真菌藥物進行預防性治療時，應高度警惕突破性假絲酵母菌血癥的發(fā)生，同時也應加強對侵襲性真菌血流感染早期診斷及血培養(yǎng)送檢指征的認知。對于檢驗工作人員應高度重視真菌檢測能力，以免誤診、漏診。