李木子

指端組織處神經(jīng)末梢密集,且有豐富的血管網(wǎng),對(duì)手部活動(dòng)具有非常重要的支撐作用。指端缺損是常見的手部外傷,涉及到指骨、指端皮膚、甲床以及皮下脂肪墊等多個(gè)部位,嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)深部組織外露或者皮膚撕脫等情況,且會(huì)對(duì)手指的精細(xì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響［1］。隨著社會(huì)能工業(yè)化發(fā)展,手指的精細(xì)使用頻率增加,指端缺損的幾率也在逐漸增加。目前臨床治療該疾病的主要目的是恢復(fù)指尖關(guān)節(jié)活動(dòng),同時(shí)保留手指長(zhǎng)度,且不影響手部的美觀度并能正?；顒?dòng),常見的治療方式為皮瓣移植,主要包括指動(dòng)脈島狀皮瓣以及鄰指皮瓣兩種方式?；诖?本文選擇2017年4月～2018年4月收治的70例指端缺損患者進(jìn)行研究,對(duì)比指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣用于指端缺損患者治療的臨床效果,為臨床治療選擇更加合理的治療方案提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月～2018年4月到本院就診的70例指端缺損患者作為研究對(duì)象,以擲硬幣分組法分為甲組和乙組,各35例。甲組中男25例,女10例；年齡18～69歲,平均年齡(43.97±8.66)歲；其中食指損傷12例、中指損傷10例、大拇指損傷8例、環(huán)指損傷4例、小指損傷1例；致傷原因：切割傷15例、沖軋傷例11例、碾磨上6例、其他3例；其中Ⅰ型11例、Ⅱ型9例、Ⅲ型8例、Ⅳ型7例。乙組中男23例,女12例；年齡21～68歲,平均年齡(43.85±8.05)歲；其中食指損傷11例、中指損傷10例、大拇指損傷9例、環(huán)指損傷3例、小指損傷2例；致傷原因：切割傷14例、沖軋傷例10例、碾磨上8例、其他3例；分型：Ⅰ型14例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例、Ⅳ型8例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：未患其他影響手部功能疾??；單個(gè)手指缺損；接受6個(gè)月隨訪；依從性良好；臨床資料完整；患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且已完成意愿書簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙、糖尿病以及免疫系統(tǒng)疾病患者；指端脫套傷患者；嚴(yán)重內(nèi)科疾病；長(zhǎng)期服用激素類藥物患者；哺乳期及妊娠期患者。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者甲床、指骨損傷程度以及指端損傷類型,以Allen分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行分型［2］：Ⅰ型表示遠(yuǎn)端損傷,不影響指骨和甲床正常活動(dòng)、Ⅱ型表示累及甲床邊緣,指甲可能出現(xiàn)畸形、Ⅲ型表示對(duì)甲床產(chǎn)生嚴(yán)重影響、Ⅳ型表示損傷影響遠(yuǎn)節(jié)指骨程度與遠(yuǎn)節(jié)指尖關(guān)節(jié)。

1.3 方法 甲組采取指動(dòng)脈島狀皮瓣治療。對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,并于患側(cè)上肢上臂上止血帶。待麻醉起效后清理創(chuàng)面,將指固有神經(jīng)殘端暴露,以此為標(biāo)準(zhǔn)制作樣布,于缺損指橈側(cè)偏背側(cè)或者中節(jié)尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,以指固有動(dòng)脈體表的投影作為皮瓣中軸線,側(cè)緣線在患指?jìng)?cè)中線內(nèi),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)小于等于中節(jié)側(cè)骨遠(yuǎn)側(cè)1/4。根據(jù)確定的側(cè)緣線、中軸線、旋轉(zhuǎn)點(diǎn)畫出皮瓣,皮瓣邊緣需超過創(chuàng)傷邊緣0.1 cm,于蒂部設(shè)置三角形皮瓣,以防止皮瓣轉(zhuǎn)位后蒂部張力過大。根據(jù)設(shè)計(jì)的皮瓣由近至遠(yuǎn)取皮瓣,使近端處指血管神經(jīng)束充分暴露,將指動(dòng)脈分離,并結(jié)扎切斷。在不影響指固有神經(jīng)條件下,由近至遠(yuǎn)緩慢掀起皮瓣血管及其周圍組織至旋轉(zhuǎn)點(diǎn),再向指腹創(chuàng)緣行切口,向兩側(cè)延伸,游離皮膚,確保皮瓣蒂部可正常通過,同時(shí)確保皮瓣可完全覆蓋創(chuàng)面。充分吻合固有神經(jīng)殘端和內(nèi)指背皮神經(jīng)后并將其縫合。乙組采取鄰指皮瓣治療。對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,并于患側(cè)上肢上臂上止血帶。待麻醉起效后清理創(chuàng)面,將指固有神經(jīng)殘端暴露,根據(jù)創(chuàng)面制作樣布。調(diào)整患指與臨指距離,選臨指中節(jié)背側(cè)作為皮瓣設(shè)計(jì)處,遠(yuǎn)端在遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)內(nèi),近端在近節(jié)之間關(guān)節(jié)內(nèi),側(cè)緣在手指?jìng)?cè)中線內(nèi),皮瓣長(zhǎng)寬比值≤2,皮瓣需超出創(chuàng)面邊緣0.1 cm。根據(jù)設(shè)計(jì)線切開皮膚和皮下組織,于指伸肌腱腱膜淺層處掀起皮瓣,此過程中需保護(hù)伸肌腱鞘膜,將指固有神經(jīng)背側(cè)支留于皮瓣中。皮瓣翻轉(zhuǎn)至覆蓋創(chuàng)面,充分吻合固有神經(jīng)殘端和內(nèi)指背皮神經(jīng)后并將其縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者隨訪6個(gè)月,測(cè)定治療后皮瓣溫度、兩點(diǎn)辨別覺、痛覺、觸覺以及持物穩(wěn)定性。①溫度。患者在恒溫環(huán)境下停留15 min,之后測(cè)量其皮瓣溫度與周圍正常皮膚的溫度,計(jì)算差值。②兩點(diǎn)辨別感覺?；颊唛]目,使用雙腳規(guī)刺激兩點(diǎn)皮膚,記錄患者感知距離。③痛覺。針刺皮膚測(cè)定患者痛覺恢復(fù)情況,與健指對(duì)比痛覺正常表示優(yōu),痛覺較弱表示良,痛覺消失表示差。④觸覺。準(zhǔn)備大頭針(兩端)、金屬與木塊、橡皮與木塊、呢絨與棉布四組材料,讓患者用皮瓣觸摸,可正確辨別三組及以上表示優(yōu),可正確辨別兩項(xiàng)及以上表示良,可正確辨別一項(xiàng)甚至均未辨別正確則表示差［3］。⑤持物穩(wěn)定性。以患者握筆姿勢(shì)穩(wěn)定度判斷,握筆穩(wěn)定表示優(yōu),輕度不穩(wěn)表示良,明顯不穩(wěn)定表示差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣溫度差對(duì)比 甲組患者皮瓣溫度差為(0.76±0.14)℃,乙組患者皮瓣溫度差為(0.52±0.10)℃,乙組皮瓣溫度差低于甲組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.253,P=0.000＜0.05)。

2.2 兩組兩點(diǎn)辨別感覺對(duì)比 甲組患者兩點(diǎn)辨別感覺為(6.39±0.74)mm,乙組患者兩點(diǎn)辨別感覺為(7.64±0.67)mm,甲組兩點(diǎn)辨別感覺低于乙組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.408,P=0.000＜0.05)。

2.3 兩組痛覺、觸覺以及持物穩(wěn)定性對(duì)比 甲組中痛覺優(yōu)18例、良12例,差5例,痛覺優(yōu)良率為85.71%；持物穩(wěn)定性優(yōu)20例、良11例,差4例,持物穩(wěn)定性優(yōu)良率為88.57%。乙組中痛覺優(yōu)17例、良11例,差7例,痛覺優(yōu)良率為80.00%；持物穩(wěn)定性優(yōu)15例、良12例,差8例,持物穩(wěn)定性優(yōu)良率為77.14%。兩組痛覺優(yōu)良率、持物穩(wěn)定性優(yōu)良率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.402、1.609,P=0.526、0.205＞0.05)。甲組患者中,觸覺優(yōu)15例、良10例、差10例,優(yōu)良率為71.43%,乙組患者中,觸覺優(yōu)18例、良15例、差2例,優(yōu)良率為94.29%。乙組患者皮膚觸覺優(yōu)良率明顯高于甲組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.437,P=0.011＜0.05)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 甲組中出現(xiàn)皮瓣表皮壞死1例,脫落后自行愈合；出現(xiàn)冬季發(fā)涼癥狀5例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%。乙組中出現(xiàn)皮瓣表皮壞死2例,并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.258,P=0.133＞0.05)。

3 討論

手指是人們手部完成精細(xì)功能的重要部位,同時(shí)也是最易受傷的部位,病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)皮膚挫傷、撕脫甚至深部組織缺損。隨著社會(huì)工業(yè)化發(fā)展加速,此背景下,人們手部外傷的幾率也越來越大［4］。有數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)外傷患者中超過25%為手部外傷,且以開放性損傷為主,治療難度較大［5］。指端缺損是臨床常見手部外傷,該疾病治療關(guān)系到手指對(duì)整個(gè)手部的功能恢復(fù),臨床有效治療手段主要包括指動(dòng)脈島狀皮瓣、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣、鄰指皮瓣以及帶蒂皮瓣等,其中指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣是臨床研究較多的治療方式。指動(dòng)脈島狀皮瓣操作簡(jiǎn)單、外觀良好,術(shù)后患指端恢復(fù)快,不會(huì)對(duì)其他手指產(chǎn)生影響。鄰指皮瓣與指動(dòng)脈島狀皮瓣相比,其皮瓣來自于鄰指,并不會(huì)對(duì)患指再次造成損傷。鄰指皮瓣血液由指固有動(dòng)脈提供,指固有神經(jīng)背側(cè)支支配此部位的神經(jīng),該治療方式對(duì)患者指功能影響小且不會(huì)損傷其指固有動(dòng)脈。

本研究結(jié)果顯示：甲組兩點(diǎn)辨別感覺低于乙組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？赡苁侵竸?dòng)脈島狀皮瓣神經(jīng)支配明確,而鄰指皮瓣未接合神經(jīng),以致于兩點(diǎn)分辨感覺距離更長(zhǎng)。研究結(jié)果顯示：乙組皮瓣溫度差低于甲組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與程瑞祥［6］研究結(jié)果存在差異,可能與病例較少溫度測(cè)定過程不規(guī)范有關(guān)。另外,乙組患者皮膚觸覺優(yōu)良率高于甲組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的痛覺優(yōu)良率、持物穩(wěn)定性優(yōu)良率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明兩種治療方案對(duì)患者的痛覺和持物穩(wěn)定性的影響無(wú)明顯差異。甲組中出現(xiàn)5例冬季發(fā)涼,乙組未見冬季發(fā)涼情況,說明指動(dòng)脈島狀皮瓣耐寒性較差。主要是該治療手段會(huì)損傷指固有動(dòng)脈,影響血液供應(yīng),導(dǎo)致耐寒性較差。

綜上所述,指動(dòng)脈島狀皮瓣和鄰指皮瓣治療指端缺損均有較好的臨床效果,可改善患者的痛覺和持物穩(wěn)定性,但鄰指皮瓣治療后的觸覺恢復(fù)情況以及兩點(diǎn)辨別感覺更好,皮瓣溫差更小。