程 侶，寧 允，李文姣，趙 琦，吳也蘭，金昌德

（天津中醫(yī)藥大學(xué),天津301617）

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》[1]中明確指出，加強護教協(xié)同工作，有計劃地培養(yǎng)護理骨干人才?？鐚W(xué)科合作的團隊模式可以充分利用各學(xué)科的優(yōu)勢，培養(yǎng)大批護理骨干人才，努力滿足人民群眾日益多樣化、多層次的健康需求[2]。近年來，在護理領(lǐng)域中基于藝術(shù)策略的研究已經(jīng)呈現(xiàn)多種多樣的形式[3?5]，表明藝術(shù)在護理領(lǐng)域中的優(yōu)點、用途和潛力逐漸得到承認(rèn)。視覺思維策略（visual thinking strategy，VTS）正是一種嘗試建立藝術(shù)課程與護理教學(xué)之間聯(lián)系的教學(xué)方法，從而直接對護生的臨床觀察能力、交流能力以及思辨能力起到直接的促進作用。本研究旨在了解VTS在國外護理教學(xué)中的研究進展，并進一步分析其在護理領(lǐng)域中的啟示，為我國開展VTS 教學(xué)提供參考。

1 VTS 的概念及理論基礎(chǔ)

VTS 是一種基于藝術(shù)的教學(xué)方法，通過提問的方式讓學(xué)生將眼睛所看到的、頭腦中所想的表達出來，以此提升批判能力和視覺素養(yǎng)[6]。視覺思維是Rudolf Arnheim 首次提出，VTS 以視覺思維為主要理論基礎(chǔ)，視覺思維是指人們對所看到事物的思考，即感知和思考的結(jié)合。20 世紀(jì)70 年代，知名心理學(xué)家Abigail Housen 在視覺思維的基礎(chǔ)上，結(jié)合心理學(xué)家皮亞杰和維果茨基的認(rèn)知發(fā)展理論上構(gòu)建了美學(xué)發(fā)展理論。1991 年，在紐約藝術(shù)城市博物館工作的Philip Yenawine 和Housen 一起首次提出VTS 的概念，創(chuàng)立了專門針對教師的VTS 培訓(xùn)課程，并取得成功。他們將VTS 定義為：以學(xué)生為中心，老師通過提問將學(xué)生眼睛所看到的、頭腦中所想的表達出來，以此教授視覺識讀、思考和交流的技巧[7]。隨后，他們將VTS 納入了幼兒園到初中的課程體系中。

2 VTS 在護理教學(xué)中的作用

2.1 提高學(xué)生觀察、溝通交流能力 VTS 是一種敘事教學(xué)法，通過觀察、推理和表述，幫助學(xué)生在合作解決問題的同時將思考和交流技能結(jié)合起來[8]。Nanavaty[9]在護理與健康課程中應(yīng)用VTS，將60 名護生分成3～4人的小組，參觀完美術(shù)館后對每組護生上交的書面報告進行分析，研究結(jié)果顯示VTS 和反思對提高護理觀察能力有積極作用。Klugman 等[10]將VTS 應(yīng)用于提高學(xué)生的觀察能力、增加對歧義的容忍度以及增加學(xué)習(xí)溝通技巧的研究中，通過3 次藝術(shù)博物館課程進行干預(yù)，結(jié)果表明VTS 有助于提高學(xué)生表達自己的想法和接受不同觀點的能力，使其在臨床實踐中更好地與病人溝通。Moorman[6]對8 名學(xué)生進行定性訪談，訪談的主題是VTS 的意義以及如何在實踐中使用VTS，結(jié)果顯示VTS 能讓學(xué)生觀察到更多的細節(jié)。由于VTS 在提高護生觀察、溝通能力的研究中采用的是觀察藝術(shù)品，所以如何更好地在VTS 課程后期加入臨床案例的圖片或視頻資料是未來進一步研究的方向。

2.2 改變學(xué)生思維模式 除了加強學(xué)生溝通能力，VTS 還能培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，包括創(chuàng)造力[11]。Housen[12]認(rèn)為藝術(shù)是促進批判性思維能力的一種理想方式，因為對藝術(shù)的詮釋沒有單一的對錯。VTS 正是這種引導(dǎo)學(xué)生用全面的角度去分析事物的方式。Hensel 等[13]在探索實踐型博士如何在臨床實踐使用VTS 的研究中，對14 名參加完VTS 博士生的書面報告進行定性分析，結(jié)果顯示VTS 有助于護士在實踐中改變思維模式，幫助他們獲得新的視角。Moorman等[14]在針對本科生的研究中，VTS 的小組成員報告說VTS 創(chuàng)造了一個安全的學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助他們以一種群體思維的心態(tài)來看待他人的看法。由此可知，教育工作者開始認(rèn)識到VTS 在高等教育中的價值，已經(jīng)在高等教育中嘗試VTS 教學(xué)，這對于改變學(xué)生思維模式的研究具有借鑒意義。

2.3 提高學(xué)生視覺素養(yǎng) VTS 是一種提高視覺素養(yǎng)的方法，視覺素養(yǎng)是一種能夠解釋、分析、評估和創(chuàng)建圖像的能力。VTS 課堂教學(xué)理念是“以學(xué)生為中心”，通過所看啟發(fā)學(xué)生主動思考，從被動接受者到主動參與者，從而提升學(xué)生視覺素養(yǎng)[6,15]。Hailey 等[16]認(rèn)為討論藝術(shù)品的過程中，參與者之間以及與藝術(shù)品之間的互動，培養(yǎng)了觀察、推理、推測、闡述以及語言等技能，這些技能就是視覺素養(yǎng)的縱向本質(zhì)，所以VTS 促進了更深層次的學(xué)習(xí)，并有利于提高學(xué)生的視覺素養(yǎng)。Pellico 等[17]還發(fā)現(xiàn)，將畫廊作為學(xué)生學(xué)習(xí)健康評估的臨床實驗室，可以為學(xué)生提供一個豐富而又刺激的視覺環(huán)境，有利于視覺檢查技能的提升，由此證明參議藝術(shù)體驗的學(xué)生更能客觀地描述圖像，并提出更多的護理診斷。視覺素養(yǎng)是信息時代必備素養(yǎng)之一，如何利用VTS 提高學(xué)生視覺素養(yǎng)將是今后研究的方向。

3 VTS 的實施方法和要點

VTS 的實施過程要注意組織者、地點、時間以及小組成員人數(shù)等方面的限制，避免影響教學(xué)效果。由于VTS 教學(xué)中需要觀察藝術(shù)品，所以VTS 教學(xué)的最佳場所是在博物館或美術(shù)館，由訓(xùn)練有素的博物館工作人員和護理學(xué)老師共同指導(dǎo)課程[18]。在缺乏最佳場所的情況下，VTS 教學(xué)實施初期可以使用高清的圖片或者網(wǎng)上博物館來代替。VTS 在人員、時間等方面也有一定的要求，為了保證教學(xué)質(zhì)量，VTS 單個小組人數(shù)不宜超過10 人，盡量保證小組成員可以共同觀看藝術(shù)品[14]。1 次VTS 教學(xué)大約需要3 周，每周90 min，第1 周的目標(biāo)是讓學(xué)生在沒有講解的情況下描述他們看見的東西，第2 周要求學(xué)生仔細描述并解釋他們所看見的，第3 周則要求觀察一些不具有代表性的作品并描述他們所看到的，重點在于解釋作品的情感本質(zhì)。學(xué)生針對每件藝術(shù)作品都需要回答3 個問題:“你看到什么？你為什么會這么想？你還看到什么東西？”[9]。VTS 還使用一種反思式聆聽，學(xué)生發(fā)表看法后，教育者復(fù)述學(xué)生的看法，并邀請學(xué)生進一步觀察，提出不同的意見。通過這種方式鼓勵學(xué)生一起思考并交流彼此的想法，有利于溝通和觀察技巧的提高[18]。VTS 的實施是一個循序漸進、環(huán)環(huán)相扣的過程，教育者在實施過程中要不斷地與學(xué)生互動，根據(jù)學(xué)生反饋，及時調(diào)整課程方向。

4 VTS 的效果評價

VTS 的效果評價分為直接評價和間接評價。直接評價是采用VTS 相關(guān)指標(biāo)直接評價VTS 教學(xué)效果。Slota 等[19]采用自編的視覺智能直接評估量表來評價效果，包括觀察技巧、溝通技巧、感知、同理心等，共20個條目，采用Likert 5級計分法，總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.985，具有良好的信度。另外,還有研究采用書面報告、訪談等主觀評測的方法[9,20?21]。間接評價是采用其他指標(biāo)間接反映VTS 的教學(xué)效果。Klugman等[10]采用巴德納歧義容忍度量表和溝通技巧態(tài)度量表（CSAS）兩項標(biāo)準(zhǔn)化的工具評價學(xué)生對歧義的容忍度和對VTS 的積極態(tài)度。同時結(jié)合學(xué)生觀察時間、回答問題的內(nèi)容等指標(biāo)來評判學(xué)生的觀察能力。無論是采用量表方式進行客觀評價還是通過書面報告等方式進行主觀評測，VTS 的評估要點始終以提高學(xué)生能力為中心。

5 啟示

5.1 構(gòu)建VTS 教學(xué)模式的評價體系 目前，教學(xué)評價理念的發(fā)展是趨于以人為本，倡導(dǎo)評價的多元化。因此，教學(xué)評價可在VTS 教學(xué)前后圍繞教師評價、教案評價、學(xué)生評價等來檢驗教學(xué)質(zhì)量。首先，應(yīng)加強教師評價，VTS 教學(xué)的順利開展非常依賴有經(jīng)驗的跨學(xué)科團隊[22]。整個教學(xué)過程需要組織者把控討論的方向和節(jié)奏，如果把控不好很容易讓教學(xué)停留于形式，達不到預(yù)期的教學(xué)效果。其次，應(yīng)關(guān)注教案評價，教學(xué)內(nèi)容須與護理更好地有機結(jié)合。教學(xué)中期可以逐步加入臨床案例，有利于學(xué)生將VTS 直接用于臨床實踐中[14]。最后，著眼于學(xué)生評價，主要從學(xué)生受益的方面評價VTS 教學(xué)效果。VTS 在護理中的研究尚處于起步階段，今后根據(jù)實際情況選擇適宜的評價方法，保證信效度的前提下構(gòu)建具有科學(xué)導(dǎo)向性的評價體系，加強對VTS 的全方位的評價會成為學(xué)者研究的方向。

5.2 鼓勵VTS 在護理臨床中應(yīng)用 目前，VTS 在護理領(lǐng)域中主要面向?qū)W生，因此，拓展VTS 在護理中的應(yīng)用是有必要的。建議學(xué)者將VTS 研究對象拓展至病人，為病人主動表達內(nèi)心情感，改善護患關(guān)系提供一種有效的臨床護理干預(yù)方法，使護患之間建立更加和諧、穩(wěn)定的關(guān)系成為可能。臨床護理研究者將VTS 引入臨床實踐活動中時，應(yīng)著力構(gòu)建順應(yīng)國內(nèi)護理現(xiàn)狀的干預(yù)程序。同時加強護士藝術(shù)鑒賞、視覺素養(yǎng)等方面的培養(yǎng)和培訓(xùn)。利用VTS 學(xué)習(xí)國外先進教學(xué)理念及方式，使VTS 適應(yīng)病人需求，激發(fā)病人參與動力。

5.3 加強跨學(xué)科合作 以藝術(shù)為基礎(chǔ)的策略在護理教育、研究和實踐中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展[23]。目前，國外不少學(xué)者將藝術(shù)與現(xiàn)代護理教學(xué)模式中的以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（PBL）、博雅課堂、敘事教學(xué)法以及概念圖相結(jié)合，通過跨學(xué)科合作的方式提高護生的批判、敘事等能力，以培養(yǎng)新時代的護理人才[4,24?27]。我國可以嘗試在護理領(lǐng)域開展藝術(shù)與護理的跨學(xué)科合作，已有學(xué)者嘗試將視覺藝術(shù)訓(xùn)練與護理學(xué)相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)視覺藝術(shù)訓(xùn)練有助于提高護理碩士研究生的臨床觀察能力[28]。

綜上所述，VTS 作為一種新型的護理教學(xué)方法在護理教育中取得了一定的效果。VTS 通過視覺藝術(shù)的教學(xué)方法，使學(xué)生在一個輕松愉悅的教學(xué)環(huán)境中改變思維模式、提升自身能力。目前國內(nèi)關(guān)于VTS 教學(xué)的研究較少，如何更好地將VTS 的優(yōu)勢與護理相結(jié)合運用,進一步提升護理質(zhì)量,仍需要廣大護理同仁進一步的探索與研究。