陳 楊，張銀華，蒲海旭，俞 纖

（1.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院，重慶402760；2.湖南中醫(yī)藥大學護理學院）

1970 年，美國護理協(xié)會將繼續(xù)護理教育明確定義為：有計劃、組織地提高注冊護士在護理實踐、教育、管理、科研等方面的能力和增進理論知識、實踐技能等而安排的學習過程，最終目的是為改善公眾健康狀況[1]。我國1997 年頒布的《繼續(xù)護理學教育試行辦法》中指出：繼續(xù)護理學教育是繼畢業(yè)后規(guī)范化專業(yè)培訓，以學習新理論、知識、技術、方法為主的一種終身性教育。護士的繼續(xù)教育能為在職后臨床實踐奠定基礎，同時也是自我導向學習能力的反映[2]。佩尤職業(yè)健康委員會（Pew Health Professions Commission）將其列入21世紀保健專業(yè)人員的21 項能力之一[3]。目前，許多國家繼續(xù)教育是以強制形式在所有注冊護士中推廣，注冊護士每年必須按規(guī)定累計繼續(xù)教育學分。培訓效果評估作為培訓體系的重要環(huán)節(jié)，是一項系統(tǒng)性、復雜性的人力資源管理活動[4]。繼續(xù)教育的培訓內容、教師水平、考核內容以及考核方式等直接影響著教育效果?？茖W、合理的護理學繼續(xù)教育評價指標體系的構建，能對護理學繼續(xù)教育效果進行客觀公正的評價，更好地提高護理人員的職業(yè)技能和專業(yè)護理能力，提高護理人員的綜合素質，從而為病人提供更為優(yōu)質的護理服務。目前，多種培訓評估模型被引用于繼續(xù)護理教育，其中柯氏(Kirkpatrick)模型和CIPP 模型應用最為廣泛?，F(xiàn)對繼續(xù)護理教育培訓評估應用的主要評估模型進行綜述。

1 柯氏模式評估模型

柯氏模型由Kirkpatrick 于1959 年提出，是目前廣泛應用于護理繼續(xù)教育培訓效果評估的經(jīng)典模型[5]，包括4 個層級：反應層、學習層、行為層、結果層。最佳證據(jù)醫(yī)學教育合作組織在應用柯氏模型時又將學習層進一步劃分為態(tài)度、知識技能，結果層劃分為組織性實踐、病人受益，使其更接近醫(yī)學獨有的結局指標[6?7]?？率夏Ｐ偷? 個評估層次主要是以學員作為評估效果的對象，其優(yōu)點在于該模型按照行為學理論，依據(jù)由表及里、由個體到組織的順序，層層遞進，依此劃分評估層級，對培訓效果評估進行了較為系統(tǒng)性、完整性的研究，具有較強的說服力[8?9]，是具有代表性的以結果為導向的培訓效果評估模型。

1.1 柯氏模型的基本框架 第一層是反應層，主要評估學員對培訓計劃的認知及滿意度，包括對培訓內容、軟硬件設施、師資力量、教學方式等方面的評估。對該層次的評估可以為改進后續(xù)工作、增強培訓效果提供參考，評估方式主要為問卷調查和訪談[8]。第2 層是學習層，主要測評學員知識技能掌握程度和學習態(tài)度的轉變, 學習層評估的最大優(yōu)點是評估可信度較高[6]。評估手段主要采用筆試、技能操作、案例分析等相結合的綜合考核方式，并對考核成績進行量化，全方位考察培訓前后學員對知識的掌握度，有利于學員找出薄弱知識點并對其進行強化學習。第3 層是行為層，主要考察學員經(jīng)過培訓學習行為的轉變，評估其能否將所學知識、技能運用到臨床實踐，以及個人行為、態(tài)度是否發(fā)生改變。行為層是評估培訓效果最重要的指標，考察內容主要為?？谱o理能力和專業(yè)態(tài)度，評估方式主要通過技能考核、臨床觀察等方式完成。第4 層是結果層，主要評估培訓項目創(chuàng)造的效益，可分為組織效益和個人效益[10]。結果層的評估沒有統(tǒng)一的指標，主要以成本節(jié)省、病人滿意度、護理服務質量、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、工作滿意度等作為評估指標[8,11?13]。不過結果層的評估需要花費大量的時間，并且難度高，因為結果的評估除了受到培訓者教育經(jīng)驗的影響，還受到培訓環(huán)境、實習基地的文化氛圍、學員的監(jiān)督機制等變量的影響[14]。

1.2 柯氏模型的應用 目前關于該模型的運用主要包括兩方面：基于柯氏模型構建評價指標體系和使用該模型對培訓效果進行評價。郝艷青等[5]以柯氏模型為導向，運用Delphi 法初步構建出符合我國實際可行的繼續(xù)護理學教育效果評價指標體系，該體系包含培訓需求、實踐技能、組織收益等11 個二級指標，每個層級都對繼續(xù)教育的短期效果和長期效果進行評價，具有很強的可操作性和實用性。白瓊[13]在構建繼續(xù)護理學教育效果評價指標體系時，使用Satty 權重法和柯氏模型分別對四層次指標的權重進行分析和確定，使得研究結果更加科學、合理和權威。不過，評價指標體系的構建由具體的培訓內容、培訓目標等決定。如雷芳金等[15]構建的骨科低年資護士核心能力培訓效果評價指標體系中，學習層包含的是骨科?？浦R、技能、病種管理等6 個二級指標。在效果評價方面，Matsuda等[16]在一項旨在評價職業(yè)健康護士開發(fā)的急救培訓計劃的適用性及有效性的研究中，以柯氏模型為基礎對80 名護士及助理護士進行培訓效果評估。在該評估體系中，反應層采用視覺模擬評分（VAS）評估護士對培訓內容的滿意度，學習層采用筆試考核評估，行為層主要評估護士對應急系統(tǒng)的應用能力，結果層是在3個月后對護士個人知識技能發(fā)展進行評估。另外，在一項評估護理人員預防職業(yè)性針刺傷繼續(xù)教育計劃培訓效果研究中[17]，研究者對柯氏模型4 個層次均進行了詳細的評估，如反應層采用經(jīng)過信效度檢驗的問卷對護理人員進行培訓內容、培訓師資、硬件設施滿意度的調查，評分方式采用Likert 5 級評分法對調查結果進行量化；學習層則采用了15 個選擇題對學員進行知識點考察，總分范圍為0～15 分，判定達到12～15 分者為優(yōu)秀。總的來說，目前柯氏模型在國內外繼續(xù)護理教育領域應用比較成熟，研究者能夠科學系統(tǒng)地運用其構建評價指標體系和進行培訓效果的評估。

1.3 柯氏模型的不足及改進 柯氏模型作為以結果為導向的培訓績效評估模型，具有評估體系設計因素不夠全面、各個層次未能形成有機整體的不足之處，缺乏對培訓系統(tǒng)性和整體性的把握,培訓缺乏激勵機制[8,18]。Boet 等[11]在應用該模型時認為主要存在以下幾方面問題：培訓者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗及主觀判斷制定培訓計劃，過于強調計劃本身，導致學員被動參與培訓，從而導致其主觀積極性不高；培訓者主要關注學習最后結果，而不去深入探究學員為何沒有掌握該部分知識或技能；培訓者主要關注學員的發(fā)展，缺乏對課程目標的關注；僅強調學員在臨床實踐中的轉變行為，而培訓者未能將課程內容與實踐環(huán)境進行更好的整合。有研究建議反應層評估指標應包含3 個關鍵要素，即課程內容、培訓環(huán)境和教師上課技巧,學員需書面回答“你最喜歡的課程是什么？”“你認為此次培訓哪些方面需要改進？”等問題[19]。國外有研究認為，繼續(xù)護理教育是護理人員學習新知識和技能、彌補專業(yè)實踐差距的一個培訓過程，可以嘗試從結果層到反應層逆向評估，能更好地將4 個層次融合為整體，使培訓者與學員均能受益，共同提高培訓效果。如首先評估學員需要完成的目標（第4 層）；接著評估為了實現(xiàn)目標需要采取什么學習行為（第3 層）；隨后培訓者對為了保證學員學習行為的實施需要掌握哪些必要的知識和技能做出判斷，根據(jù)學員自身特點制定合適的學習計劃（第2層）；學員熟悉培訓內容、計劃及目標，能夠對培訓課程做出積極反應（第1 層）[14]。

2 CIPP 培訓評估模型

CIPP 評價模式是由美國Stufflebeam 于1967 年提出，該模式由四部分組成：背景評價（context evaluation）、輸入評價（input evaluation）、過程評價（process evaluation）、結果評價（product evaluation）[20]。與柯氏模型不同之處在于：CIPP 是以“過程為導向”的培訓評估模型，對培訓績效的評估不再局限于對培訓結果的衡量，而是將評估貫穿于培訓的全過程，重視目標的合理性和可行性，評價也具有動態(tài)性，可全面系統(tǒng)地反映評價對象的全貌[20?21]，能夠為護理教育培訓評價指標的構建提供靈活和創(chuàng)新的框架基礎。目前，CIPP 模型已廣泛應用于醫(yī)療護理服務、教育和培訓計劃的評估[22]，主要目的在于改進教育管理者的決策意識，為培訓計劃的開展起到指導性作用。

2.1 CIPP 模型的基本框架 背景評價的目的在于確定培訓需求和設定培訓目標，評價本質上屬于診斷性評價，主要采用問卷、文獻查閱及德爾菲法的方式對學員的背景、培訓環(huán)境等進行評估，了解培訓項目開展的背景，確認方案目標與方案的實際影響之間的差距。輸入評價是在基于背景評價基礎上進行，對培訓的項目方案、實現(xiàn)途徑、資源投入等方面進行評估，主要采用文獻查閱、小組實驗、訪問典型方案的方式，目的是對教育方案的可行性和有效性進行判斷，選出實現(xiàn)目標的最優(yōu)方案。過程評價本質上屬于形成性評價，是對培訓方案實施過程進行檢查、監(jiān)督和反饋，以幫助培訓項目得到及時改進、持續(xù)優(yōu)化，此過程要求對實施過程進行全面記錄、與學員時刻保持聯(lián)系，以利于及時發(fā)現(xiàn)問題。結果評價本質上屬于終結性評價，制定可操作性、可測量的結果評價標準，對學員從質性和量性兩個方面收集評價結果，對培訓結果是否達到目標進行衡量和評判，這項評價既可以在培訓結束后，也可以在培訓過程中進行[8,23]。

2.2 CIPP 模型的應用 由于CIPP 模型主要強調教育評價的改進作用，常適用于教育改革活動對教育評價的需要，因此，在護理學教育領域的應用主要體現(xiàn)在教學方法和教育課程的評價。苗亞杰等[24]基于CIPP評價模式，通過Delphi 法初步構建出高仿真模擬教學評價框架，包含教學背景、教學輸入、教學過程、教學結果4 個維度，為教學總體評價起到了框架性指導作用，但該框架缺乏在實踐過程中的應用和優(yōu)化。王尉等[25]為客觀全面評價情景模擬教學法對急救護理實訓教學的作用，采用CIPP 評價模式結合問卷和綜合考核方式對教學方法效果進行評價，結果表明模擬情景教學法相較于傳統(tǒng)教學法更能調動學員學習急救護理實訓的積極性，提高學習效率。不過需要注意評價方式如果以量性研究為主，會在一定程度上限制學員主動性和全面性的發(fā)揮。Ashghali?Farahani等[26]則運用定性研究，采用目的抽樣法對新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）護理碩士畢業(yè)生、護理人員、培訓者進行面對面訪談，全面調動受訪對象的積極性，基于CIPP 評估模型對護理碩士課程實施效果進行評價，研究發(fā)現(xiàn)該課程缺乏對碩士生臨床技能的訓練內容，需要對此部分進行改進。Kang 等[27]為評價臨終關懷和姑息治療培訓計劃評估指標的有效性和可靠性，采用CIPP 評估模型結合探索性因素分析和驗證性因子分析，對每一層級和各個指標的權重進行修改，對培訓方案進行優(yōu)化?？梢?，應用CIPP 教育評價模型的根本目的在于改進，能夠對培訓全過程進行動態(tài)、循環(huán)性的評價，不斷改進培訓方案。

2.3 CIPP 模型的不足及改進 首先，運用CIPP 模型進行評估耗時且復雜，需要各部門的信息經(jīng)費和技術支持互相配合才能保證評價過程的持續(xù)[21]。Mirzazadeh等[28]認為該評價模型過分注重預先評估和制定計劃，以至于不能很好地處理出現(xiàn)在預期結果范圍之外的重要問題。其次，CIPP 模型的結果層評價未細分內容和層面，單獨使用CIPP 模型可能會導致評價層面的缺失，雖然該模型對培訓過程進行詳細評價，但并不能得出有意義的結論[7]。因此，護理教育評價體系的設計要充分考慮教育的復雜性和模型本身的局限性，同時在實施過程中要協(xié)調好各部門間的關系，保證評價過程的持續(xù)進行[23]。另外，可將結果性評價模型與CIPP模型相聯(lián)合，有效發(fā)揮CIPP 模型的整體性、科學性，形成完整的培訓評價方案[7]。

3 WPBA 模式評估模型

WPBA（workplace based assessment）評估模型是一種以工作場所為基礎，由多種測評工具組成[29]，用來評估培訓學員在臨床環(huán)境中的能力，如操作、護理病人、溝通能力等，目前被廣泛應用于醫(yī)學繼續(xù)教育領域。該評價模式主要側重于全面、客觀評價學員的臨床綜合素質能力，是一種綜合評估模型[30?31]。

3.1 WPBA 模型介紹 WPBA 模型的提出基于臨床評估構架的金字塔模型。該模型由專業(yè)理論知識、應用能力、操作表現(xiàn)、真實臨床環(huán)境中的實際表現(xiàn)4 個層次組成。第2 層應用能力強調醫(yī)學生對專業(yè)知識的掌握程度；第3 層操作表現(xiàn)主要考察醫(yī)學生將所掌握的知識應用到疾病診治過程的能力；第4 層真實臨床環(huán)境中的實際表現(xiàn)則強調醫(yī)學生在臨床實際工作中的應變能力及方法，是最高層次的要求[32?33]。目前用于第2層、第3 層、第4 層的測評工具包括迷你臨床演練（Mini?CEX）、操作技能直接觀察（direct observation of proce?dural skills,DOPS）、以案例為基礎的討論（case?based discussion,CbD）[34]。這3 個測評工具可用于對學員應用能力、操作表現(xiàn)和實際表現(xiàn)的評價，能在真實工作環(huán)境中評價學員對專業(yè)理論知識的掌握情況。

3.2 WPBA 模型在繼續(xù)護理教育應用前景 在護理模式不斷革新與完善的過程中，以人為中心的整體護理模式要求護理人員為病人提供優(yōu)質的服務[35]，這就要求護理人員不僅要掌握疾病的基礎知識和基本操作技術時，還要具備對?？萍膊〉淖o理評估能力、風險識別能力、護理病例分析能力，而WPBA 模型各種測評工具的評估項目均圍繞護理人員所需核心能力而制定，與培訓的臨床實踐能力培養(yǎng)目標緊密相連。張香云等[36]將DOPS 測評工具引入中醫(yī)護理技能培訓，在評價學員中醫(yī)四診、辨證施護、溝通技巧等能力方面得到很好的應用。在一項評價Mini?CEX 測評工具在護士規(guī)范化培訓及考核中的應用效果研究中，結果表明該工具的使用在提高護士規(guī)范化培訓效果的同時，也提升了護士的臨床護理綜合能力，并能以考促教，達到教學相長[37]。雖然WPBA 模型目前是一種評估住院醫(yī)師實際執(zhí)業(yè)能力的評價模式，但研究者可以基于WPBA 模式基礎，結合護理專業(yè)自身的特點對WPBA模式進行改良，科學地評估繼續(xù)護理學教育培訓績效。如陳燕等[38]借鑒基于WPBA 實施的成功經(jīng)驗，結合護理專業(yè)自身的特點，科學構建包含7 項Mini?CEX、10項DOPS、7 項CbD 共51 條評價細 則的WPBA 護理臨床實習評價模式。綜上所述，WPBA 作為一種較為綜合客觀的、側重于臨床能力和綜合素質評價的評價模式，能夠全面考核護士不同層級的能力水平，后續(xù)可以將WPBA 模式更多地運用于繼續(xù)護理學教育培訓效果的評估研究。

4 小結

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展和進步，目前護理服務的范疇不斷擴大，需要護理人員不斷更新自身護理知識，改變護理服務理念，提高護理質量，滿足現(xiàn)代醫(yī)學對護理服務的要求。對護理人員進行護理學繼續(xù)教育，可提高職業(yè)素養(yǎng)和護理專業(yè)水平。目前，繼續(xù)護理學教育培訓效果評估依然存在通過護理人員對繼續(xù)教育的滿意度、理論考核以及操作考核成績等指標來進行評價，評價指標的設置隨意性強，科學性欠缺。通過以上分析，認為在現(xiàn)有的繼續(xù)護理教育評估模型中，CIPP 評估模型貫穿整個培訓項目過程，可用來指導培訓的優(yōu)化設計,而柯氏模型主要側重于對培訓結果的評估，是CIPP 模型結果層面的具體化。因此，二者結合可取長補短，優(yōu)化培訓效能，提高培訓質量[39?40]。陳麗等[41]以CIPP 模型為理論框架建立的腫瘤?？谱o士培訓評價體系背景評估、投入評估、過程評估、產(chǎn)出評估4 個一級指標，再結合柯氏模型對產(chǎn)出評估部分進行遞進層級評價，制定出包含學習層、行為層、結果層的3 個二級指標，為腫瘤?？谱o士規(guī)范化培訓、評估提供了科學依據(jù)。Dubrowski 等[42]同樣基于此方法對疼痛干預教育項目進行綜合評估，產(chǎn)出評估也采用柯氏模型，充分發(fā)揮柯氏模型在結果層評估的優(yōu)勢?？梢?，基于兩種模型建立的評估體系能夠對培訓質量進行全方位的評估，實現(xiàn)培訓工作的持續(xù)改進。因此，在繼續(xù)護理教育培訓中，科學地聯(lián)合應用柯氏模型和CIPP模型，可以在準確評估教學效果的同時對教學過程提出改進意見，以利于教學培訓的改進和發(fā)展[7]。不過在評估過程中，評估者要根據(jù)實際條件對培訓工作有針對性地進行分層次評估，從而建立起科學、有效的培訓策略體系[39]。建議今后的研究可以對柯氏模式、CIPP 模式、WPBA 模式評估模型進行優(yōu)化或以其他領域評估模型為基礎構建適合護理學領域科學合理的評價指標體系，以更好地促進護理管理人員制定靈活、針對性以及實用性較強的護理繼續(xù)教育方案，并對方案的有效實施提供監(jiān)控和指導，從而促進護理繼續(xù)教育效果的提升，提高護理人員的綜合素質，為病人提供更為優(yōu)質的護理服務。