羅 月，姚惠萍，朱金鳳

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江310053；2.浙江省人民醫(yī)院）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）通常是由有害顆?；驓怏w暴露引起，其特征是持續(xù)的呼吸系統(tǒng)癥狀和/或氣道和/或肺泡異常引起的氣流受限，是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的疾病[1]。2015 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，全球COPD 患病人數(shù)為1.74 億人[2]，而我國(guó)COPD 的標(biāo)準(zhǔn)化總體患病率為13.6%[3]。COPD 的高患病率是其高死亡率的主要原因之一，COPD 每年導(dǎo)致約300 萬(wàn)人死亡，據(jù)WHO 預(yù)測(cè)，到2030 年，COPD 將成為全球第三大死亡原因[4]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacer?bations of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）通常與氣道炎癥增加、黏液生成增加和明顯的氣體滯留有關(guān)，主要表現(xiàn)是呼吸困難加重，還包括痰膿性、痰量、咳嗽和喘息增加等癥狀[1]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，COPD 急性發(fā)作頻率增加導(dǎo)致病人肺功能和生活質(zhì)量下降，住院次數(shù)增加，醫(yī)療費(fèi)用增加[5]。COPD 在癥狀治療和預(yù)防急性發(fā)作方面已經(jīng)取得了進(jìn)展[6]，但較少有研究來(lái)改善疾病進(jìn)展或影響死亡率。而遠(yuǎn)程護(hù)理克服了傳統(tǒng)醫(yī)療在時(shí)間、空間等方面的限制，促進(jìn)了延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電信和計(jì)算機(jī)技術(shù)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供了新的選擇。遠(yuǎn)程醫(yī)療被定義為：當(dāng)距離使病人與醫(yī)護(hù)人員分離時(shí)，使用電子信息和通信技術(shù)來(lái)支持醫(yī)療保健[7]。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以為遠(yuǎn)距離的病人提供護(hù)理，對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療，還可涉及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和藥物飲食管理等方面[8]。盡管遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用方式存在差異，但是根本目的都是允許醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人員利用遠(yuǎn)程技術(shù)，為更多病人提供非現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)控和支持，使病人更好地應(yīng)對(duì)疾病。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療的提出及重要意義

1950 年，美國(guó)首次應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療，在兩個(gè)城市之間通過(guò)電話傳輸以放送圖像[7]。此后遠(yuǎn)程醫(yī)療廣泛應(yīng)用于厭食癥[9]、腦卒中[10]、炎癥性腸炎[11]、心力衰竭[12]等治療和護(hù)理中。我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療起步較晚，但是近年來(lái)遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用改善了我國(guó)病人在偏遠(yuǎn)地區(qū)獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)[13]。遠(yuǎn)程醫(yī)療成為一種將醫(yī)療服務(wù)延續(xù)到醫(yī)院之外的有前途的方法，為生活在社區(qū)或者偏遠(yuǎn)地區(qū)的病人獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)提供了可能性。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在COPD 病人中的應(yīng)用

3.1 應(yīng)用方式 遠(yuǎn)程醫(yī)療涵蓋了各種各樣的技術(shù)，如視頻會(huì)議、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、存儲(chǔ)轉(zhuǎn)發(fā)設(shè)備、流媒體以及無(wú)線通信等，能夠給病人提供遠(yuǎn)距離的醫(yī)學(xué)信息和服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在COPD 病人中應(yīng)用的主要形式可歸納為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程治療和遠(yuǎn)程康復(fù)。

3.1.1 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 主要監(jiān)測(cè)COPD 病人的生理指標(biāo)和疾病癥狀，利用設(shè)備將數(shù)據(jù)進(jìn)行遠(yuǎn)距離的傳輸。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可以早期識(shí)別AECOPD，有助于醫(yī)護(hù)工作者及時(shí)干預(yù)疾病進(jìn)展，從而更好地護(hù)理病人，節(jié)約衛(wèi)生服務(wù)資源。Walker 等[14]使312 例COPD 病人應(yīng)用遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)，該平臺(tái)由觸摸屏計(jì)算機(jī)、移動(dòng)調(diào)制解調(diào)器和測(cè)量呼吸內(nèi)機(jī)械阻抗的裝置組成，同時(shí)病人還可使用一種可穿戴設(shè)備，如果疾病有惡化的趨勢(shì)，會(huì)產(chǎn)生呼吸警報(bào)；結(jié)果表明遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)減少了住院率，并且病人可接受性和依從性高，但是未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)對(duì)病人生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響。Jehn 等[15]要求病人在網(wǎng)絡(luò)上完成COPD 評(píng)估測(cè)試、每日肺功能測(cè)試（肺活量測(cè)定）和運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試，聯(lián)合當(dāng)?shù)販囟?、氣壓、濕度等?shù)據(jù)，直接傳送到醫(yī)院的研究中心，該研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)明顯減少了疾病加重的人數(shù)，從而降低了入院率。Ho 等[16]對(duì)COPD 病人實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備和在線日記寫作（病人必須每天報(bào)告8 個(gè)涉及疾病相關(guān)癥狀、生命體征和體重的問(wèn)題）指導(dǎo),明顯推遲了6 個(gè)月隨訪期再次入院的時(shí)間，使再入院或急診室就診次數(shù)減少。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是一項(xiàng)復(fù)雜的干預(yù)，它不僅包括通過(guò)電子信息技術(shù)傳輸病人信息，而且還包括醫(yī)療專業(yè)人員的響應(yīng)服務(wù)等，很難確定影響其有效性的積極因素[17]。雖然遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的有效性需要更多的研究才能得出明確的結(jié)論，但是很多研究已經(jīng)顯示出遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)存在的積極作用[18]。

3.1.2 遠(yuǎn)程教育 遠(yuǎn)程教育是遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)與知識(shí)教育，還包括病人咨詢與其自身狀況特別相關(guān)的信息，并與護(hù)理提供者進(jìn)行溝通，以便在需要時(shí)獲得支持。通過(guò)遠(yuǎn)程教育培養(yǎng)COPD 病人有效應(yīng)對(duì)疾病的技能，可以進(jìn)一步促進(jìn)病人的自我管理。研究表明，遠(yuǎn)程技能培訓(xùn)干預(yù)在改善COPD 病人生活質(zhì)量和身體功能方面具有臨床意義[19]。Jolly 等[20]研究中8 名護(hù)士為COPD 病人提供電話健康指導(dǎo)干預(yù)，加強(qiáng)了病人與護(hù)士之間的溝通，護(hù)士通過(guò)電話指導(dǎo)病人戒煙，增加體力活動(dòng)，并且指導(dǎo)病人正確的吸入器使用技術(shù)和藥物管理等，結(jié)果電話健康指導(dǎo)干預(yù)措施促進(jìn)了呼吸困難癥狀病人的行為改變，激發(fā)病人改變自我管理活動(dòng)。雖然研究報(bào)告了健康行為的改善，但沒(méi)有找到改善病人生活質(zhì)量的確鑿證據(jù)。Wang 等[21]研發(fā)了一種具有消息傳遞功能的電子信息系統(tǒng)，可以對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，病人訪問(wèn)有關(guān)其疾病的信息、管理員輸入健康教育內(nèi)容，病人還可以在系統(tǒng)上查詢包括有關(guān)COPD 和肺康復(fù)指導(dǎo)的信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人疾病的動(dòng)態(tài)管理和后續(xù)分析；結(jié)果表明遠(yuǎn)程教育改善了COPD 病人的健康狀態(tài)，提升了病人的生活質(zhì)量，并且遠(yuǎn)程教育還能促進(jìn)醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士共享病人的醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理和后續(xù)分析。

3.1.3 遠(yuǎn)程治療 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、視頻等方式可以開(kāi)展遠(yuǎn)程治療，包括遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程用藥治療、遠(yuǎn)程氧療等。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)不同嚴(yán)重程度的COPD 病人，進(jìn)行有效的個(gè)性化的遠(yuǎn)程醫(yī)療治療，有助于改善疾病進(jìn)展和減少再住院率。Sorknaes 等[22]通過(guò)視頻進(jìn)行每日遠(yuǎn)程會(huì)診,病人會(huì)收到關(guān)于定期治療預(yù)防病情惡化、如何應(yīng)對(duì)疾病的建議，醫(yī)護(hù)人員可以指導(dǎo)病人何時(shí)開(kāi)始服用藥物，在需要時(shí)跟進(jìn)所需的信息，并且病人還可參與討論，研究結(jié)果表明遠(yuǎn)程會(huì)診可減少再入院率，提高了病人滿意度。Ancochea 等[23]為病人安裝脈搏血氧飽和儀、呼吸頻率和氧氣治療依從性監(jiān)測(cè)器等裝置，同時(shí)該裝置可以連接到病人主要氧氣源進(jìn)行氧氣供給，但是研究結(jié)果顯示并沒(méi)有減少COPD 病人的急診就診率或住院率。羅琴[24]通過(guò)遠(yuǎn)程交流工具，將無(wú)創(chuàng)通氣治療的操作步驟視頻錄制下來(lái)發(fā)送給病人或者家屬，使得病人掌握了無(wú)創(chuàng)通氣的治療方法，并且通過(guò)交流平臺(tái)指導(dǎo)病人進(jìn)行器械消毒，研究顯示病人1 年內(nèi)沒(méi)有再入院治療，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心。遠(yuǎn)程治療是切實(shí)可行的醫(yī)療服務(wù)模式，有利于打破時(shí)間和空間的限制，獲得更便捷的醫(yī)療條件。

3.1.4 遠(yuǎn)程康復(fù) COPD 病人常見(jiàn)癥狀是身體活動(dòng)能力下降和呼吸困難，肺康復(fù)（pulmonary rehabilita?tion，PR）被證明在提升身體活動(dòng)能力、改善慢性呼吸困難和提高生活質(zhì)量中有積極作用[25]。由于病人不堅(jiān)持鍛煉，肺康復(fù)的益處在出院后的幾個(gè)月內(nèi)逐漸下降，而遠(yuǎn)程康復(fù)可以將肺康復(fù)的有效性延長(zhǎng)。Vasilopoulou等[26]實(shí)施以家庭為基礎(chǔ)的手臂、腿部以及步行訓(xùn)練，練習(xí)是為每位病人量身定制的，同時(shí)在平板電腦上安裝了家庭鍛煉的演示視頻，研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程康復(fù)與基于醫(yī)院肺康復(fù)一樣有效，可降低住院治療風(fēng)險(xiǎn)。Tsai 等[27]通過(guò)物理治療師使用實(shí)時(shí)視頻會(huì)議軟件監(jiān)督參與進(jìn)行遠(yuǎn)程鍛煉，所有參與者都進(jìn)行了下肢循環(huán)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練和加強(qiáng)鍛煉，有效提高了耐力運(yùn)動(dòng)能力和自我效能。李嘉儀等[28]為病人制定個(gè)性化康復(fù)功能鍛煉方案，對(duì)于肺功能較好的病人鼓勵(lì)散步、騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉；對(duì)于肺功能較差，暫時(shí)無(wú)法戶外活動(dòng)的病人，指導(dǎo)其進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸鍛煉，并適當(dāng)進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸、下蹲等活動(dòng)，循序漸進(jìn)逐步提高活動(dòng)耐力；研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療可以有效改善COPD 病人病情與癥狀，效果優(yōu)于常規(guī)方法。

3.2 應(yīng)用效果

3.2.1 早期識(shí)別AECOPD AECOPD 是病人癥狀加重或惡化的表現(xiàn)，可產(chǎn)生一系列不良結(jié)局，甚至高死亡率。盡管許多藥物和非藥物干預(yù)措施可預(yù)防惡化，但惡化頻率的降低程度仍然受到限制[29]。遠(yuǎn)程醫(yī)療允許病人在家中進(jìn)行監(jiān)測(cè)，收集可用于AECOPD 發(fā)生時(shí)早期干預(yù)的有用信息，從而進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防。在一項(xiàng)創(chuàng)新性家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃試驗(yàn)中，醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè)到AECOPD 后將遠(yuǎn)程醫(yī)療資源與常規(guī)護(hù)理和早期干預(yù)相結(jié)合，以改善嚴(yán)重COPD 病人的癥狀。該試驗(yàn)的主要結(jié)果表明，COPD 病人的急診室就診率、住院率降低，住院時(shí)間明顯縮短，病人對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療和院內(nèi)治療的接受度是同等的[30]。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和治療惡化，來(lái)改善COPD 病人的預(yù)后，從而避免對(duì)病人住院、再入院以及疾病進(jìn)展等方面的負(fù)面影響。

3.2.2 促進(jìn)病人與醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng) 傳統(tǒng)醫(yī)療因?yàn)榈赜蛟?，使醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)可及性受到限制，而遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用使病人和醫(yī)護(hù)人員越來(lái)越接近，病人甚至?xí)c醫(yī)護(hù)人員一起做出重要決策。與遠(yuǎn)程醫(yī)療人員的視頻會(huì)話是病人與衛(wèi)生專業(yè)人員取得聯(lián)系的簡(jiǎn)單方法，電子信息技術(shù)的監(jiān)控以及反饋提供了一種安全感，改變了病人的護(hù)理體驗(yàn)[31]。一些病人甚至將視頻通信視為社交活動(dòng)，這有助于減輕由疾病負(fù)擔(dān)引起的壓力，并有助于提高生活質(zhì)量。同時(shí)，病人能夠更好地參與醫(yī)療保健服務(wù)，可以從與健康專業(yè)人員的積極接觸中受益，他們能夠在他們認(rèn)為需要時(shí)報(bào)告任何問(wèn)題或?qū)で蠼ㄗh[32]。遠(yuǎn)程醫(yī)療將病人和醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系延長(zhǎng)到了醫(yī)院外，增強(qiáng)了護(hù)理的延續(xù)性。病人在家中就可以同專業(yè)人員互動(dòng)，甚至通過(guò)視頻“面對(duì)面”交流，增強(qiáng)了病人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的信心和信任。

3.2.3 提升病人的自我管理水平 COPD 給病人帶來(lái)巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效自我管理有可能改善病人生活質(zhì)量和減少住院率。英國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，病人對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)總體呈正面看法，病人可以應(yīng)用程序，并且解釋數(shù)據(jù)，自我管理水平的提升不僅表現(xiàn)在病人自我監(jiān)測(cè)、遵守用藥方面，甚至表現(xiàn)在情緒管理方面[33]。此與Talboom?Kamp 等[34]基于自我管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)215 例COPD 病人開(kāi)展為期15 個(gè)月的遠(yuǎn)程教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控等的研究結(jié)果相似。自我管理平臺(tái)能夠提供持續(xù)教育，并且保持與醫(yī)療專業(yè)人員的聯(lián)系，因此，可以幫助病人在早期階段更好地自我管理疾病，從而幫助病人穩(wěn)定他們的健康狀況。由此可見(jiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療是COPD 病人進(jìn)行自我管理的有效方法，病人可以通過(guò)電子信息技術(shù)更準(zhǔn)確和頻繁地了解其癥狀信息，自主參與疾病管理。

4 促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國(guó)COPD 病人中應(yīng)用的建議

遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)我國(guó)COPD 病人的治療具有較大的指導(dǎo)和借鑒意義，建議在國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究，比較國(guó)外和國(guó)內(nèi)COPD 病人干預(yù)效果。為了促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國(guó)COPD 病人中的應(yīng)用，建議：①遠(yuǎn)程技術(shù)涉及電子設(shè)施設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員需要十分熟練地掌握電子信息技術(shù)的使用，而且COPD 主要影響老年人，感覺(jué)和精神運(yùn)動(dòng)功能降低。在Chau 等[35]研究中，一些老年病人報(bào)告了遠(yuǎn)程裝置使用的復(fù)雜性及困難性。因此，遠(yuǎn)程技術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)簡(jiǎn)單，便于病人操作，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員必須確保數(shù)據(jù)安全性和機(jī)密性，保護(hù)病人的安全和隱私。②為了提升研究結(jié)果的有效性，需要明確“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理”或“常規(guī)護(hù)理”的流程。Sorknaes 等[36]通過(guò)專門從事呼吸系統(tǒng)疾病的醫(yī)院護(hù)士和急性發(fā)作后出院的嚴(yán)重COPD病人之間進(jìn)行每日實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診，發(fā)現(xiàn)護(hù)士在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面的經(jīng)驗(yàn)豐富程度會(huì)影響遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用效果。因此，需要加強(qiáng)我國(guó)護(hù)理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，規(guī)范常規(guī)護(hù)理流程。③由于不同文化背景的差異，遠(yuǎn)程醫(yī)療在我國(guó)尚未廣泛開(kāi)展和應(yīng)用，需要選擇適合我國(guó)COPD 病人的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)。研究表明，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)，病人缺乏對(duì)電子設(shè)備的信心，有時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)病人依從性不高的情況[37]。因此，我國(guó)在COPD 病人中實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療時(shí)需考慮病人的適用性，可根據(jù)病人的需求進(jìn)行定制，提高病人對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療可接受度和可行性。

5 小結(jié)

雖然遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)已成為管理COPD 的有效途徑，但其在COPD 病人中的應(yīng)用仍然存在爭(zhēng)議[38]。預(yù)計(jì)在不久的將來(lái)，遠(yuǎn)程醫(yī)療將在工作實(shí)踐、文化態(tài)度和組織方面產(chǎn)生變化，這將影響提供保健服務(wù)護(hù)理人員。護(hù)理人員需明確在護(hù)理COPD 病人所面臨的具體挑戰(zhàn)和機(jī)遇，同時(shí)根據(jù)病人的個(gè)體需求進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，以適應(yīng)不同的醫(yī)療環(huán)境[39]。同時(shí)探索實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療更有效的方式，進(jìn)一步探討和完善適合我國(guó)COPD 病人的個(gè)性化定制方法。