王東珊，王權(quán)勝，莫宏芳，盧森寶，蒙帥杰

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

1 精液液化異常

胡某，男，34歲，2018年11月22日初診。結(jié)婚2年未避孕未育，要求生育體檢，女方各項生育檢查無異常。自訴性生活規(guī)律，性功能正常，偶有陰囊墜痛感，易乏力，納寐可，二便正常。既往有精索靜脈曲張病史。查體：形體偏瘦，外生殖器無畸形，雙側(cè)睪丸均約15 mm, 質(zhì)韌，舌暗紅苔少脈細澀。超高倍前列腺液檢測：白細胞：陰性，卵磷脂小體：(1+)。精液分析(WHO 5版)：精液體積：3.2 mL，液化時間：60 min，液化程度：不完全液化，pH值：7.6，精子濃度：82.8×106/mL，精子總數(shù)：267.4×106/mL，向前運動：7.1%，總活力：14.2%。西醫(yī)診斷：精液液化異常；中醫(yī)診斷：精瘀，腎虛血瘀證。中藥內(nèi)服加味大黃蟲顆粒，組方:熟大黃6 g,土鱉蟲6 g,桃仁10 g,水蛭6 g,黃芩6 g,杏仁10 g,熟地黃20 g,白芍10 g,甘草6 g,菟絲子15 g和覆盆子10 g(免煎中藥，由本院中藥房制備提供)。共14劑，每日1劑，分早晚2次溫服。

2019年1月4日復(fù)診，患者訴服藥后陰囊墜痛改善。精液分析復(fù)查：精液體積：3.0 mL，液化時間：33 min，液化程度：完全液化，pH值：7.6，精子濃度：62.5×106/mL，精子總數(shù)：187.5×106/mL，向前運動：10.9%，總活力：21.5%。再予大黃蟲丸續(xù)服半月。

2019年3月5日三診，訴口干明顯，余無特殊不適。舌紅苔厚脈滑。精液分析復(fù)查：精液體積：3.0 mL，液化時間：60 min，液化程度：不完全液化，pH值：7.4，精子濃度：43.3×106/mL，精子總數(shù)：129.9×106/mL，向前運動：46.1%，總活力：52.9%；在原方基礎(chǔ)上加減調(diào)整，加石斛15 g，繼服1周，告知患者精子總活力較前大幅提升，正常同房。4月底陪妻產(chǎn)檢特來科室告知其妻已孕2月。

按語：精液在排出體外后20 min內(nèi)液化，呈現(xiàn)稀薄狀此為正常的男性精液狀態(tài)；若精液排出后1 h后仍呈現(xiàn)膠凍狀或半膠凍狀，影響精子制動，難以通過宮頸于卵子相結(jié)合最終引發(fā)不育，此為精液液化異常。據(jù)統(tǒng)計，精液液化異常在不育中的發(fā)生率較高，為2.51%～42.65%[2]。

精液液化異常癥歸屬于“精熱”“精瘀”的范疇?！吨T病源候論》曰：“精者血之所成也?！薄堆C論》曰：“氣血交會之所在臍下胞室之中，男子謂之丹田……故血入丹田亦從水化，男子以氣為主，故血入丹田亦從水化，而變?yōu)樗?，以其?nèi)為血所化，故非清水，而極濃極稠，是謂之腎精。”精血同源，精血能互化，故血瘀精亦瘀。近現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，精液不液化致不育者的全血低、中、高切黏度及紅細胞壓積均高于健康男性的正常值[3]，由此可見，精液液化異常的患者血液黏度較健康男性高，若血瘀表現(xiàn)為血液黏滯，那么精液液化異常的患者則存在著血瘀這一病理狀態(tài)。精液液化異常因引起的原因尚不明確及病情易反復(fù)，在臨床被列為疑難病癥之一，《血證論》中曾提出“一切不治之證終以不善祛瘀之故”，所以在治療精液液化異常時，治“瘀”是其關(guān)鍵，活血化瘀藥貫穿疾病的整個始終，上述病案的二診辨為腎虛血瘀證，患者既往有精索靜脈曲張病史，長期氣血瘀滯，不通則痛，故見陰囊墜痛不適；局部淤血聚集不去，脈絡(luò)不通，瘀久致虛，腎精無以充養(yǎng)，精液化生無力，故出現(xiàn)精液不液化。三診時患者口干，舌紅苔厚脈滑，在原方基礎(chǔ)上酌加一味石斛疏清虛熱。加味大黃蟲顆粒中應(yīng)用蟲類藥，蟲、水蛭，以蟲類藥其性善走，長于蠕動啖血，搜剔經(jīng)絡(luò)瘀血之力最強，借蟲類藥峻猛之性，破瘀留日久且病情深痼之瘀血，大黃、桃仁活血化瘀，共同暢達氣血，補血藥物熟地黃、白芍養(yǎng)血滋陰使攻伐不傷正，腎藏精，主生殖，再加補腎藥物菟絲子、覆盆子改善精液質(zhì)量，杏仁、桃仁潤燥，黃芩清瘀熱，甘草和中。治則以破血逐瘀為主，佐以補腎填精，隨證加減，諸藥配伍，達到“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以去其閉”之效。

2 精索靜脈曲張性不育

廖某，男，34歲，結(jié)婚備孕3年未果，女方生育體檢正常， 2019年3月12日初診。在外院診斷精索靜脈曲張癥、弱精癥；因不愿手術(shù)治療精索靜脈曲張，欲嘗試中醫(yī)治療遂來就診。外院B超提示：左側(cè)精索靜脈曲張(瓦氏實驗：0.34 cm)；精液分析：體積1.6 mL，10 min完全液化，濃度135.7×106/mL，精子總數(shù)：217.2×106/mL，前向運動17.2%，總活力19.1%，存活率21%。現(xiàn)患者訴平素性生活規(guī)律，性功能正常，久站陰囊有墜脹感，腰酸，口干，大便干結(jié)，小便正常，納寐可。查體：體形偏瘦，外生殖器無畸形，雙側(cè)睪丸均約15 mm，左側(cè)精索靜脈曲張迂曲顯露呈團狀。西醫(yī)診斷：1)左側(cè)精索靜脈曲張，2)弱精癥；中醫(yī)診斷：精濁，腎虛血瘀證。治以加味大黃蟲顆粒，組方：熟大黃10 g,水蛭3 g,土鱉蟲6 g,桃仁10 g,黃芩6 g,杏仁10 g,熟地黃15 g,白芍10 g,甘草6 g,覆盆子10 g和菟絲子10 g。共14劑，每日1劑，飯后分2次溫服。

2016年4月10日二診，復(fù)查精液：體積2.0 mL，30 min完全液化，濃度48.8×106/mL，精子總數(shù)：97.6×106/mL前向運動42.6%，總活力51.4%，存活率56.5%?；颊咴V覺陰囊墜脹、腰酸感改善，大便正常。囑續(xù)服大黃蟲丸半月，鞏固療效，正常同房備孕。

按語：精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢出現(xiàn)異常的擴張、伸長和迂曲，血液回流受阻，血液淤積滯停留于睪丸附睪，導(dǎo)致進行性睪丸功能減退[4]，臨床表現(xiàn)為會陰部、睪丸疼痛不適。因?qū)ι挠绊懚艿捷^高的關(guān)注度。精索靜脈曲張因先天稟賦不足，生精小管、睪丸附睪的血管結(jié)構(gòu)迂回交錯，如若精索靜脈曲張，則局部極易出現(xiàn)氣滯血阻，故本病屬本虛標實，以腎虛為本，氣滯血瘀為其標，“虛”“瘀”相互影響，引發(fā)生精障礙，造成男子不育[5]。精室又名男子胞，明清醫(yī)學(xué)家認為“精室屬奇恒之腑”，腑以通為用，精室通暢則功用其行，失其通則疾患生。

患者陰囊墜脹不舒，此為瘀血積聚脈絡(luò)，血行不暢精室受阻所致，然舊血不去，新血不生，病程久耗，則見虛象，腎藏精，主生殖，腎精的正?；蕾嚉庋耐尺_以及精血之間的相互滋生，由于長時間的靜脈曲張氣血不暢，不能充養(yǎng)腎之血脈，故出現(xiàn)精液質(zhì)量異常，導(dǎo)致不育。加味大黃蟲顆粒中蟲、水蛭、大黃、桃仁具有破血逐瘀之功，配伍養(yǎng)血藥物熟地黃、白芍，養(yǎng)血補虛，滋陰潤燥，使攻不傷正。精索靜脈曲張病機為瘀血內(nèi)阻，在活血化瘀的基礎(chǔ)上再加補腎藥物菟絲子、覆盆子改善精液質(zhì)量。全方諸藥合用可達到祛瘀清熱、滋陰潤燥、益腎填精之功效。

3 前列腺炎

黃某，男，34歲，未婚，初診2015年3月16日。確診慢性前列腺炎4年，因“少腹隱痛不適，會陰區(qū)反復(fù)疼痛半月”前來就診，自訴常年有手淫習慣，半月前手淫后出現(xiàn)少腹及會陰區(qū)隱痛不適，伴尿頻，尿不盡，性欲低下，周身乏力，大便干結(jié)。舌暗紅苔少脈細澀。肛門指檢：前列腺稍腫大，質(zhì)硬，表面光滑，輕壓痛，中央溝觸及。超高倍前列腺液檢測：白細胞(+++)，卵磷脂小體(++)，余均在正常范圍。尿常規(guī)：正常。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎；中醫(yī)診斷：精濁,腎虛血瘀證。予加味大黃蟲顆粒，組方：熟大黃10 g,蟲6 g,桃仁10 g,水蛭3 g,黃芩6 g,杏仁10 g,熟地黃15 g,白芍10 g,甘草6 g。中藥配方顆粒，共14劑，每日1劑，分飯后2次溫服。

2015年4月17日復(fù)診，自訴會陰區(qū)域隱痛感改善明顯，尿頻、尿不盡、乏力緩解，現(xiàn)偶有少腹隱痛不適，性欲仍不旺。前列腺液復(fù)查：白細胞(+)，卵磷脂小體(++)，余均在正常范圍。再予7劑加味大黃蟲顆粒。1個月后再診訴少腹不適感消失，性欲較前稍提高，此診望再提升性欲。

按語：前列腺炎是指前列腺在病原體或某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾。骨盆區(qū)域疼痛不適是前列腺炎患者就診的一組常見癥候群[6],曾有Ⅲ型前列腺炎相當于慢性骨盆疼痛綜合征的一種提法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用抗生素進行治療，但效果總不盡如人意，中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā)，審證求因，辨證論治，臨床療效理想。

《素問·痿論》謂：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿，及為白淫”。患者為青壯年，欲念不遂，常年有手淫習慣，出現(xiàn)少腹、會陰區(qū)疼痛不舒，舌暗紅苔少脈細澀均為瘀熱在里不解所致，慢性前列腺炎反復(fù)不愈，久病耗傷正氣則表虛態(tài)，出現(xiàn)排尿異常，周身乏力及性欲低下，此為腎虛不固。概本病遷延日久，瘀熱徵結(jié)在里，以輕劑投之則弗效，故予加味大黃蟲顆粒，組方中蟲、水蛭、大黃、桃仁破血逐瘀；熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血；杏仁、桃仁潤腸逐瘀；黃芩清上焦虛熱；甘草益氣和中。前列腺局部血液循環(huán)障礙，脈絡(luò)瘀阻是前列腺炎纏綿難愈的主要病因，久病必虛，瘀和虛互為因果，故治以破血逐瘀，輔以緩中補虛，滋陰通絡(luò)。破血逐瘀除沉疴，養(yǎng)血以生新，俾瘀血去，氣血調(diào)達，則諸證自愈。全方取其寓攻以補，緩中補虛的治療思想，是為正治。

4 小結(jié)

精液液化異常、精索靜脈曲張、慢性前列腺炎是男性科常見的疾患，因其病勢纏綿、易反復(fù)發(fā)作且在一定程度上影響著男性生育而受到廣泛關(guān)注，此3種疾病雖各具特點，但基本病因病機卻基本相同，因“虛”、因“瘀”或此二者相互夾雜影響都會導(dǎo)致其的發(fā)生。身體虛損，則瘀血阻滯，新血不生，日久經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)俱虛瘀血內(nèi)停，形成相互影響的惡性循環(huán)，故在治療上“緩中補虛”和“活(破)血化瘀”同時并進，攻補兼施，在治則不變的情況下，處方靈活化載裁。在男科疾病治療中，應(yīng)用“緩中補虛、破血逐瘀”的經(jīng)方大黃蟲丸治療腎虛血瘀型患者療效滿意，在此亦體現(xiàn)了異病同治的科學(xué)性。