張韻，劉春華

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，具有自愈性和復(fù)發(fā)性等特點。主要表現(xiàn)為局部紅腫疼痛，口腔黏膜糜爛、潰瘍點凹陷，影響患者進(jìn)食、言語及睡眠等。多發(fā)生在齒齦、舌體、兩頰、上顎。西醫(yī)認(rèn)為本病與免疫、感染和遺傳等因素有關(guān)[1]，治療主要采取藥物局部外用，緩解患者疼痛等對癥處理，且外用藥物大多含有抗菌素類、麻醉類和激素類藥物，但因易并發(fā)毒副反應(yīng)，臨床運用受到一定程度地限制[2]。中醫(yī)古代文獻(xiàn)無明確記載，據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于“口瘡”“口糜”范疇。筆者以“火郁發(fā)之”理論為指導(dǎo)，淺談宣透法在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中的臨床應(yīng)用。

1 “火郁發(fā)之”理論

《素問·六元正紀(jì)大論》最早記載：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之……”這里的“火郁”主要指心郁，“發(fā)之”是火郁的主要治法，主要指發(fā)汗，王冰注解稱：“發(fā)謂汗之，令其疏散”。后世醫(yī)家對“火郁發(fā)之”的內(nèi)涵進(jìn)行了充分?jǐn)U展與外延，廣泛應(yīng)用于溫病、傷寒以及內(nèi)傷雜病等范疇。李士懋等[3]認(rèn)為,“火郁發(fā)之”以汗訓(xùn)發(fā)，失于偏頗,發(fā)之固然包括汗法，然其含義比汗法要廣。他認(rèn)為郁者，結(jié)滯而不通暢，“火郁”乃火熱之邪被郁伏于體內(nèi)不得透發(fā)?！鞍l(fā)之”體現(xiàn)火郁順勢而治、因勢利導(dǎo)的思想?！鞍l(fā)之”能暢達(dá)氣機(jī)，使“郁火”得以順利透達(dá)發(fā)越而解。因此“發(fā)之”可以概括為一“透”字，即宣透、透達(dá)、通透，使邪透發(fā)于外之意。正如張景岳《類經(jīng)》所說：“發(fā)，發(fā)越也，凡火郁之病，為陽為熱之屬也……凡火居者，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)，非獨止于汗也?！?/p>

2 宣透法在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍治療中的依據(jù)

2.1 “火郁”為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的重要病機(jī)

《醫(yī)方論·越鞠丸》中說：“凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有?！蓖飧辛⑶橹緝?nèi)傷、飲食失節(jié)、內(nèi)生五邪、陰液虧虛皆可引起人體氣機(jī)升降失司，氣血運行失常，造成氣機(jī)郁遏而成郁，邪郁日久則生火化熱。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病也不例外?！秹凼辣Ｔた谏唷吩唬骸翱诏徴撸饽郎又L(fēng)熱而然也?！笨谇粴w于人體上部，居于陽位，風(fēng)邪易襲，溫?zé)岫嗲址?，風(fēng)熱侵襲，阻滯人體上部氣機(jī)，氣機(jī)郁滯?！妒?jì)總錄》云：“論曰口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱，蓋口屬脾，舌屬心，脾者土，心火積熱，傳之脾土，二臟俱熱毒，不得發(fā)散，攻沖上焦，令口舌之間，生瘡腫痛?！笨跒槠⒅飧[，舌為心之苗。心為陽中之陽，屬火；火氣易通于心，引起心火亢盛。脾乃心之子，母病及子，造成心脾火旺，火熱之邪不能發(fā)越，上炎于口而發(fā)為口瘡。《醫(yī)宗金鑒》載：“口糜由陽旺陰虛，膀胱濕水泛溢脾經(jīng)，濕與熱瘀，郁久則化為熱，熱氣熏灼胃口，以致滿口糜爛， 甚于口瘡。”濕之為外客，多為內(nèi)外和邪，先有內(nèi)濕，方招致外濕，濕郁陽氣化熱而成郁熱；或恣食肥甘厚膩，辛辣炙煿之物傷及脾胃，脾失健運，濕熱之邪內(nèi)生，濕熱郁滯化火上攻口腔?！妒?jì)總錄》云：“口瘡……又有腎虛火動一癥”。一則津液是氣的載體，氣依附于津液得以運行，津液不足易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，日久化火；二則腎為諸陰之本，陰液虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，使心火亢盛。因此，“火郁”乃復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的重要病機(jī)。

2.2 宣透法指導(dǎo)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與伏氣溫病的本質(zhì)一樣，即郁熱(火)在里，順應(yīng)火之趨上之性，需以“發(fā)之”，需以透為主，透以“祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)”，使郁閉在內(nèi)的火熱之邪透達(dá)于外。溫病中，不論新感、伏氣、溫疫、濕熱等各種溫病，還是衛(wèi)氣營血、三焦等傳變階段，最忌火熱邪氣郁閉，不能向外透發(fā)。蒲輔周教授認(rèn)為“溫病最怕阻塞……治法總以透表宣膈、疏通里氣而清小腸，不使熱邪內(nèi)陷或郁悶為要點。”

《證治匯補(bǔ)》云：“有平素內(nèi)熱，外感風(fēng)寒，腠理閉塞而為郁熱者；有恚怒不發(fā)，謀慮不遂，肝風(fēng)屈曲而為郁火者；有胃虛食冷，抑遏陽氣于脾土之中，四肢發(fā)熱，捫之烙手而為火郁癥者?！毙阜葱⑼感埃怯幂p靈辛散之品疏表透邪，開腠發(fā)汗，惟以透達(dá)郁熱(火)為第一要務(wù)，順應(yīng)病勢，因勢利導(dǎo)，給郁熱(火)外出之路，以免過用寒涼之品釀生冰伏氣機(jī)，邪無出路之虞，避免出現(xiàn)寒涼直折之藥“涼而不透”的弊端?！动兛菩牡眉份d：“夫口瘡與口糜者，乃心脾氣滯，更外感風(fēng)熱所致。初起不可便用涼藥敷摻，恐寒凝不散，內(nèi)潰奔走，久而難愈，必先用辛輕升散，后用清涼，使郁火達(dá)外。蒲輔周和趙紹勤兩位名醫(yī)都十分贊譽(yù)的升降散，最能體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”之旨，方中既有宣透之僵蠶、蟬蛻，又有降泄之大黃和活血之姜黃，用藥著眼于“郁熱(火)”二字，可謂升降并用、寒溫同施、透泄兼舉之方，以收到條暢氣機(jī)，升清降濁，透發(fā)郁火之效。

《溫病條辨·卷四·治病法論》載：“治上焦如羽”。“高巔之上,唯風(fēng)可到”，口腔位于頭部或上焦，治療頭部或上焦多選擇以風(fēng)藥為主，風(fēng)類藥物具有氣淡味薄，質(zhì)清性浮之特點，有輕揚辛散之特性，能宣通氣機(jī)，使邪氣有透達(dá)之機(jī)。針對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍“火郁發(fā)之”的病機(jī)特點，因郁而化火，火熱之邪上擾，以辛涼之品以宣透之，辛可發(fā)散，可透邪外出，涼可祛火，祛熱。多選擇連翹、薄荷、淡豆豉、升麻等。薄荷輕陽升浮，是辛涼之藥中最能宣散邪氣。淡豆豉有宣通胸膈氣機(jī)，透熱外達(dá)之效。升麻，性能升散，既能可宣透郁遏之伏火，又能清解陽明之熱毒，還能作為引經(jīng)之藥，接引眾藥，直達(dá)病所，起“向?qū)А钡淖饔?。同時，臨證可合用行氣活血之法，其意有二：其一，久病多瘀，行氣活血藥多味辛，辛能散，能行，也起到宣透郁邪的效果；其二，又能防止涼遏太過，以免冰伏氣機(jī)，影響火熱之邪外達(dá)之機(jī)。正如葉天士所說：“熱病用涼藥，須佐以活血之品，始不致有冰伏之虞”。選藥如香附、姜黃等。同時應(yīng)該指出的是，在辨證無誤的前提下，也不規(guī)避辛溫之品的運用，以溫藥為導(dǎo)向，以提高輕清透邪的療效[4]。

3 驗案舉隅

某患者，女，32歲，2018年10月12日初診,口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作1余年。每因情緒不暢或者食辛辣刺激之物均可誘發(fā)，發(fā)作時疼痛明顯，影響進(jìn)食與說話。近1個月來，口腔潰瘍發(fā)作頻繁，曾多次自服清熱瀉火的中成藥，療效欠佳。曾服苦寒瀉火之藥，潰瘍?nèi)岳p綿難愈?，F(xiàn)癥見：下齒齦、兩頰疼痛，伴有口干，口苦，納食欠佳，大便干結(jié)，3～5日1行。查下齒齦、兩頰可見多個黃豆大小的潰瘍，色紅，中央凹陷。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口糜。辨證：火郁證；治則：宣透郁火。以升降散加減,處方：僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，生大黃(后下)10 g，連翹10 g，竹葉10 g，薄荷15 g，淡豆豉10 g，藿香10 g，升麻10 g，玄參15 g，生甘草8 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2018年10月20日二診，服用上方后，下齒齦、兩頰疼痛較前好轉(zhuǎn)，口稍干，納食較前好轉(zhuǎn)，大便已行，略稀，未成形，查齒齦、兩頰潰瘍較前變小，顏色較前變淡。減生大黃量至5g。續(xù)服用7劑。

2018年10月28日三診，下齒齦、兩頰疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯口干，口苦，納可，大便已成形，查齒齦、兩頰潰瘍漸漸愈合。舌淡紅，苔薄白，脈弦。囑患者少吃辛辣刺激之物，以免瘥后復(fù)發(fā)。

按語：《諸病源候論》記載：“脾臟有熱，沖于上焦，故口生瘡也?！蹦戏饺怂貋硎仁持藷购衲佒?，易出現(xiàn)“郁火”伏于體內(nèi)，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，下齒齦、兩頰疼痛，口干，口苦，大便干結(jié)，3～5日一行皆為“火郁”之癥。觀之前醫(yī)所處之方及自行服用之中藥，皆為苦寒瀉火之品，一則過用苦寒之藥，易涼遏氣機(jī)；二則過用苦寒之藥易化燥傷陰，陰液虧虛，水不制火，則火熱熾盛。針對火性炎上的特性，有火固當(dāng)宣，有郁固當(dāng)透。因此，以升降散為基本方，加連翹、薄荷、淡豆豉、藿香、升麻等辛散之屬以加強(qiáng)宣散透邪之力;加淡竹葉瀉火利尿，使火從小便而去;加玄參涼血瀉火、滋陰解毒。如吳瑭說“熱之所過，其陰必傷”，火旺者陰必虧，火盛消灼煎熬津液，耗傷人體陰氣，津液虧少，無以制火，則火邪愈熾，尤需時時顧護(hù)津液，護(hù)津液于未傷，養(yǎng)陰津于己耗，俾津液充足，一則水能制火，二則有作汗之源，邪熱得以汗為載體外透于肌表。