王和平，謝鈔

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

掌跖膿皰病(Palmoplantar pustulosis，PPP)是一種以手掌和腳掌上反復(fù)出現(xiàn)無(wú)菌性膿皰以及易于龜裂的紅斑性角化病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性皮膚病，皮損改變可以造成出血和疼痛[1]。西醫(yī)學(xué)將其歸于銀屑病的一種證型,中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為其屬“瘑瘡”之證。發(fā)病部位常見于掌跖、大小魚際處、足弓、足弓水平的足內(nèi)外側(cè)緣足跟底和側(cè)緣等。皮損多呈雙側(cè)對(duì)稱性分布，有時(shí)單個(gè)皮損可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。掌跖膿皰病的主要臨床表現(xiàn)為紅斑、膿皰、病變嚴(yán)重時(shí)為點(diǎn)狀糜爛，滲液較多[2]。西醫(yī)對(duì)于本病開始多著手于局部治療，包括皮質(zhì)類固醇、水楊酸、焦油、卡泊三醇、蒽林和潤(rùn)膚劑等[3],但是應(yīng)用此類藥物存在禁忌癥、副作用，以及可能造成機(jī)體自身免疫力受損害等不良反應(yīng),而中藥湯劑以其安全有效、方便普及的優(yōu)點(diǎn)不失為一個(gè)良好的選擇。筆者認(rèn)為“脾虛”是掌跖膿皰病發(fā)病的基本病機(jī)，并且始終存在于整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，更是對(duì)本病的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸以及療程的時(shí)間長(zhǎng)短有著決定性的影響?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“治病必求于本”，故而從脾的論治掌跖膿皰病存在重要的臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)論述如下。

1 脾虛是掌跖膿皰病發(fā)生發(fā)展的重要原因

中醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)最早可以追溯到東晉葛洪所著的《肘后備急方》,云:“腰腳以下名為瘑，此皆有蟲食之，蟲死即差”“瘑瘡常對(duì)在兩腳”。其敘述說(shuō)明當(dāng)時(shí)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)只是停留在了蟲邪侵?jǐn)_為患；隋代巢元方所著《諸病源候論》述：“瘑瘡者，有膚腠虛，風(fēng)濕之氣，折于血?dú)猓Y(jié)聚所生?！眲t是認(rèn)識(shí)到了外感六淫在本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所占據(jù)的地位。而在清代吳謙編纂的《醫(yī)宗金鑒》中所述：“此證生于指掌之中，形如茱萸……由風(fēng)濕客于肌腠而成，若日久不愈，其癢倍增，內(nèi)必生蟲”,則是較為明確地指出了本病的發(fā)病部位、癥狀特點(diǎn)、病因病機(jī)等，但因時(shí)代及科學(xué)技術(shù)水平的限制，對(duì)于其微觀的病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)仍不免落前人窠臼。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的不斷提高，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：膿皰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。皰液細(xì)菌涂片檢查發(fā)現(xiàn)，水皰期單核細(xì)胞為主,膿皰期中性粒細(xì)胞為主[1]。從微觀層面否定了蟲邪這一病因。趙炳南認(rèn)為本病系濕熱蘊(yùn)久，兼感毒邪而發(fā)[4]?！鹅`樞·百病始生篇》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！敝赋龌疾∵^(guò)程當(dāng)是針對(duì)人與自然雙方面的,既有外感，亦有內(nèi)虛，而內(nèi)虛往往是患病的前提條件。馬懷東等[5]認(rèn)為此病多因飲食失節(jié)，妨礙脾胃運(yùn)化，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久郁化火成毒，發(fā)為本病。綜上而言，脾虛是本病發(fā)病的重要內(nèi)在因素，而且是貫穿于整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的基本病機(jī)之一。

2 掌跖膿皰病從脾論治

中醫(yī)學(xué)講究整體觀念與辨證論治相結(jié)合，認(rèn)為人與自然是一個(gè)緊密不可分割的整體，兩者之間互相聯(lián)系、互相影響；而辨證論治則是因人而異地采取一種個(gè)體化的治療方案，這不是簡(jiǎn)單的說(shuō)一個(gè)人一個(gè)方，而是建立在本病治療大法基礎(chǔ)上的辨證的方藥加減，即以證統(tǒng)方?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生也……其生于陰者，得之飲食居處，陰陽(yáng)喜怒?！睆拇蟮沫h(huán)境來(lái)看，當(dāng)世之人多有飲食辛辣炙煿、饑飽無(wú)有常時(shí)、生活節(jié)奏較快、工作壓力較大等情況。飲食不節(jié)，遂傷脾胃；情志多郁，則易化火。脾胃為后天之本，脾胃受傷，百病由生。本病發(fā)病部位在掌跖部，屬于四肢末端，而脾主四肢肌肉，故其病歸脾臟；從本病基本的臨床表現(xiàn)來(lái)看：膿皰、水皰、滲液、紅斑、瘙癢、疼痛等溯其源流，皆因脾虛而得。紅斑為有熱，滲液為濕邪為患，水皰多為濕毒，膿皰多屬毒熱[6]。濕熱相搏于肌膚，發(fā)為瘙癢；亦有無(wú)風(fēng)不作癢；膿皰破后，紅肉浮露，與物接觸，則發(fā)疼痛。從病程上來(lái)看，本病易反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，多屬虛證，正虛與邪交爭(zhēng)，病勢(shì)纏綿難去。總結(jié)來(lái)看，本病即為風(fēng)濕熱毒之邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚所致。邪從何而來(lái)？當(dāng)是脾虛生濕，濕瘀久而生熱，熱盛肉腐而成膿，濕熱毒邪互結(jié)兼感風(fēng)邪而生此病。此是發(fā)病之初主要的病理機(jī)制。隨著疾病的發(fā)展，濕熱等病理產(chǎn)物亦成為了新的病理因素，濕熱困脾，脾虛的癥狀更為明顯。因此治療應(yīng)以健脾為根本大法，輔以祛濕、清熱、解毒、祛風(fēng)等。

3 中醫(yī)外治

火針是中醫(yī)皮膚科常用的治療手段，對(duì)于此類患者，以治脾大法結(jié)合中醫(yī)外治，兩者可相輔相成，共增療效。即用火針灼烙局部皮損，以開肌腠，外散濕熱毒邪，溫助脾陽(yáng)，運(yùn)行氣血，進(jìn)而發(fā)揮其治療作用[7]；也可以針刺補(bǔ)益健脾的腧穴,如脾俞、胃俞、關(guān)元、足三里等，以增扶正之力。

4 驗(yàn)案舉隅

韓某，女，55歲，2018年12月20日因雙足弓前緣紅斑、膿皰伴瘙癢1年余來(lái)我院皮膚科門診就診。患者1年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙足弓前緣皮膚出現(xiàn)紅斑，其上有數(shù)個(gè)粟粒大小黃色膿皰，伴瘙癢、平時(shí)活動(dòng)偶有疼痛，自行外用皮炎平藥膏治療，療效不佳，病情時(shí)輕時(shí)重。

刻診：神志清楚，精神略疲，面色少華，口干口苦，納差，夜寐不佳，大便溏，小便略黃，舌淡胖，苔薄膩、中部微黃，脈滑。皮膚專科檢查：雙足弓前緣處紅斑，對(duì)稱性分布，面積約3 cm×4 cm,其上有十?dāng)?shù)個(gè)粟粒大小黃色膿皰，尼氏征陰性，部分膿皰干癟，伴脫屑。

中醫(yī)診斷：白疕，證屬脾虛濕蘊(yùn)，濕熱夾毒，兼有風(fēng)邪。西醫(yī)診斷：掌跖膿皰病。治則：健脾祛濕、清熱解毒。自擬方：健脾祛濕解毒飲加減,組方:黃芪30 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,茵陳15 g,薏苡仁30 g,白芷10 g,金銀花30 g,連翹15 g,蒲公英15 g,紫花地丁15 g,土茯苓15 g,徐長(zhǎng)卿15 g,全蝎5 g和甘草10 g。7劑，水煎服，分早晚2次，飯后半小時(shí)服。二診：患者濕熱癥狀未明顯緩解，保留茵陳，繼服7劑，方藥及煎服之法不變。三診：膿皰及脫屑較前減少，疼痛有所好轉(zhuǎn)，加炒蒼術(shù)15 g以健脾燥濕，14劑，煎服之法不變。四診：足部紅斑面積及膿皰數(shù)量較前減小，瘙癢癥狀較前緩解，前方加黨參15 g以增扶正之力。14劑，煎服之法不變。6周以后患者病情已基本穩(wěn)定，繼續(xù)門診中藥治療。前后病程歷時(shí)3月余，患者雙足紅斑、膿皰皆消退，飲食二便等癥狀皆如常人。停藥2個(gè)月后隨訪，患者病情未有反復(fù)。

按語(yǔ)：本方是筆者自擬，現(xiàn)將統(tǒng)方遣藥思路列于下：補(bǔ)脾首選黃芪，黃芪甘溫，歸脾、肺經(jīng)經(jīng)，有補(bǔ)氣益脾之效，亦有托毒生肌之功，而白術(shù)苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，補(bǔ)氣健脾之力專；脾為后天之本，氣血生化之源，治病必求其本，故以芪、術(shù)匡扶正氣，正氣存內(nèi)，則邪不可干。《本草備要》黃芪篇云：“毒氣化則成膿，補(bǔ)氣故能內(nèi)托?！避巍⑿g(shù)之用，補(bǔ)托之法備；《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！避蜍吒省⒌?、平，既可利水滲濕又且健脾安神，一舉而多得；六味之中，內(nèi)蘊(yùn)補(bǔ)瀉之道：三補(bǔ)三瀉，則補(bǔ)而不滯，邪有出路。澤瀉甘、淡、寒，功擅利水滲濕而泄熱?！侗静輦湟窛蔀a篇云：“脾胃有濕熱……滲去其濕，則熱亦隨去?！币詽蔀a之瀉暗合芪、術(shù)之補(bǔ)，補(bǔ)瀉相得，則無(wú)陰陽(yáng)偏勝之虞；此患初診時(shí)口苦而便溏，溲赤苔膩偏黃，濕熱之象偏重，故更加苦而微寒之茵陳以清熱利濕。薏苡仁甘、淡、微寒，種仁之屬，利濕而不傷陰，且其又可健脾除痹、清熱排膿，輔以白芷，消腫排膿之力倍增；再合五味消毒飲中金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁之品清熱解毒?！侗静輦湟吠淋蜍咂疲骸巴淋蜍叩軡B，甘能補(bǔ)，患膿疥者，煎湯代茶，甚妙。”一味土茯苓而合補(bǔ)瀉之力，功實(shí)可慰！徐長(zhǎng)卿辛溫走散，祛風(fēng)止痛，亦能止癢;全蝎解毒通絡(luò)止痛;甘草性平和緩，諸藥得甘草而各司其職，標(biāo)本同治。如此則脾運(yùn)得健，風(fēng)濕熱毒之邪亦祛。藥理研究表明：黃芪中的有效成分黃芪多糖APS2-1可以通過(guò)加速細(xì)胞因子TGF-β1、FGF-2和EGF的分泌促進(jìn)表皮細(xì)胞生長(zhǎng)，從而有利于創(chuàng)面愈合[8]。另一方面，APS有顯著的免疫活性，可使脾臟DCS分化成CD11chighCD45RBlowDCS，令Th2轉(zhuǎn)換成Th1，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞的免疫功能[9]。提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力。故而，本方以黃芪為君匡扶正氣，直指本病脾虛之內(nèi)因。脾運(yùn)得健，祛邪則可無(wú)傷正之虞。在此，健脾已不僅僅是治療本病的方法，更是可以鞏固療效，影響本病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

5 結(jié)語(yǔ)

從中醫(yī)學(xué)的觀念來(lái)看待疾病的發(fā)展變化無(wú)非是正邪之爭(zhēng)?！端貑?wèn)·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論篇》云：“邪之所湊，其氣必虛?！惫蚀蠖鄶?shù)疾病皆可從扶正、祛邪或扶正與祛邪兼顧來(lái)解。但慢性復(fù)發(fā)性疾病大多病程日久，病勢(shì)纏綿難愈。在皮膚疾病中諸如慢性濕疹、慢性蕁麻疹等，此類疾患害之于人，邪正交爭(zhēng)，膠著難分。是以在治療上最好抽絲撥繭，徐徐圖之，切不可操之過(guò)急，欲速而不達(dá)也。在臨床具體情況中上當(dāng)急則治其標(biāo)，緩則治其本。至于扶正與祛邪之力，孰重孰輕，方藥選擇，臨床上則當(dāng)視其病證而作權(quán)衡。希望本病例可對(duì)此類慢性復(fù)發(fā)性疾病的防治能有些許借鑒意義。