袁利梅，李榮立

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

王清海教授系廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國第一批名中醫(yī)師承學(xué)員，鄧鐵濤醫(yī)學(xué)獎獲得者，2016年全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，先后師從于廣東省國醫(yī)大師鄧鐵濤教授和陜西省國醫(yī)大師張學(xué)文教授。王教授臨證三十余載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在治療慢性心力衰竭方面見解獨(dú)特。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將王教授辨治心力衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 王教授對慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識

1.1 陽氣虧虛為心力衰竭之本

“心力衰竭”最早記載于西晉王叔和的《脈經(jīng)》[1]。中醫(yī)學(xué)對心力衰竭的描述主要見于“驚悸”“怔忡”“喘證”“痰飲”“水腫”“心痹”等篇章?！妒?jì)總錄》[2]曰:“心力衰竭則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)?！薄端貑枴け哉撈吩唬骸靶谋哉?，脈搏不通煩則心下鼓，暴上氣而喘?！奔吹湫偷募毙孕牧λソ弑憩F(xiàn)?！端貑枴づe痛論篇》曰：“病痰飲者勞則喘息汗出，內(nèi)外皆越?！泵枋隽寺孕牧λソ哧枤庥摰呐R床表現(xiàn)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證》曰:“夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則諍，微者短氣?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！蓖踅淌谠谑熳R古籍經(jīng)典的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出心氣(陽)虛衰是心力衰竭發(fā)生的根本病機(jī)，認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！吨敝阜健ぱ獦s氣衛(wèi)論》曰：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！盵3]《血證論·陰陽水火血?dú)庹摗吩?“運(yùn)血者，即是氣?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！盵4]《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，心主身之血脈，心藏血脈之氣也，主不明則十二官危，使脈道閉塞而不通，形乃大傷?！币陨险撌鼍砻餍氖茄貉h(huán)的樞紐，氣是血液運(yùn)行的動力，血液之所以能夠在脈中運(yùn)行不息主要依靠心陽的推動作用，此即中醫(yī)學(xué)的“心主血脈”。王教授認(rèn)為：臨床上大多數(shù)心血管疾病之所以有心脈瘀阻主要是由于心陽虛弱無力推動血液運(yùn)行，使血液流動緩慢，停而為瘀所致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“瘀血為有形之邪，易阻滯氣機(jī)?！别鲅铚鈾C(jī)，氣行不暢，無力行血，最終導(dǎo)致心脈瘀阻。心血管疾病多見于中老年人，是由于中老年人群陽氣漸衰、推動無力、血行瘀滯所致。此外，血?dú)獾男再|(zhì)是“喜溫而惡寒，寒則血凝而不流，溫則消而去之”。因此，心系疾病以心脈瘀阻為標(biāo)，心陽虛弱為本?；钛鲋皇侵纹錁?biāo)，溫通心陽才是治其本。心血管疾病非溫不通，只通不溫，非其治也。

1.2 血瘀水停為心力衰竭之標(biāo)

心力衰竭的辨證分型是歷代醫(yī)家研究的重點(diǎn)。楊思進(jìn)教授將該病辨證為氣虛血瘀、陽虛血瘀、痰瘀互結(jié)3型[5]。張艷等[6]采用分級辨證法，根據(jù)慢性心力衰竭不同的發(fā)病階段將其分為早、中、晚3期, 早期以氣虛血瘀證多見，中期以氣陰兩虛兼血瘀證多見, 晚期以陽虛水泛證多見。杜廷海教授將心力衰竭辨證分為心肺氣虛、氣陰兩虛、心脾陽虛和脾腎陽虛4型[7]。近、當(dāng)代名老中醫(yī)對心力衰竭的辨治亦不相同。施老認(rèn)為本病以心氣心陽不足證多見，兼見心氣心陰(血)虧虛型。趙老認(rèn)為心力衰竭的證型與分期密切相關(guān)，心肺氣虛為初期病理變化，氣陰兩虛、心血瘀阻是進(jìn)一步發(fā)展，心腎陽虛是最終階段。郭教授將心力衰竭辨證分為心陽虛證、心脾陽虛證、心腎陽虛證、氣陰兩虛證和陽氣虛脫證5型。陳可冀院士用虛、瘀、水3個(gè)字概括了慢性心力衰竭的病機(jī)，臨床多將該病辨證為氣虛血瘀型，中陽虛衰、水濕內(nèi)停型，腎陽虛衰、水飲凌心型[8]。王教授認(rèn)為心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以心陽虧虛為本、瘀血水停為標(biāo)[9]，臨證時(shí)多將心力衰竭辨證為氣陽虛衰、血瘀水停型和氣陰虛衰、血瘀水停型兩型。王教授創(chuàng)立了溫陽活血利水和益氣養(yǎng)陰、活血利水兩大治則，研制出具有溫陽活血利水功效的加味參附顆粒(紅參、附子、三七、葶藶子等)和具有滋陰通絡(luò)利水功效的滋心方(太子參、麥冬、生地黃、五味子等)，臨床運(yùn)用多年，取得良好的臨床療效。

2 辨治特色

2.1 治病求本，益氣溫陽貫始終

《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日月明。”陽氣就像天與日那樣重要，是人生命的根本。腎陽為一身陽氣之根本，而心為陽中之太陽，具有推動血液運(yùn)行之功能。王教授認(rèn)為心力衰竭發(fā)生的根本病機(jī)為“飲食、勞倦、外感六淫均可傷陽”，加之心病日久或他臟病變累及，導(dǎo)致心陰陽俱虛，心陽虧虛則溫煦作用失司，血行遲緩，加之陽虛推動無力，血行瘀阻，臟腑因失血所養(yǎng)而虛衰，導(dǎo)致功能活動失調(diào)。王教授提出“有一份陽氣，便有一分生機(jī)”的辨證觀點(diǎn)，提倡“心力衰竭非溫不能回陽救逆”的治療理念，在心血管領(lǐng)域得到了廣泛認(rèn)可。王教授在辨治心力衰竭過程中首推溫通心陽。王教授認(rèn)為：心力衰竭早期以心氣虛為主要病機(jī)，此時(shí)宜采用黃芪、黨參、附子、桂枝、丹參、紅花等補(bǔ)氣通絡(luò)之品，以起到溫補(bǔ)心氣、活血通絡(luò)之效；中期因陽虛推動無力，血行遲緩，停而為瘀，加之氣陽虧虛，不能運(yùn)化水濕，停而為飲成痰，形成本虛標(biāo)實(shí)的病理狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)治以益氣溫陽、化痰活血之法，采用黃芪、桂枝、丹參、桃仁、紅花、陳皮、法半夏等益氣溫陽、活血化痰之品；晚期常因“久病及腎”形成心腎陽虛之證，心陽虧虛推動血液運(yùn)行無力，停而為瘀，“血瘀則水停”，瘀血阻滯水液運(yùn)行，聚而為痰，停而為水，又腎陽虧虛，氣化功能失司，水液運(yùn)行失調(diào)，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，此時(shí)治宜益氣溫陽、活血利水、瀉肺平喘，方用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加黃芪、澤蘭、益母草、杏仁等溫補(bǔ)心腎陽氣、活血利水之品[9]，其中黃芪常用至30～50 g，附子用至30～60 g，多者甚至用至90 g，以求方達(dá)“氣行則血行”之效。

2.2 謹(jǐn)守病機(jī)，氣、瘀、水三者兼治

王教授認(rèn)為：心雖主血脈，但需在他臟的相互配合下方能令血脈正常循行。慢性心力衰竭多日久遷延，加之心陽虧虛、推動無力，導(dǎo)致血行遲緩，停而為瘀。清代醫(yī)家葉天士認(rèn)為“久病必入絡(luò)”?！督饏T要略》曰:“經(jīng)為血，血不利則為水?！薄堆C論》曰:“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！盵4]王教授根據(jù)以上經(jīng)典，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“血瘀水停貫穿心力衰竭始終”的病機(jī)理念[9]，認(rèn)為早期子病及母，肝失疏泄，不能協(xié)調(diào)心主血脈，導(dǎo)致血脈瘀滯不通，后期水液停滯，反過來加重氣機(jī)阻滯，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不通利，加重水濕內(nèi)停。瘀血、水飲既是病理產(chǎn)物，又可導(dǎo)致多種病證；不僅可以導(dǎo)致常見病、多發(fā)病，也是形成疑難重癥的一個(gè)主要病理因素，正如唐宗海云:“一切不治之證，總由不善去瘀之故?！庇忠蚧颊咝年柼澨?，日久母病及子，導(dǎo)致脾陽虧虛。“脾為水臟，主通調(diào)水道”，脾陽虧虛則運(yùn)化水飲失常，聚而為飲，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。瘀血、水飲相互影響，進(jìn)一步加重心脈瘀阻。王教授治療心力衰竭時(shí)謹(jǐn)記“瘀血為一身之大敵”“百病皆生于瘀”的理論，遣方用藥時(shí)刻謹(jǐn)記“心力衰竭之治非補(bǔ)益氣血、養(yǎng)心復(fù)脈之所能，當(dāng)取強(qiáng)心扶陽、宣痹利水”之治則[8]，臨證常用真武湯合行氣活血、利水消腫的藥物如澤蘭、益母草、桃仁、地龍等。

2.3 治心為主，五臟兼顧

《靈樞·口問》曰:“心者，五臟六腑之主也……心動則五臟六腑皆搖?！薄鹅`樞·邪客》言：“心為五臟六腑之大主也， 精神之所舍也?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化精血；血不瀉，歸精于心，得離火之化而為真血，以養(yǎng)脾臟，以司運(yùn)動，以奉生身，莫貴乎此?！笨梢娦呐c五臟六腑關(guān)系尤為密切。嚴(yán)世蕓教授認(rèn)為：心力衰竭病病位雖在心，但因五臟生克乘侮而密切關(guān)聯(lián)，常見五臟俱累[10]。王教授認(rèn)為：心力衰竭不僅可導(dǎo)致臟腑相繼受病，還可由他臟傳變累及心臟所致，與肺、脾、肝、腎諸臟均相關(guān)。心力衰竭早期心氣先虛，心主血脈的功能減退，若活動則更加消耗已經(jīng)虛弱的氣血，使心氣鼓動無力，被迫超負(fù)荷工作，母病及子，累及肺相。若失治或誤治，則病情進(jìn)一步發(fā)展，心脾氣血更加虛弱，心主血的功能衰弱，血脈不能正常運(yùn)行，逐漸出現(xiàn)血脈瘀阻。后期血脈久瘀不通，阻滯氣機(jī)，水停運(yùn)行失常，停而為水，形成瘀血水飲結(jié)聚之態(tài)。心病久而火衰，火不生土，病及脾土，脾氣虛弱不能制水，水溢脈外，水液代謝功能失調(diào)，肺氣不能通調(diào)水道，下輸膀胱，停滯體內(nèi)。《薛氏醫(yī)案·求臟病》曰:“肝氣通，則心氣和，肝氣滯，則心氣乏?！碧迫荽ㄑ?“水病則累血，血病則累氣?！别鲅?、水飲日久成形，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致肝失疏泄，氣血津液運(yùn)行失常，出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停，心失所養(yǎng)，血脈運(yùn)行失常，導(dǎo)致瘀阻。心陽虛衰日久必累及腎陽，心火不能下溫腎水，腎氣化功能失司，膀胱氣化無權(quán)，水液泛溢肌膚則為水腫，停于胸腔則為積液，走于腸間則為腹水。王教授在以上理論的指導(dǎo)下，提出補(bǔ)虛、活血、開郁、利水的治療原則。

3 小 結(jié)

心力衰竭是多種慢性疾病發(fā)展至終末期的一種臨床綜合征，該病患病率高， 死亡率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，且其患病率仍將繼續(xù)增長，是21世紀(jì)最重要的心血管疾病之一[11]。目前，很多醫(yī)家致力于中醫(yī)藥治療心力衰竭的實(shí)驗(yàn)及臨床研究，如：宋芳麗[12]從陰陽互根理論方面探討滋陰法在慢性心力衰竭治療中的地位及作用。羅慶盛[13]認(rèn)為：心氣虛貫穿于心力衰竭的全過程，補(bǔ)益心氣是該病的主要治療方法。王教授認(rèn)為:心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以陽氣虧虛為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、氣機(jī)阻滯為標(biāo)；病位雖在心，但與他臟關(guān)系密切；臨床應(yīng)以益氣溫陽貫穿于治療始終的治療。