王素花 ，張國(guó)海

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

李發(fā)枝教授為全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室導(dǎo)師，在近六十年的臨床實(shí)踐中，不斷探索、總結(jié)，逐漸形成了自己獨(dú)特的診病和用藥特點(diǎn)，特異性辨證思維是其長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。特異性辨證既是方證辨證的縮影，又是方證辨證的升華。準(zhǔn)確辨證和精確用方是中醫(yī)診治取得療效的關(guān)鍵，而精確選方實(shí)質(zhì)上就是特異性辨證的內(nèi)容。這個(gè)“異”，就像徐靈胎在《傷寒論類方》中所言“凡辨證，必于獨(dú)異處著眼”，是能反映疾病本質(zhì)或特殊體質(zhì)的癥狀、體征、病史。又如《傷寒論》中所說“但見一癥便是，不必悉具”，這其中“一癥”便指特異性癥狀，即能反映疾病本質(zhì)證候的癥狀。從前人的思想中已可以看到特異性辨證的影子，此也反映了前輩們對(duì)更尖端辨證方法的追求。李老經(jīng)過多年反復(fù)實(shí)踐、臨床驗(yàn)證、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)患者特異性癥狀或體征確定特定治法，逐漸形成了獨(dú)特的特異性辨證思想?，F(xiàn)舉隅如下。

1 咳 嗽

咳嗽是臨床常見癥狀，但常有久咳遍求名醫(yī)治療不愈者。治療咳嗽的臨床效方較多，如小青龍湯、止嗽散、桑杏湯、瀉白散等名方，但是在臨床治療過程中，不乏經(jīng)過反復(fù)更方、運(yùn)用多個(gè)名方或者自擬方仍不效者，究其原因多為不能準(zhǔn)確辨證。李老在治療咳嗽時(shí)常運(yùn)用特異性辨證思維，效如桴鼓。

例1 患者，女，71歲，2015年3月12日初診。主訴：夜間咽中有白黏痰2年。刻診：夜間咽中有黏痰，必須坐起將痰吐出方可躺下，每夜如此3～4次；便秘，自汗，右上腹壓痛；舌質(zhì)正常、苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬膽氣犯肺證。治宜和解少陽，降逆止咳。方選大柴胡湯加減，處方：柴胡20 g，黃芩10 g，清半夏12 g，炒枳實(shí)10 g，白芍15 g，烏梅12 g，干姜10 g，五味子10 g，甘草片10 g。5劑，1 d 1劑，水煎，取汁400 mL，分早、晚兩次飯后溫服。 2015年3月19日，二診：服上方后便通汗止，夜間咽中已無黏痰。再服上方7劑，服法同上。2015年3月26日，三診：訴近來晚飯多食后又有黏痰，守上方，加雞內(nèi)金12 g，7劑而愈。

按 本例是謂“嗽證”。金元時(shí)期劉河間在《素問病機(jī)氣宜保命集》曰：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也。嗽是無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也?！迸R床中咳與嗽常并見，故統(tǒng)稱咳嗽。本案除太陰脾濕之外，也與少陽陽明有關(guān)。本案中的特異性癥狀是咳嗽夜間重、白天輕，平臥重、坐起輕，特異性體征是墨菲征陽性(右上腹壓痛)或有明確慢性膽囊炎、膽結(jié)石病史。根據(jù)夜間咽中白黏痰、坐起減輕、右上腹壓痛等特異性癥狀，辨證考慮為咳嗽之膽氣犯肺證，基本病機(jī)是少陽陽明太陰合病，用大柴胡湯以和解少陽，清瀉陽明。咽中有白痰、平臥加重既是胸脅逆滿的另一種表現(xiàn)，也是支飲上逆所致，正如《金匱所略》所言“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”。飲為陰邪，陰邪旺于陰分，故咳嗽夜甚。又兼支飲，即病太陰，故為少陽陽明太陰合病?；痉綖榇蟛窈鷾痈山⑽逦蹲?、烏梅，即少陽陽明太陰同治之意。何以要用烏梅？《神農(nóng)本草經(jīng)》記載烏梅“味酸平。主下氣，除熱，煩滿，安心……”《本草經(jīng)疏》曰：“熱傷氣，邪客于胸中，則氣上逆而煩滿，心為之不安。烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣……”故用烏梅降膽胃上逆之氣而除熱。干姜、五味子溫肺化飲。

例2 患者，男，8歲，2018年11月5日初診。主訴：咳嗽、咳少量白痰2周?？淘\：患兒咳嗽、咳少量白痰，伴鼻塞流黃涕，納眠可，二便調(diào)；咽腔無紅腫，扁桃體Ⅰ度腫大；舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)滑?；颊呒捌淠赣H均有口腔潰瘍病史，曾自服多種西藥及止咳化痰中成藥而無效。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬脾虛濕盛證。治宜調(diào)和脾胃，宣肺止咳。方選甘草瀉心湯加減，處方：清半夏18 g，黃芩12 g，黃連3 g，黨參10 g，干姜9 g，甘草片15 g，麻黃10 g，款冬花10 g，辛夷花12 g，谷精草10 g。顆粒劑3劑，1 d 1劑，分兩次飯后溫水沖服。囑患者忌食水果、蜂蜜、白糖、冰糖、果汁飲料、蛋糕、羊肉、辣椒，以及所有清熱解毒類中成藥。2018年11月9日，二診：訴咳嗽咳痰大減，輕微鼻塞，食欲稍差。上方加雞內(nèi)金20 g，再服3劑而愈。

按 本案中的特異性病史是患者及其母均有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病史?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”甘草瀉心湯所治之咳嗽為濕熱體質(zhì)又感受風(fēng)寒而致者，其根本病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃升降失常，復(fù)感外邪引發(fā)咳嗽，病位在脾肺。其辨證要點(diǎn)是：既往有復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(若為兒童，其父或母有該病史)；大便溏，用宣肺清熱或養(yǎng)陰止咳類中藥無效或加重；舌質(zhì)或紅或淡或正常，但舌苔白。治療應(yīng)調(diào)和脾胃、宣肺止咳。以甘草瀉心湯調(diào)和脾胃，祛除中焦之濕熱，加麻黃、款冬花宣肺止咳；兼見鼻塞流黃涕，用辛夷花、谷精草宣通鼻竅，發(fā)散上焦風(fēng)熱。此方證治療時(shí)除給予中藥口服外，忌口與服藥同等重要。本證忌食水果、蜂蜜、白糖、果汁飲料、蛋糕、羊肉、辣椒是因水果、蜂蜜、白糖、果汁飲料、蛋糕均屬寒涼甜膩之品，能傷脾生濕；羊肉、辣椒則能生熱助火，故均需忌之。臨床常見到服甘草瀉心湯已愈的患者由于不忌口而使口腔潰瘍或咳嗽復(fù)發(fā)。

2 抽動(dòng)癥

抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)穢語綜合征，是一種以多發(fā)性不自主的抽動(dòng)、語言或行為障礙為特征的綜合征。少年兒童多發(fā)，眨眼、努嘴、清嗓子、縮脖子、摳鼻子、不明原因腹痛等多為抽動(dòng)癥的臨床表現(xiàn)。李老認(rèn)為該病多為風(fēng)熱上擾證，用谷精草合劑合升降散、甘麥大棗湯加減治療，療效顯著。

患者，男，7歲，2017年10月5日初診。主訴：頻繁清嗓子、眨眼、間斷縮脖子2個(gè)月余。刻診：患兒頻繁清嗓子、眨眼，間斷縮脖子，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)穢語綜合征。中醫(yī)診斷：抽動(dòng)癥，證屬風(fēng)熱上擾證。治宜發(fā)散風(fēng)熱，解肌止痙。方選谷精草合劑合升降散、甘麥大棗湯加減，處方：谷精草10 g，青葙子10 g，木賊10 g，辛夷花10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，葛根30 g，白芍30 g，淮小麥30 g ，甘草片10 g，大棗10 g，生姜6 g。顆粒劑7劑，1 d 1 劑，分兩次飯后溫水沖服。2017年10月14日，二診：清嗓子、眨眼、縮脖子次數(shù)明顯減少，繼續(xù)服上方20劑。2018年11月10日，三診：訴2017年服藥后病情好轉(zhuǎn)。2018年11月7日，感冒后清嗓子癥狀又出現(xiàn)，給予原方7劑，病獲好轉(zhuǎn)。

按 本案治療抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)是李老特異性辨證思維的方病辨證，是李老多年摸索的有效經(jīng)驗(yàn)。此方證基本病機(jī)為風(fēng)熱上擾。最初運(yùn)用升降散合甘麥大棗湯、芍藥甘草湯治療此病獲一定療效，后臨證過程中加入谷精草合劑中的四味主藥谷精草、青葙子、木賊和辛夷花加強(qiáng)發(fā)散風(fēng)熱效果后療效更佳。對(duì)青少年出現(xiàn)的一系列抽動(dòng)癥癥狀均可用該方治療。

3 水 腫

水腫既為病因又為病名。李老認(rèn)為，對(duì)于反復(fù)水腫、下肢尤甚者，排除營(yíng)養(yǎng)不良性、癌性等原因，多為水濕停滯，兼氣虛氣滯血瘀導(dǎo)致，用三合湯治療多能起效，且臨床上可重復(fù)性強(qiáng)。三合湯是李老的經(jīng)驗(yàn)用方，為當(dāng)歸芍藥散、雞鳴散、防己黃芪湯合方，臨床可以根據(jù)肢體腫脹這一特異性癥狀靈活加減運(yùn)用。

患者，女,76歲，2016年9月23日初診。主訴：間斷頭昏、下肢水腫1周?？淘\：間斷頭昏、下肢水腫，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，納、眠可，二便可，血壓145/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷：水腫，證屬水濕停滯證。治宜益氣健脾祛濕，活血化瘀。方選三合湯，處方：當(dāng)歸15 g,白芍15 g,川芎10 g,蒼術(shù)20 g,澤瀉30 g,茯苓30 g,紫蘇葉12 g,木瓜12 g,大腹皮12 g,黃芪60 g,防己15 g,冬瓜皮30 g。3劑，1 d 1劑，水煎，取汁400 mL，分早、晚兩次飯后溫服。2016年9月26日，二診：下肢水腫減輕，上方加茯苓皮30 g，7劑，用法同上。2016年10月8日，三診：頭昏、下肢水腫基本好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方7劑。病獲痊愈。

按 當(dāng)歸芍藥散主治病機(jī)為肝郁脾虛、血瘀濕停的婦人腹痛，其作用為疏肝健脾，化瘀利濕。防己黃芪湯主治風(fēng)濕或風(fēng)水，脈浮身重(腫)，汗出惡風(fēng)者，病機(jī)為脾肺氣虛、風(fēng)濕(水)在表，其作用為健脾益氣，祛風(fēng)除濕(水)。雞鳴散主治濕腳氣、足脛腫重，病機(jī)為濕濁下注、氣滯絡(luò)阻，其作用為行氣降濁，化濕通絡(luò)。三方所治雖有不同，但病機(jī)都有水濕停滯，只是當(dāng)歸芍藥散偏于血之瘀，防己黃芪湯偏于氣之虛，雞鳴散偏于氣之滯。無論病位在表在里，凡病機(jī)屬水濕停滯兼氣虛氣滯血瘀之病證，皆可3方合用，酌情化裁。

4 帶狀皰疹

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，治療不當(dāng)或不及時(shí)常會(huì)出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛。李老認(rèn)為該病多為肝經(jīng)濕熱證，治療宜用龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花煎加減。

患者，男，65歲，2018年5月8日初診。主訴：左側(cè)鼻旁及口周疼痛、皰疹1周?？淘\：左側(cè)鼻旁、口周及口腔黏膜皰疹、疼痛，伴大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證屬肝經(jīng)濕熱兼脾腎陽虛證。治宜清熱利濕，活血化瘀。方選龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花煎加減，處方：龍膽草15 g，梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，生地黃20 g，車前子30 g，澤瀉15 g，甘草片10 g，當(dāng)歸15 g，瓜蔞20 g，紅花12 g，僵蠶12 g，蟬蛻12 g，白芍30 g。4劑，1 d 1劑，水煎，取汁400 mL，分早、晚飯后溫服。2018年5月13日，二診：疼痛癥狀減輕，皰疹顏色變暗、部分結(jié)痂，大便稀溏加重?？紤]兼有脾腎陽虛，上方去僵蠶、蟬蛻、白芍，加附子12 g、干姜12 g。7劑，用法同上。2018年5月21日，三診：面部皰疹結(jié)痂，疼痛明顯減輕，大便成形。再服上方10劑。2018年5月30日，四診：皰疹好轉(zhuǎn)，患處輕微麻木，守上方再服10劑鞏固療效。

按 本案的特異性辨證思維是辨病的方證對(duì)應(yīng)。帶狀皰疹以肝經(jīng)濕熱為主癥，選方以龍膽瀉肝湯合瓜蔞紅花煎為基礎(chǔ)方，體質(zhì)偏熱者可再合用升降散，體質(zhì)偏寒者可加附子、肉桂溫陽。

5 小 結(jié)

李老運(yùn)用特異性辨證思維，根據(jù)患者的特異性癥狀、體征、病史辨證治療疑難雜癥的例子還有很多，如強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)節(jié)性紅斑、外陰潰瘍、鞏膜睫狀體炎、三叉神經(jīng)痛、痔瘡、冠心病、腹瀉等。李老指出：內(nèi)科雜病，臨床上癥見紛繁復(fù)雜，病情變化多端，常為多個(gè)臟器功能失常，同一病體數(shù)病同駐，一病或有數(shù)證，一體可見數(shù)證，一證每有多癥，給辨證論治設(shè)立重重障礙。李老臨床上采用特異性辨證能排除紛繁干擾，不但辨證準(zhǔn)確無誤，而且立方遣藥寥寥幾味，看之無奇卻療效甚好，常出人意料。特異性辨證遵辨證論治、異病同治、同病異治等原則，只要病證相符即可運(yùn)用。

中醫(yī)學(xué)的特色是靈活多變，中醫(yī)學(xué)的弊端也是靈活多變。靈活多變的特點(diǎn)使其變得難于傳承和發(fā)展。特異性辨證內(nèi)容的總結(jié)歸納是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和思考的結(jié)晶，既是中醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，又是復(fù)雜中醫(yī)學(xué)理論的簡(jiǎn)化。李老在特異性辨證方面積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，為臨床診病提供了既簡(jiǎn)便又高效的途徑，值得借鑒學(xué)習(xí)。