喬丹丹，韓富華，孫林娟

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科，北京 100091； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100091)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是僅次于癡呆的第二大神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。PD的臨床癥狀主要以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩、姿勢平衡障礙為運(yùn)動主癥，以及其伴隨的非運(yùn)動癥狀，主要包括精神障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。目前，針對帕金森病的治療，仍然停留在對癥治療上，非運(yùn)動癥狀改善不明顯，無法遏制疾病進(jìn)展。近年研究發(fā)現(xiàn)精神心理因素可誘發(fā)或加重帕金森病。因此，通過臨床長期診療觀察，并基于“郁證發(fā)微”理論，探討帕金森病及其非運(yùn)動癥狀的診療思路，以拓展臨床思路，提高診療水平。

1 郁證性震顫的類型

1.1 驚恐顫

1.1.1 病因病機(jī)

驚與恐相似，可出現(xiàn)相同的臨床癥狀。驚恐顫是指因懼怕、恐懼、驚慌的心理狀態(tài)而出現(xiàn)的軀干、四肢等的震顫。腎在志為恐，恐是腎精、腎氣對外界環(huán)境的應(yīng)答而產(chǎn)生的情志活動；恐則氣亂，腎精、腎氣不足，則氣機(jī)逆亂?！鹅`樞·本神第八》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！北砻髌洳C(jī)可責(zé)之于肝氣虧虛，疏泄失常?！稘?jì)生方·驚悸論》云：“驚悸者，心虛膽怯所致也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》記載：“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懸栏接诟?，二者相濟(jì)，勇敢乃成；若見善驚易恐、膽怯等神志異常，責(zé)之于心膽氣虛，或肝膽氣虛。《太平圣惠方·治心臟風(fēng)虛驚悸諸方》亦云：“心虛則多驚， 膽虛則多恐， 此皆氣血不實(shí)， 臟腑虛傷?！本C上所述，驚恐顫多責(zé)之于肝、膽、心、腎，具體則指肝氣不足，心氣虛，腎氣虧虛以及心膽氣虛，虛邪擾動筋脈，筋脈失養(yǎng)。

1.1.2 臨床表現(xiàn)

驚則氣亂，是指突然受驚，或過度恐懼，可致氣機(jī)逆亂，心神不定。故臨床可見肢體震顫，驚悸不安，失眠、驚慌失措；或精神萎靡，甚至精神異常，腹脹，納呆，泄瀉等癥狀?！鹅`樞·本神》云：“恐懼不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下?！蹦I在志為恐，恐則氣下，持續(xù)的恐懼狀態(tài)不解，可致腎氣失于固攝，氣機(jī)下陷。故臨床可表現(xiàn)為骨痿廢不用，肢體震顫，善驚易恐，遺精滑精，甚則大小便失禁?！稘?jì)陽綱目·癇證·治顫振方》曰：“驚恐相乘，肝膽受邪，使上氣不守正位，致頭招搖，手足顫掉，漸成目昏?！闭f明驚恐相加，可見頭搖，手足震顫，甚則頭暈?zāi)垦?。綜上所述，驚恐顫主要表現(xiàn)為：頭搖，手足震顫，頭暈?zāi)垦?，心煩失眠，多夢易醒，遺精滑精，甚則大小便失禁等。

1.1.3 治法方藥

《素問·至真要大論篇》云：“驚者平之。”“平”文獻(xiàn)記載有重鎮(zhèn)安神、涼肝息風(fēng)、寧心定志、固腎安神等中醫(yī)藥干預(yù)以及生活調(diào)養(yǎng)、心理疏導(dǎo)等治療方法。現(xiàn)代醫(yī)家常于養(yǎng)血安神藥物之中佐以朱砂、龍骨、牡蠣、龍齒、珍珠母之類重鎮(zhèn)安神之藥，即取“驚者平之”[1]。治療以安神定志丸合地黃飲子或濟(jì)生腎氣丸加減。綜上所述，驚恐顫主要以平肝鎮(zhèn)驚，寧心安神，健脾溫腎壯膽，心理疏導(dǎo)為治則。

1.2 思慮顫

1.2.1 病因病機(jī)

思慮顫是指由于過度思慮而出現(xiàn)或加重的肢體、軀干的震顫。臨床老年人多見，正如王肯堂所言：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。”人過中年，脾胃功能日漸受損，精、氣、血、津、液不足，肌肉、筋脈、骨骼失養(yǎng)?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩疲骸八闹苑A氣于胃而不得直經(jīng)，必因于脾乃的稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”脾主肌肉四肢，在體為肉，在志為思，思慮太過，損傷心脾，導(dǎo)致氣血化生無源，筋脈肌肉失養(yǎng)；或思慮太過，致使脾胃之氣郁滯，脾失健運(yùn)，則津液失于輸布，聚濕生痰生熱，痰熱、痰濕流竄經(jīng)絡(luò)，擾動筋脈。綜上所述，思慮顫主要責(zé)之于脾，具體則為脾胃虛弱，氣血運(yùn)化無源；或脾虛氣滯，聚濕生痰、生熱，筋脈失養(yǎng)；或痰熱化風(fēng)，擾動筋脈。

1.2.2 臨床表現(xiàn)

《素問·五藏生成篇》云：“足受血而能步， 掌受血而能握， 指受血而能攝?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，脾主四肢。若思慮傷脾，脾失運(yùn)化，氣血生化無源，四肢、軀干筋脈失養(yǎng)，可見頭搖不止，肢體震顫。重則手不能持物，更甚者行走不能，善思多慮，情緒低落，口苦，舌體胖大，或有齒痕，苔白膩，脈弦滑或弦滑。若脾胃虛弱，運(yùn)化無能，氣機(jī)瘀滯不通，不能濡養(yǎng)筋四肢，臨床可見肢體震顫，胸脘痞悶，舌質(zhì)紫暗，苔黃厚或黃膩，脈弦滑，或滑數(shù)；若脾虛生痰、生熱日久化風(fēng)，風(fēng)痰入絡(luò)，擾動筋脈，可見亦可見肢體震顫，幅度較大，頭暈?zāi)垦?，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。綜上所述，思慮顫臨床主要表現(xiàn)為肢體震顫，善思多慮，情緒低落，兼見頭暈?zāi)垦！⑿仉淦?，舌暗淡，有齒痕，或瘀斑，苔膩，脈滑。

1.2.3 治法方藥

歸脾湯出自《濟(jì)生方》，歷代醫(yī)家常用歸脾湯加減治療諸病心脾兩虛證。研究[1-3]發(fā)現(xiàn)：歸脾湯能提高模型大鼠腦內(nèi)5-羥色胺水平，從而起到抗抑郁作用，且經(jīng)臨床證實(shí)安全性較高。對于伴情緒障礙的氣血虧虛型顫振患者，予歸脾湯加減，亦可改善情緒，提高生活質(zhì)量[4-5]。《醫(yī)方集解》曰：“氣與血猶水也， 盛則流暢， 虛則鮮有不滯者?！敝赋鰵馓撏苿訜o力、或氣血兩虛，血流緩慢而瘀滯不通。臨床常用補(bǔ)陽還五湯加減治療氣虛血瘀之證。研究[6]發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)陽還五湯對抑郁模型小鼠行為進(jìn)行干預(yù)后，可改善抑郁癥模型動物行為學(xué)異?！，F(xiàn)代藥理研究[7]發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)陽還五湯可通過抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)等多靶點(diǎn)治療顫振。嚴(yán)用和在《重丁嚴(yán)氏濟(jì)生方》提出風(fēng)痰入絡(luò)，痰涎壅盛，手足震顫，藥用導(dǎo)痰湯以化痰行氣?！秱餍胚m用方》云：“導(dǎo)痰湯治痰厥， 頭昏暈……”用于治療一切痰厥、頭目眩暈?，F(xiàn)代藥理研究及臨床觀察發(fā)現(xiàn)：一切脾虛所致痰濁、痰濕、痰瘀為病因或病理產(chǎn)物所致的全身氣機(jī)不暢的情志相關(guān)疾病，可用滌痰湯主之。俞根初《重訂通俗傷寒論》以羚角鉤藤湯治療震顫，重在清熱平肝息風(fēng)，用于治療痰濕化熱化風(fēng)類震顫。后世醫(yī)家多以兩方合用治療顫證[8-10]。綜上所述，思慮顫以健脾養(yǎng)心為主，兼以補(bǔ)氣養(yǎng)血，清熱化痰，心理疏導(dǎo)等。

1.3 肝 顫

1.3.1 肝氣郁結(jié)證(郁顫)

病因病機(jī)：郁顫是因情志不暢，主要是指情緒低落所誘發(fā)或加重的震顫?！皻庋獩_和，萬病不生。一有怫郁， 諸病生焉。故人身諸病， 多生于郁”是指肝氣郁結(jié)不暢，氣滯血瘀，肢體、筋脈等失于濡養(yǎng)而不能發(fā)揮正常功能。肝主疏泄，疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)暢情志?！鹅`樞·平人絕谷》亦有“血脈和利，精神乃居”的記載，指出肝氣舒暢，氣血調(diào)和，則心情開朗，心境平和；肝失疏泄，則肝氣郁結(jié)，精神抑郁。臨床表現(xiàn)：情緒低落，精神抑郁，頭搖肢顫，胸脅脹痛，納差，不思飲食，舌苔薄膩，脈弦?！夺t(yī)貫·郁病論》有“予一方治其木郁，而諸郁皆因而愈，一方曰何？逍遙散是也”的記載?！澳居魟t達(dá)之，宜逍遙散?！?《醫(yī)碥·發(fā)熱》)進(jìn)一步指出治怒當(dāng)調(diào)肝，暢達(dá)氣機(jī)，郁怒疏肝之法治之，方用逍遙散或柴胡疏肝散以疏肝解郁。綜上所述郁顫主要以疏肝解郁，理氣暢中為治則。

1.3.2 肝郁化火證(怒顫)

病因病機(jī)：怒顫是指在憤怒狀態(tài)下出現(xiàn)的四肢、軀干的震顫?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！逼渲小暗簟奔粗钢w震顫搖動，指出肢體震顫，與肝臟密切相關(guān)，且肝在體和筋，肝氣上逆，擾動筋脈；肝屬風(fēng)，風(fēng)性善行數(shù)動，肝為剛臟，其氣易亢易逆，肝火上炎，擾動筋脈。綜上所述，怒顫的主要病機(jī)為肝火擾動筋脈。其臨床表現(xiàn)《素問·舉通論篇》有“怒則氣上……怒則氣逆”的記載， 暴怒傷肝，氣機(jī)逆亂，擾動筋脈。故見肢體震顫粗大，筋脈拘攣，甚則抽搐，不能自已，眩暈，大便干，小便赤，舌紅苔黃，脈弦。張子和《儒門事親》中描述“大發(fā)則手足振掉，不能持物，實(shí)則令人代哺”。進(jìn)一步指出暴怒可致筋脈拘攣、肢體震顫抽搐，不能持物，甚者需要他人輔助進(jìn)食。綜上所述，怒顫的主要臨床表現(xiàn)為：肢體震顫粗大，甚則不能持物，急躁易怒，眩暈，大便干，小便赤，舌紅苔黃，脈弦?！案魏蛣t生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化……治怒為難，惟平肝可以治怒，此醫(yī)家治怒之法也”(《雜病源流犀燭·肝病源流》)指出治怒當(dāng)調(diào)肝，郁怒以疏肝，大怒以平肝?！短交菝窈蛣┚址健酚涊d:“烏荊丸，川烏、荊芥穗味，研末至梧桐子大，溫酒或熱水送服……用治一切風(fēng)疾所致手足振掉……”大怒以平肝之法治之，方用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、舒筋止顫。綜上所述，怒顫主要以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、疏肝解郁、舒筋止顫為治則。

1.3.3 風(fēng)氣內(nèi)動證(內(nèi)風(fēng)顫)

風(fēng)氣內(nèi)動，是指臟腑氣血失調(diào)，體內(nèi)陽氣亢逆而致風(fēng)動之征的病理變化。 “內(nèi)風(fēng)暴乃身中陽氣之變動”(《臨證指南醫(yī)案》)，即在疾病發(fā)生發(fā)展過程中， 因?yàn)殛柺?，或陰虛不能制陽，而出現(xiàn)肢體震顫，抽搐，眩暈等類似風(fēng)動的病理狀態(tài)，都是風(fēng)氣內(nèi)動的具體表現(xiàn)。風(fēng)氣內(nèi)動的病機(jī)主要包括以下幾點(diǎn)：①肝陽化風(fēng)：肝陽化風(fēng)是由于情志所傷，或年老陰傷、或過度操勞暗耗元陰，導(dǎo)致陰虛陽亢，風(fēng)氣內(nèi)動。其本質(zhì)為陰虧于下，陽亢于上，陰虧為本，陽亢為標(biāo)。其病機(jī)可總結(jié)為肝郁陽亢，化火生風(fēng)，擾動筋脈。臨床主要表現(xiàn)為：肢體震顫，情緒激動時加重，頭暈?zāi)垦?，甚者猝然昏仆，半身不遂，口眼歪斜，舌紅少苔，脈弦數(shù)。治宜鎮(zhèn)肝息風(fēng)，舒筋止顫。予天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。②熱極生風(fēng)：熱極生風(fēng)是指情志不暢，郁久化熱，或肝火傷陰、或熱病極期，火熱亢盛，日久傷津耗液，以致肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)而出現(xiàn)動風(fēng)的病理狀態(tài)。臨床主要表現(xiàn)為：肢體震顫，甚則抽搐，心煩焦躁，口干，口渴喜冷飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰瀉火，息風(fēng)止顫。予地黃飲子、大秦艽湯加減。③陰虛風(fēng)動：陰虛風(fēng)動是指熱病后期，或久病傷及真陰，元陰衰竭而失去原有的濡潤、抑制、下降、靜止等生理功能，而使筋脈失養(yǎng)，浮陽擾動筋脈。臨床主要表現(xiàn)為：手足蠕動，筋脈拘攣，肌肉瞤動，五心煩熱，舌光紅無苔，脈細(xì)如絲。治宜滋陰息風(fēng)，柔肝濡筋。予大定風(fēng)珠加減。④血虛生風(fēng)：血虛生風(fēng)是指因先天不足，或后天失養(yǎng)或久病耗損陰血，筋脈失養(yǎng)，脈絡(luò)空虛，以致虛風(fēng)內(nèi)動。臨床主要表現(xiàn)為：筋肉跳動，肢體拘急麻木，屈伸不利，甚至屈伸不能，舌體瘦小，舌質(zhì)蒼白，少苔，脈極沉極弱。治宜滋陰養(yǎng)血，柔肝息風(fēng)。予阿膠雞子黃湯加減。

1.4 其 他

1.4.1 心勞顫

臨床顫振患者，抑郁癥的發(fā)病率較高，且震顫及抑郁互為因果，相互影響[11]。心主血脈， 參與血液的生成及推動全身血液運(yùn)行至四肢百骸，起濡養(yǎng)作用。心藏神，主宰人體思維、情感、意識等精神活動。《類證治裁·郁證》言：“七情內(nèi)起之郁， 始而傷氣， 繼必及血。”指出情緒障礙性疾病，初起以郁結(jié)為主，久則耗傷氣血，出現(xiàn)器質(zhì)性改變。《素問·本病論篇》曰：“人憂愁思慮即傷心。”心為藏神之臟，故情志所傷，首及心神。綜上所述，心勞顫病機(jī)主要為心氣不足、心陰耗損，心失所養(yǎng)，進(jìn)而筋脈失養(yǎng)。臨床表現(xiàn)為：心悸，煩躁，倦怠乏力，肢體微顫，善驚易恐，失眠等。治宜滋陰補(bǔ)血，益氣養(yǎng)心。予七福飲合天王補(bǔ)心丹加減。

1.4.2 肺勞顫

肺主氣、主宣發(fā)肅降，轉(zhuǎn)運(yùn)脾胃之水谷精微、四布水津、溫分肉、肥腠理，以維持四肢筋脈，及其他臟腑的正常運(yùn)行?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T氣膹郁，皆屬于肺。”肺主氣，氣機(jī)郁滯所致的情志不暢，多與肺相關(guān)。肺主行水，助心行血以朝百脈。張錫純先生認(rèn)為：“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴于此氣，此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體懶惰，精神昏憒，腦力心思為之頓減?！本C上所述，肺勞顫的病機(jī)主要為肺氣不足，或肺陰虧虛，筋脈骨骼肌肉失養(yǎng)。臨床主要表現(xiàn)為：胸悶氣短，倦怠乏力，情緒低落，悲傷易哭，肢體微顫，四肢力弱等。治宜補(bǔ)肺益氣，養(yǎng)陰潤肺。予補(bǔ)肺湯合沙參麥冬湯加減。

2 郁證性顫振的西醫(yī)學(xué)機(jī)制及治療

2.1 疾病種類及機(jī)制

震顫是身體了某個部位不自主的節(jié)律性振蕩，主要包括靜止性、動作性(姿勢性、運(yùn)動性、意向性、等張性、任務(wù)特性)[12-13]。其中靜止性震顫臨床最常見的為帕金森綜合征，以帕金森病(PD)較多，動作性震顫則以特發(fā)性震顫(essential tremor,ET)多見[14]。帕金森病和特發(fā)性震顫患者中，抑郁癥的發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為：心境惡劣、焦慮、工作和興趣減退、反應(yīng)遲緩、失眠等[11]。

抑郁是PD最常見的非運(yùn)動癥狀之一， 抑郁與帕金森病有高度相關(guān)，PD患者抑郁發(fā)生率占30%～50%，可出現(xiàn)在病程的各個階段， 甚至在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)之前即可存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[15-17]。目前認(rèn)為帕金森病伴情志問題與內(nèi)源性的生物學(xué)因素、外源性的心理社會因素均有關(guān),其中，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡是導(dǎo)致抑郁癥的主要原因[18-19]。研究[20]發(fā)現(xiàn):若PD患者行經(jīng)顱超聲檢查發(fā)現(xiàn)中縫核回聲異常， 可為PD伴抑郁提供參考。臨床觀察和研究發(fā)現(xiàn)：長期的行動不便、失眠、便秘等導(dǎo)致PD患者幸福感降低，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良的心理狀態(tài)[21-22]，以及治療所用藥物致使5-HT減少，病程進(jìn)展中多巴胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)受損等因素可致抑郁程度加重[23-24]。 另一項(xiàng)研究[25-26]發(fā)現(xiàn)：血清維生素D及腦血流灌注參與了抑郁癥的發(fā)生發(fā)展，且呈負(fù)相關(guān)。有相關(guān)分析顯示：抑郁對PD患者生活質(zhì)量的影響主要表現(xiàn)為患者工作興趣減退、交往聯(lián)絡(luò)減少、情感低落、心境惡劣及羞恥感增加[27-28]。

有學(xué)者根據(jù)HAMD量表評分發(fā)現(xiàn)：特發(fā)性震顫患者伴發(fā)抑郁癥狀的發(fā)生率也比較高[29]，與正常人相比，ET患者更易出現(xiàn)抑郁、焦慮[30]。特發(fā)性震顫患者合并情緒問題的機(jī)制尚不明確， 可能與擔(dān)憂震顫及震顫導(dǎo)致的功能障礙、焦慮與抑郁并存、藍(lán)斑受損相關(guān)[31]。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)ET患者合并抑郁可能與神經(jīng)遞質(zhì) (特別是5-HT) 的功能缺失有關(guān)[32-33]。近年來，特發(fā)性震顫患者的心理研究越來越受到重視[34]。

2.2 心理療法和抗抑郁治療的必要性

震顫伴發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)生率較高， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，應(yīng)針對相關(guān)危險因素加強(qiáng)健康教育和心理干預(yù)[35]。有學(xué)者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知行為療法、音樂治療、心理咨詢、精神支持等心理療法，對震顫患者遠(yuǎn)期心理狀態(tài)有改善[36-37]。震顫嚴(yán)重以及經(jīng)一般藥物治療癥狀改善不明顯，伴明顯焦慮、抑郁、失眠、煩躁，應(yīng)考慮在給抗抑郁治療及心理治療[38]。

帕金森流行病學(xué)調(diào)查[39]發(fā)現(xiàn)：臨床帕金森病伴抑郁患者臨床容易被忽視，接受治療率僅約20%。帕金森病內(nèi)源性的生物學(xué)因素所致的抑郁，需要添加適量的抗抑郁藥物， 緩解癥狀的同時改善生活質(zhì)量[40]。外源性的心理社會因素，經(jīng)全面評估，根據(jù)其嚴(yán)重程度，可予適當(dāng)抗抑郁藥物治療及心理治療，可能會對延緩疾病進(jìn)展及提高患者的生活質(zhì)量提供幫助[41]。

3 小 結(jié)

郁證性顫振有驚恐顫、思慮顫、肝顫、肺顫、心顫等證治類型，其發(fā)病與怒、喜、思、悲、恐五志密切相關(guān)，病位在肝腎脾，與心肺相關(guān)。臨床以肝顫最常見，主要變現(xiàn)為怒顫、郁顫、內(nèi)風(fēng)顫。治療郁證性顫振，怒顫當(dāng)清肝鎮(zhèn)肝，郁顫當(dāng)疏肝柔肝，根據(jù)具體情況予溫腎壯膽，健脾理氣，養(yǎng)心安神，益氣補(bǔ)肺等治療，使全身氣機(jī)通暢。據(jù)震顫的嚴(yán)重程度，予適當(dāng)抗抑郁藥物治療及心理治療，可能會對延緩疾病進(jìn)展及患者遠(yuǎn)期心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善有所幫助。