宗利平，張愛華

(1.河南省直屬機(jī)關(guān)第二門診部，河南 鄭州 450000； 2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

王希浩主任中醫(yī)師是全國名老中醫(yī)，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2017年度全國名老中醫(yī)藥專家繼承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家。他從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作近30年，通曉古今學(xué)術(shù)思想，臨床上又有著自己獨(dú)特的見解。經(jīng)行頭痛是指每逢月經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)以頭痛為主要癥狀，經(jīng)后輒止，且連續(xù)2個(gè)或以上月經(jīng)周期發(fā)生的疾病，以顛頂和頭兩側(cè)脹痛為主。本病屬于內(nèi)傷性頭痛，但需排除由于血壓、腦部疾病、肢體病變等內(nèi)外科疾病引起的頭痛，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)“經(jīng)前緊張綜合征”“月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛”的范疇。西醫(yī)學(xué)治療本病多按神經(jīng)性頭痛對(duì)癥處理，雖能緩解部分癥狀，但不能完全治愈。王老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從整體觀念出發(fā)，根據(jù)女子月經(jīng)前后生理特點(diǎn)、月經(jīng)形成機(jī)制等，在辨證論治基礎(chǔ)上治療，收到滿意的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 王師對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)

王師認(rèn)為：肝腎陰血虧虛、肝陽上亢、血瘀脈絡(luò)是經(jīng)行頭痛的主要病機(jī)?！段迮K生成論》指出以“頭痛顛疾，下虛上實(shí)”。頭為諸陽之會(huì)，“腦為髓?！蔽迮K六腑之氣血皆上榮于頭，頭賴五臟六腑之精血濡養(yǎng)，而主導(dǎo)因素在于肝為藏血之臟，足厥陰肝經(jīng)上顛入絡(luò)腦，腎主骨生髓為主，腦竅濡養(yǎng)與肝腎陰血密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈酚涊d：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！痹谀I與天癸的作用下，沖脈廣聚臟腑之血，血海按時(shí)滿盈，肝主疏泄，調(diào)節(jié)沖脈血量下行胞宮，滿溢于胞宮，化為經(jīng)血，使月經(jīng)按期來潮?！鹅`樞·五音五味篇》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！苯?jīng)水出諸腎，腎主生殖，婦人月經(jīng)、胎孕、產(chǎn)育、哺乳皆耗傷精血，失血耗精，使機(jī)體常處于陰血不足的生理狀態(tài)，而尤以肝腎陰精虧虛為主。若平素不擅調(diào)攝，起居失常，熬夜傷及陰血，房勞過度，傷及腎精損傷陰血；喜食辛辣之物，耗傷津液，損傷陰血；情志不暢一則暗耗陰血，二則氣郁日久化火傷陰。正所謂久郁之體，陰血必虛，各種原因?qū)е屡愿文I陰血虧損?！芭右愿螢橄忍欤螢閯偱K，體陰而用陽，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。陰性凝結(jié)，易于怫郁”女子有余于氣，或郁或亢，易受情志因素影響。若憂思惱怒等情志因素內(nèi)傷于肝，使肝臟疏散宣泄、通暢條達(dá)氣機(jī)的功能失常，則易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)不疏，出現(xiàn)氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻的病理變化。行經(jīng)之際，沖氣偏旺，肝腎陰血下注沖任胞宮，使肝腎陰血更加虧損，肝木失其柔和涼潤之能，相火妄動(dòng)，肝陽上亢，肝腎陰血虧于下，肝陽亢于上，沖脈附于肝，沖脈挾肝經(jīng)瘀血上逆，阻滯腦絡(luò)，脈絡(luò)不通則發(fā)為頭痛。正如《傅青主女科》所言：“經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則拂其氣而痛生?！泵鞔蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩·女科》中記載：“若遇經(jīng)行，最宜謹(jǐn)慎……若被驚恐勞役，則血?dú)忮e(cuò)亂，經(jīng)脈不行，多致勞瘵等疾。若逆于頭面肢體之間，則重痛不寧。”

2 王師對(duì)本病的治療

王師重在辨證論治，本著治病求本的原則，提出本病治宜滋補(bǔ)肝腎陰血，平肝潛陽，活血通絡(luò)。擬方：生地黃、桑葚、當(dāng)歸、白芍、川楝子、鉤藤、石決明、川芎、丹參、雞內(nèi)金、桑葉等。方中生地黃、桑葚滋補(bǔ)肝腎之陰，生地黃有養(yǎng)血之用，桑葚在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上還兼潛陽之功；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝緩肝，鉤藤、石決明平肝潛陽，合用補(bǔ)肝體而育陰潛陽，所謂陰液足則虛陽潛；川楝子清肝瀉火，疏肝理氣止痛，與滋陰養(yǎng)血藥同用，使肝體得養(yǎng)，肝氣得以條達(dá)；川芎、丹參活血理氣止痛，且川芎入肝膽經(jīng)，能治療各種類型的頭痛，為治療頭痛要藥；雞內(nèi)金消食化積散瘀，善消磁石、銅鐵之物；桑葉疏風(fēng)清熱，平抑肝陽，清肝明目，王師認(rèn)為其性輕清上行，能疏散頭目風(fēng)邪，且能引藥上行，與川芎相伍，清解頭目不適，且有平肝之用。全方配伍緊扣病因病機(jī)及月經(jīng)前后女性生理病理特點(diǎn)，選藥滋陰補(bǔ)血而不滯血，活血祛瘀而無破血傷血之弊。臨癥可加減變化，如患者脾胃功能不強(qiáng)則去生地黃，加山萸肉滋補(bǔ)肝腎陰血，更加炒白術(shù)兼顧脾胃功能；頭痛伴兩目脹痛者，則加菊花，有清肝明目、疏風(fēng)清熱之功；瘀血較重者，則適當(dāng)選用活血調(diào)經(jīng)之桃仁、紅花之品；若慢性盆腔炎患者發(fā)生經(jīng)行頭痛，王師主張?jiān)诒痉街锌杉尤肭鍩峤舛局压?、敗醬草，并加大活血祛瘀藥物的使用，兼顧患者體內(nèi)瘀毒之邪。根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)間段王師用藥略有不同，經(jīng)前經(jīng)期益溫益通，多在滋陰潛陽基礎(chǔ)上加用活血調(diào)經(jīng)藥物，如益母草、澤蘭，使經(jīng)脈通暢；經(jīng)后期則以滋陰補(bǔ)血、平肝潛陽為主。

3 王師重視心理療法

王師指出：本病的發(fā)生多與情志有關(guān)，現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境變化、工作生活壓力與人的精神心理承受能力有極大的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)行頭痛的發(fā)病率明顯上升。正如《景岳全書·婦人規(guī)》云： “婦人之病不易治也……此其情之使然也?！惫势綍r(shí)應(yīng)多加預(yù)防調(diào)攝，調(diào)暢情志，給予患者精神心理安慰與疏導(dǎo)，使其精神放松。建議多參加家庭社會(huì)娛樂活動(dòng)，聽音樂、郊游等能夠使身心愉悅的活動(dòng)，使心情舒暢。規(guī)律作息，不妄作勞，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，配合中藥治療，才能標(biāo)本同治，根除疾病，不反復(fù)發(fā)作。

4 病案舉例

患者，女，41歲，2019年3月23日初診。主訴：月經(jīng)期頭痛、頭暈伴經(jīng)期延長2年?，F(xiàn)癥見偶有頭暈，口干，心煩，畏寒，手足心熱，易上火。納食正常，大小便正常，睡眠正常。孕2產(chǎn)1流1。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。平素月經(jīng)規(guī)律，30～33 d 1行，經(jīng)期13 d，用衛(wèi)生巾7～8片。有血塊，色暗紅，經(jīng)期頭暈，頭痛，痛經(jīng)，腰酸，乳房脹痛，心煩易怒，帶下正常。LMP：3月4日，行經(jīng)13 d，先淋漓，后量稍多，有血塊。西醫(yī)診斷：經(jīng)前緊張綜合征。中醫(yī)診斷：經(jīng)行頭痛，證屬陰虛陽亢，瘀阻脈絡(luò)。治宜滋陰潛陽，活血通絡(luò)。給予中藥湯劑口服，藥物組成：當(dāng)歸15 g，生白芍15 g，生地黃15 g，山萸肉15 g，桑葚子15 g，鉤藤15 g，石決明30 g，柴胡12 g，丹參20 g，川芎15 g，桑葉12 g，雞內(nèi)金12 g，黃芩15 g，炒白術(shù)15 g。6劑，分早晚2次水煎服。3月30日，二診：無頭暈發(fā)作，余無明顯不適。現(xiàn)正值經(jīng)前，守上方加益母草30 g、澤蘭30 g、桃仁12 g、紅花9 g。繼服7劑。4月13日，三診：服藥后LMP：4月9日。本次月經(jīng)頭痛未發(fā)。告知患者繼續(xù)服藥藥物調(diào)理，平素注意調(diào)攝情志，避免過度緊張及勞累。

按 女子以肝為先天，肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢，是女子經(jīng)行通暢的先決條件?；颊咝臒┮着?，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，且年過40，陰氣自半，月經(jīng)前后陰血下注胞宮，腎水不得涵養(yǎng)肝木，沖脈附于肝，經(jīng)前沖脈夾肝氣上逆，陰血虧于下，肝陽亢于上，沖脈夾瘀血上行則發(fā)為頭痛。所以王師在養(yǎng)陰基礎(chǔ)上平肝潛陽。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝柔肝；生地黃、山萸肉、桑葚子滋補(bǔ)肝腎之陰；鉤藤、石決明平肝潛陽；柴胡疏肝暢達(dá)氣機(jī)；川芎、丹參活血，且川芎又引藥上行，為治療頭痛主藥；桑葉疏風(fēng)散邪，輕清宣上；雞內(nèi)金、炒白術(shù)兼顧脾胃功能；黃芩清瀉肝膽少陽之熱。全方共奏滋陰潛陽、活血通絡(luò)止痛之效。二診正值經(jīng)前，經(jīng)前益通，故加入桃仁、紅花、澤蘭、益母草等活血通經(jīng)藥物，頭痛未發(fā)作。半年后因他病就診，問其經(jīng)行頭痛情況，訴近半年未發(fā)。

5 小 結(jié)

經(jīng)行頭痛近年來有逐年上升趨勢(shì)，由于在社會(huì)中的地位突出，工作、生活、家庭中的各種壓力接踵而至，女性長期處于精神緊張焦慮之中，如果不能很好的調(diào)節(jié)釋放，加之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳對(duì)陰血的耗傷則很容易導(dǎo)致本病的發(fā)生。有調(diào)查[1]表明：月經(jīng)期偏頭痛多見于青年女性，占女性偏頭痛的60%以上，多于月經(jīng)期或月經(jīng)前1～7 d或月經(jīng)后1～2 d發(fā)作，嚴(yán)重影響患者工作和生活。西醫(yī)學(xué)對(duì)本病發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前多認(rèn)為與雌激素撤退機(jī)制及前列腺素釋放機(jī)制有關(guān)，多按神經(jīng)性頭痛對(duì)癥處理，或給予激素類及前列腺素合成抑制劑等[2]。月經(jīng)性偏頭痛一般不伴有先兆癥狀，其較非月經(jīng)性偏頭痛發(fā)作程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長，且由于臨床激素尤其是雌激素水平降低，導(dǎo)致其對(duì)藥物治療常不敏感[3]。中醫(yī)學(xué)經(jīng)過多年的臨床探索，在辨證論治基礎(chǔ)上治療本病，運(yùn)用不同的治療方法，有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，臨床取得了顯著的療效。王師提綱挈領(lǐng)，總覽本病發(fā)病機(jī)制及女性生理病理特點(diǎn)，提出肝腎陰血虧虛、肝陽上亢、瘀阻脈絡(luò)為本病主要病機(jī)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)前用藥和經(jīng)后用藥的區(qū)別，注重患者精神調(diào)護(hù)及自身調(diào)節(jié)，收效滿意。