張佳敏，顧 勤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種多因素導(dǎo)致的慢性非特異性炎性腸病，病變主要累及乙狀結(jié)腸、直腸黏膜和黏膜下層，臨床表現(xiàn)主要為腹痛腹瀉、黏液膿血便、里急后重等。UC是消化科的疑難病，發(fā)病率為1.45/10 萬[1]，并且有逐年上升的趨勢[2-3]。隨著該病發(fā)病率的上升，UC的治療也在不斷更新。西醫(yī)治療UC常采用對癥支持治療、柳氮磺吡啶(SASP)、免疫抑制劑、激素、生物制劑等，但此類治療存在一定的局限性及毒副作用。中醫(yī)藥療法在UC的整體治療方面有極大的優(yōu)勢，能夠緩解病情，降低復(fù)發(fā)率，減少毒副作用，改善患者的自覺癥狀[4]。對于一些痢下赤白黏凍、白多赤少或純?yōu)榘變?，伴腹痛、腹部畏寒，里急后重感明顯者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，采用升陽祛濕、溫補(bǔ)宣散相結(jié)合，扶正祛邪，標(biāo)本同治，可獲得良好療效。筆者總結(jié)一些現(xiàn)代醫(yī)家對于UC的認(rèn)識，并就寒濕型UC的病因病機(jī)及其與升陽祛濕法的聯(lián)系作簡要分析，介紹如下。

1 中醫(yī)各家對UC的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)古籍中并無潰瘍性結(jié)腸炎的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將該病歸為“腹痛”“泄瀉”“大瘕泄”“腸癖”“痢疾”等范疇。當(dāng)代名中醫(yī)針對UC，在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上辨證論治，根據(jù)多年臨床實踐總結(jié)經(jīng)驗。徐景藩認(rèn)為：UC的基本病機(jī)是邪滯腸道、濕熱壅盛、氣血凝滯；治療原則為袪邪導(dǎo)滯，以清熱化濕為基礎(chǔ)，涼血行瘀貫穿始終，健脾為主，佐以調(diào)肝、理肺、益腎，輔以消導(dǎo)、祛風(fēng)、治痰[5]。李佃貴認(rèn)為：濁毒內(nèi)蘊(yùn)為UC的致病關(guān)鍵，脾胃虛弱是UC的發(fā)病之本，癰瘍內(nèi)生乃UC的局部病理變化；治療應(yīng)分期論治，發(fā)作期重在化濁解毒，緩解期則側(cè)重于健脾益腎[6]。謝晶日認(rèn)為：UC多為虛實夾雜之證，以脾胃虛弱為本、濕熱血瘀為標(biāo)；治療應(yīng)以祛邪為主，采用清熱化濕、行氣活血之法治其標(biāo)，健脾助運(yùn)治其本，同時輔以通腑導(dǎo)滯、調(diào)暢氣機(jī)等方法[7]。

目前，UC的病機(jī)并不局限于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，寒濕型也占很大的部分?！睹麽t(yī)雜著·痢疾》曰：“痢多屬熱，然亦有虛與寒者，虛者宜補(bǔ)，寒者宜溫?！崩钜愕萚8]以58項中醫(yī)癥狀作為因子分析的對象，排列組合發(fā)現(xiàn)活動期UC寒濕內(nèi)盛證占40.39%，僅次于大腸濕熱證。因此，寒濕型是UC不可忽略的證型。

2 寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)

寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎以脾胃虛弱為發(fā)病之本，寒濕蘊(yùn)結(jié)為發(fā)病之標(biāo)?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》曰:“濕勝則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳……是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不原于濕者也?！睙o濕不成泄，濕邪為該型UC最主要的病因。其病機(jī)是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，肆食生冷，久居潮濕，外感寒濕，或因大腸濕熱證、寒熱錯雜證疾病過服寒涼之藥損及中陽或久痢不愈，脾胃受損，終形成脾虛為本、寒濕之邪為標(biāo)，寒濕之邪留于腸中，氣機(jī)阻滯，傳導(dǎo)失司，腸中宿食、積滯難以排出。由此可知，寒濕型UC病位在脾，病因為寒濕，發(fā)病基礎(chǔ)為脾胃虛弱；病機(jī)關(guān)鍵為脾胃虛弱、寒濕困脾導(dǎo)致脾健運(yùn)失常，邪滯腸道，阻滯氣血運(yùn)行，脂絡(luò)受傷，滯下膿血。

3 升陽祛濕法

“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”，濕是自然界陰陽交感變化出的六氣之一，是萬物生化收藏和人類賴以生存的必要條件。當(dāng)濕氣太過、不及或非其時而有其氣，侵襲人體而成濕邪。關(guān)于濕與陽的關(guān)系，可總結(jié)為“濕甚則陽微”，原因有三。其一，濕性黏滯，易留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，陽氣為偏甚之濕邪所阻滯，無法正常疏布于全身各處，不能溫煦機(jī)體。其二，濕為重濁有質(zhì)之邪，與水同類，屬于陰邪，陰邪外侵，機(jī)體陽氣與之抗?fàn)?，而損傷陽氣。其三，劉完素在《宣明方論》中言：“濕氣先傷人之陽氣，陽氣不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必為水災(zāi)?！逼殛幫?，喜燥畏濕，是運(yùn)化水濕的重要器官。濕邪為患，常易困脾，導(dǎo)致脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，進(jìn)而水濕內(nèi)生、停聚，發(fā)為泄瀉、水腫、痰飲等，更損陽氣。濕性黏滯，纏綿難去。歷代醫(yī)家多遵從“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”之法，張仲景提出“但利其小便”，但此類祛濕之法易耗傷人體陽氣，即“用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭陽氣”，對于一些久病體弱之人，用久難免傷正。對此，李東垣提出“必用升陽風(fēng)藥即差”，即升陽除濕法。

何為升陽祛濕法？李宗元的《脾胃論》言：“下者舉之，得陽氣升騰而去矣。”臨床中取風(fēng)藥的升浮之性，引脾胃之氣上行，使清氣升騰、濕氣宣化，此即升陽除濕，“以辛甘之劑，補(bǔ)其中而升其陽，脾陽升則濕邪自化，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散”。路志正認(rèn)為此法有4層含義——升提陽氣、伸展陽氣、恢復(fù)升降之機(jī)、長養(yǎng)陰陽之氣[9]。升提脾胃虛餒之陽氣，使清氣得升、濕濁得降；伸展?jié)裥白铚枤?，使郁陽舒展、濕氣得化。此兩者縱橫交錯，則陽氣通行，氣化恢復(fù)，濕邪不能為害。升陽針對陽氣作用的環(huán)節(jié)，引導(dǎo)、推動陽氣升達(dá)、布散，司其職能，而區(qū)別于溫陽。因為濕邪、寒邪貫穿寒濕型UC病程的始末，祛除寒濕之邪的關(guān)鍵在于升陽，故升陽祛濕法是寒濕型UC的治療關(guān)鍵。

4 方 藥

4.1 升陽除濕防風(fēng)湯

升陽除濕防風(fēng)湯出自《脾胃論·腸澼下血論》，書曰：“如大便閉塞，或里急后重，數(shù)至圊而不能便，或少有白膿，或少有血，慎勿利之……以升陽除濕防風(fēng)湯舉其陽，則陰氣自降矣?！彼幬锝M成：蒼術(shù)、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、白芍?！夺t(yī)方集解》言：“蒼術(shù)辛溫燥烈，升清陽而開諸郁，故以為君；白術(shù)甘溫，茯苓甘淡,佐之以健脾利濕；防風(fēng)勝濕而升陽，白芍酸寒?dāng)筷幎推⒁??！贝朔缴柕年P(guān)鍵是蒼術(shù)與防風(fēng)配伍。蒼術(shù)為君藥，氣味辛烈，開濕郁之力雄壯，用以升清陽。防風(fēng)為風(fēng)藥中潤劑，與蒼術(shù)辛燥之性相配，潤其燥性而加強(qiáng)鼓舞中陽，使陽氣升騰、脾氣復(fù)來，則濕邪可除。白術(shù)甘溫，茯苓甘淡，佐之以健脾利濕。關(guān)于白芍，李東垣有“中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也”之說。蒼術(shù)加茯苓與防風(fēng)的用量比例為20∶1，體現(xiàn)本方主要以除濕為主，稍佐升陽，適用于以濕甚為主、寒像不顯的潰瘍性結(jié)腸炎。

4.2 升陽除濕湯

升陽除濕湯出自李宗元的《蘭室秘藏》，書曰：“脾胃虛弱，不思飲食，腸鳴腹痛，泄瀉無度，小便黃，四肢困弱?！彼幬锝M成：柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)、甘草、麥芽、神曲、半夏、陳皮、蒼術(shù)、豬苓、澤瀉、益智仁、生姜、大棗。李東垣云：“脾胃不足之證，須用柴胡、升麻苦平味之薄者……引脾胃之清氣升陽道?！惫蚀朔接蒙椤⒉窈灾尻柹闲?；豬苓、澤瀉淡滲利濕，使?jié)裥皬南陆苟ァＲ陨纤幬锷迪噍o，助脾胃恢復(fù)正常升降功能?！帮L(fēng)能勝濕”，故助以羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)祛風(fēng)勝濕，其中防風(fēng)以治風(fēng)為主，羌活以勝濕為強(qiáng)，三者相須為用，共奏祛風(fēng)勝濕之效。陳皮、半夏行氣化濕。神曲、麥芽運(yùn)脾和中。泄瀉無度、滑脫者，用益智仁溫中止瀉。甘草調(diào)和諸藥。生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，共奏升陽除濕之效。此方中風(fēng)藥與祛濕藥用量相當(dāng)，除濕與升陽并舉，且方中加入健脾助運(yùn)之品，適用于脾胃虛弱、寒濕在內(nèi)的潰瘍性結(jié)腸炎。

4.3 升陽益胃湯

升陽益胃湯出自金代李杲的《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》，原文載：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收……乃陽氣不伸故也，當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯?！狈街兄赜命S芪，補(bǔ)益脾胃之氣，為君藥。臣以人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾，半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、黃連除濕清熱。君臣合用，健脾益氣，清熱除濕。佐以柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)助升清陽，白芍、甘草酸甘斂陰，防羌活、獨(dú)活、防風(fēng)之辛散，生姜、大棗調(diào)和脾胃。炙甘草調(diào)和諸藥，兼以為使。諸藥合用，共奏升陽益胃、和中除濕之效。此方中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草與羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)的用量比例為3∶1，強(qiáng)化補(bǔ)氣，適用于下痢較甚、耗傷肺脾之氣的潰瘍性結(jié)腸炎。

5 升陽祛濕法擴(kuò)展

《脾胃論》曰：“真氣又名元?dú)?，乃先身之精氣，非胃氣不能滋之?！痹獨(dú)鉃橐簧碇荆獨(dú)庑枰筇焖染⒌淖甜B(yǎng)，故脾胃為元?dú)庵?。脾陽之氣升發(fā)，水谷精微上輸于心肺，化生氣血，元?dú)獬渑?，陰火潛藏。若脾胃虛弱，其氣不升反降，元?dú)夂膿p，水谷之氣化為濕濁流歸于腎，陰火不能斂藏而上沖。大腸濕熱型UC的病機(jī)為脾胃虛弱，濕熱壅滯大腸；基礎(chǔ)為飲食失節(jié)、寒溫不適等導(dǎo)致脾胃功能受損，繼而“水反為濕，谷反為滯”，郁而化火，陰火內(nèi)生，濕熱蒸迫。因此，對于此類UC，仍可以使用升陽除濕法。甘溫除熱，故用柴胡、升麻、荊芥、防風(fēng)、薄荷、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥微通其陽，使陽氣宣通，泌濁分利，熱從濕化。趙莉等[10]運(yùn)用補(bǔ)脾胃泄陰火升陽湯聯(lián)合美沙拉嗪治療脾虛濕熱型UC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能有效緩解UC患者的臨床癥狀及大腸黏膜病變，影響細(xì)胞因子水平，提高抵抗力，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。李嘯晨等[11]運(yùn)用升陽益胃湯聯(lián)合中藥灌腸治療UC，結(jié)果有效率為94.4%。

6 病案舉例

患者，女，68歲，2018年6月13日初診。主訴：大便次數(shù)增多伴黏液膿血2年余?；颊?年前因大便次數(shù)增多、便中帶黏液膿血于某醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果提示潰瘍性結(jié)腸炎(左半結(jié)腸型)，給予美沙拉嗪口服并外用柳氮磺嘧啶栓、美沙拉嗪栓治療，效果一般，且食生冷后即大便次數(shù)增多?，F(xiàn)癥：大便4～6次/d、夾黏液膿血、赤多白少，腹痛隱隱，肛門墜脹，面黃，形瘦，納差，小便調(diào)，舌淡，苔白膩，脈弦。結(jié)腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎(左半結(jié)腸型)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型、中度、左半結(jié)腸型、活動期)。中醫(yī)診斷：久痢，辨證為寒濕內(nèi)停、脾腎陽虛。治宜升陽除濕,健脾溫腎。方用升陽益胃湯加減，處方：黨參10 g，炙黃芪10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炒白芍10 g，防風(fēng)6 g，法半夏10 g，陳皮10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，醋柴胡6 g，黃連3 g，蒼術(shù)10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，地榆15 g，槐花炭15 g，炙甘草3 g，生姜3 g，大棗10 g。7劑。1劑/d，水煎，早晚分服。6月20日二診：大便3次/d，夾有少量鮮血，黏液減少，舌淡，苔白，脈弦。上方加烏梅10 g、升麻6 g，繼服7劑。6月27日三診：癥狀明顯緩解，無明顯肛門墜脹，大便2～3次/d、無黏液膿血。上方去地榆、槐花炭，加木香6 g，再服14劑。同時囑患者清淡飲食，忌食生冷，注意保暖。2個月后隨訪，患者大便正常、1～2次/d、無黏液膿血，諸癥好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)。

按 本例患者年過半百，諸臟皆虛，結(jié)合其舌苔脈象，辨證其為久痢，病機(jī)乃寒濕內(nèi)停、脾腎陽虛。脾為濕土之臟，脾虛運(yùn)化失職，導(dǎo)致寒濕困阻脾胃，出現(xiàn)納呆；濕性重濁，寒濕下趨大腸，出現(xiàn)泄瀉、黏液便；濕性黏滯，阻礙陽氣升發(fā)，故肛門墜脹。升陽益胃湯加減方中黨參、炙黃芪、炙甘草補(bǔ)益元?dú)猓匝a(bǔ)為升，健脾益胃，使陽氣得以生發(fā)；陳皮、法半夏、蒼術(shù)化痰燥濕；黃連苦寒燥濕，除局部濕熱；濁陰出下竅，濁陰歸六腑，一方面從胃腸、膀胱排，取茯苓、白術(shù)之品健脾化濕，保持胃腸通降，使邪有出路；另一方面從汗孔出，因風(fēng)藥能解表祛濕、助氣行血，故以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升陽燥濕，使?jié)耠S汗出，兼升脾胃之清陽；白芍酸收斂陰，制風(fēng)藥辛散之性，防其陽氣耗散，和營血，散肝舒脾，于土中瀉木；生姜、大棗益氣和中，補(bǔ)脾生津，又能升騰脾胃生發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi)；因患者大便夾有膿血，故加用地榆、槐花炭止血；因患者腎陽虛衰癥狀較顯，故加巴戟天、淫羊藿溫腎助陽。二診時，患者大便黏液膿血便較前減少，但仍然存在，故加烏梅澀腸止瀉；因患者肛門墜脹未見明顯緩解，故加升麻升陽舉陷。三診時，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便無明顯黏液膿血，故去地榆、槐花炭，并加木香行氣健脾。

7 小 結(jié)

綜上所述，寒濕之邪貫穿于寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎疾病發(fā)展的始終，升陽除濕法可升陽散寒祛濕，對UC發(fā)揮治療作用。由于UC的西醫(yī)治療方法副反應(yīng)作用較大，而中醫(yī)藥治療前景較大，故臨床治療應(yīng)以升陽祛濕法為主，隨癥加減，以取得更好療效。