衛(wèi)靖靖，朱明軍 ，于 瑞 ，郝軒軒，喬利杰，馬 騰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心，河南 鄭州 450000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAHD)簡稱冠心病，是心血管臨床常見多發(fā)疾病。該病患病率、死亡率在發(fā)展中國家逐年上升，且有低齡化、低收入的發(fā)展趨勢，給社會發(fā)展帶來了沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)數(shù)據(jù)[1]統(tǒng)計：我國心血管病死亡率占居民疾病的40%以上，居首位，其中冠心病死亡率增長最快。中醫(yī)學(xué)對冠心病的認(rèn)識與探索已有幾千年歷史，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸為“胸痹”“心痛”等范疇。歷代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷豐富發(fā)展著治則與治法，時至今日，中醫(yī)藥在治療冠心病的臨床治療中仍然發(fā)揮著自身的獨(dú)特作用。筆者對歷代醫(yī)家及當(dāng)代名中醫(yī)對冠心病的論治進(jìn)行總結(jié)，以期進(jìn)一步拓寬冠心病的診療思路，提升中醫(yī)藥防治冠心病的水平。

1 病名溯源

“心痛”一詞最早見于公元前11世紀(jì)左右成書的《山海經(jīng)》中。1973年，馬王堆漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》在記載臂太陰脈發(fā)生病變時提到了“心痛”這一病名，是現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中“心痛”最早的記載[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次較為詳細(xì)地論述了該病證[3]，如《素問·標(biāo)本病傳論篇》中的“心病先心痛”，《靈樞·五邪》中記載的“邪在心，則病心痛、喜悲、時眩撲”，以及《靈樞·厥病》首次提到了病情兇險的“真心痛”?！靶乇孕耐础边@一病名首載于《金匱要略》，醫(yī)圣仲景在書中詳細(xì)論述了其病名的內(nèi)涵與該病的癥狀、病因病機(jī)及治法，對后世影響極為深遠(yuǎn)。

2 歷代醫(yī)家論治冠心病

歷代醫(yī)家通過長期的臨床實(shí)踐工作與總結(jié)，逐漸對該病的病因病機(jī)、辨證論治形成了系統(tǒng)的理論體系，同時留下了豐富的歷史文獻(xiàn)，這為后世診治冠心病起到了非常重要的指導(dǎo)作用。 漢代張仲景將該病病因病機(jī)高度凝練，謂之“陽微陰弦”[4]?！瓣栁ⅰ睘榇缑}微弱，乃上焦心肺陽氣虛弱之征；“陰弦”為關(guān)以下脈過硬，指下焦寒、痰、水飲、瘀血等邪氣亢盛?！靶爸鶞?，其氣必虛”，下焦陰寒之邪，上犯陽虛之胸，遂而發(fā)病。仲景以4個字高度概括了該病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，同時又以“隨證治之”的思想加以辨證論治[5-6]。對于胸痹典型主癥，給予瓜蔞薤白白酒湯通，胸中之陽，利下焦寒痰之邪；對于痰飲壅盛、心痛徹背，給予瓜蔞薤白半夏湯，化痰開胸；對于氣結(jié)胸中偏實(shí)證，給予枳實(shí)薤白桂枝湯，通陽瀉滿；對于氣結(jié)胸中偏虛證，給予人參湯，補(bǔ)中助陽；對于胸痹寒濕急證，給予薏苡附子散，溫陽除濕行痹。此外，仲景還對寒飲氣逆、陰寒痼結(jié)等心痛諸證加以論治。仲景對胸痹心痛的論治為后世治療該病開創(chuàng)了先河。

明代王肯堂在繼承前人論治胸痹的基礎(chǔ)上推陳出新，對胸痹心痛的診治提出了真知灼見，糾正了“心痛即為胃脘痛”之說，辨析了胃脘痛與心痛混淆的原因，并將兩者明確區(qū)分[7]。其認(rèn)為該病病因包括寒邪、血瘀、情志、氣血虛勞、他臟及心，病機(jī)為心脈痹阻。治療方面，王肯堂提出自己獨(dú)特的見解，首先倡導(dǎo)行氣開郁之法，在其《醫(yī)鏡·心痛》中云:“治諸般心痛，必以開郁行氣為主?！蓖跏显谠\治心痛時常將行氣之法貫穿于中，善用陳皮、青皮、枳實(shí)、木香、沉香等行氣藥物。其次，王肯堂善用補(bǔ)益氣血之法，其在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中云：“氣血不虛則不滯，既虛則鮮有不滯者，所以作痛?！闭J(rèn)為心氣不足、血行不暢而胸痛時，須補(bǔ)益氣血以治心痛，采用妙香散治療因勞損過度所致的心痛諸癥。王氏治療胸痹心痛時審時度勢，講究治本亦治標(biāo)，既重視扶正，又不忘祛邪，對于“死血”“舊血”采用活血化瘀之法。

清代醫(yī)家對胸痹心痛的病因病機(jī)及辨證論治更加豐富和全面。葉天士認(rèn)為胸痹乃胸中陽氣不足、陰邪上乘所致，其對仲景圣法尤為繼承，善用辛滑溫通之法。張六萍等[8]在研究《臨證指南醫(yī)案》胸痹篇用藥規(guī)律時發(fā)現(xiàn)：葉氏慣用通陽、行氣、止痛之品，以辛味藥居多，藥性以溫為主，體現(xiàn)了葉氏處方將氣味理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一大特色。葉天士還注重調(diào)理脾胃，其醫(yī)案中常用半夏、姜汁、厚樸、枳實(shí)、杏仁等治療大便不通胸痹者[9]。此外，葉氏闡明了絡(luò)病理論[10]，認(rèn)為“痛久入血絡(luò)，胸痹引痛”，活用辛潤通絡(luò)之法對于治療胸痹久痛不愈具有指導(dǎo)意義。清代王清任是活血化瘀用藥代表，創(chuàng)立了一系列活血化瘀名方，其中血府逐瘀湯運(yùn)用廣泛，對后世影響極大，是治療胸痹心血瘀阻證的臨床慣用方。鄭國玲等[11]研究發(fā)現(xiàn)：血府逐瘀膠囊不僅能夠改善冠心病心絞痛臨床癥狀和體征、硝酸甘油用量及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，還能減輕血管內(nèi)皮損傷。

3 當(dāng)代名中醫(yī)論治冠心病

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：冠心病主要病機(jī)為心脈痹阻，病性為虛實(shí)夾雜、相兼為病，本虛有氣虛、陽衰、陰傷及五臟虧虛，標(biāo)實(shí)有陰寒、血瘀、氣滯、痰阻。當(dāng)代醫(yī)家多在此基礎(chǔ)上，“因時、因地、因人”總結(jié)出自身特色的辨證觀點(diǎn)。

3.1 以實(shí)為主

血瘀是近幾十年來中醫(yī)研究的熱點(diǎn)之一。相關(guān)研究[12]表明：冠心病中醫(yī)證型中血瘀證所占比例最大，是最主要的證型之一。中國現(xiàn)代活血化瘀學(xué)術(shù)思想奠基人之一的郭士魁先生通過大量實(shí)踐研究創(chuàng)造性地將活血化瘀法運(yùn)用到冠心病的治療中，運(yùn)用芳香溫通療法迅速有效緩解了冠心病心絞痛，研制了冠心Ⅱ號方、寬胸氣霧劑等名方，大大提高了冠心病的臨床療效[13]。郭教授認(rèn)為冠心病發(fā)病的主要機(jī)制是血瘀心之經(jīng)脈，血瘀是冠心病發(fā)作期標(biāo)實(shí)之首，故在臨床治療中尤為重視瘀血的存在，指出冠心病發(fā)作期應(yīng)急則治其標(biāo)，常采用活血化瘀藥物如丹參、桃仁、紅花、川芎、三七、乳香、沒藥等改善癥狀；其次，郭教授重視芳香溫通法的運(yùn)用，“血遇寒則凝，得溫則通”，故常用附子、肉桂、高良姜、蓽茇、細(xì)辛等藥物散寒通脈，同時有助于祛瘀止痛；最后，郭教授善用益氣活血法和理氣活血法，“氣為血之帥”，其在治療中常配伍理氣藥、益氣藥，使氣行血自開[14]。陳可冀教授認(rèn)為冠心病發(fā)展過程中的中心環(huán)節(jié)是血瘀，并將血瘀證與冠心病現(xiàn)代病理研究相結(jié)合[15]。在冠心病心絞痛發(fā)作期，陳教授以三通為法，即以活血化瘀為主，兼芳香溫通、通陽宣痹，自擬愈梗通瘀湯，大大提高了心肌梗死的臨床療效。另外，陳教授提出了“瘀毒”病因?qū)W說，將心血管炎癥反應(yīng)機(jī)制與中醫(yī)毒邪理論相聯(lián)系，認(rèn)為瘀毒互結(jié)是冠心病的主要病因，據(jù)此提出采用活血解毒法穩(wěn)定斑塊的診療思路。段富津教授認(rèn)為胸痹心痛主要臨床證型為血瘀氣虛證和血瘀氣滯證，血瘀在發(fā)病中占有重要地位，臨床慣用當(dāng)歸和丹參、丹參與川芎及郁金、川芎和當(dāng)歸等藥對組合治療胸痹[16-17]。劉長玉教授治療胸痹時以瘀為綱，辨證論治，兼用調(diào)氣溫經(jīng)之法，獲得了顯著療效[18]。痰濁是冠心病反復(fù)發(fā)作的一大病理因素。現(xiàn)代研究[19]表明：證屬痰濁者多與脂質(zhì)代謝紊亂相聯(lián)系，痰濁阻絡(luò)是動脈粥樣硬化血管炎性反應(yīng)及斑塊形成的基礎(chǔ)。沈紹功教授在論治冠心病時多從痰論治[20]，同時辨證虛實(shí)，對于痰濁實(shí)證者常用溫膽湯合瓜蔞薤白劑；其總結(jié)的祛痰4步也極其精辟，第一步加用“三竹”即竹茹、天竺黃、竹瀝水，余佐以化濕、軟堅、散結(jié)藥物；此外，其在祛痰的同時不忘給痰以出路，通常加入利尿藥物如石韋、車前子等和潤腸藥物如決明子、當(dāng)歸等。張伯禮教授在論治冠心病時特別重視痰與瘀在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的病理作用，根據(jù)“津血同源”及“痰來自津, 瘀本乎血”等理論，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出“痰瘀互生”觀點(diǎn)[21]，認(rèn)為痰可生瘀，瘀可生痰，兩者相互作用，相互影響。治療上，張教授主張?zhí)叼霾⒅?，根?jù)痰熱互結(jié)程度、性質(zhì)辨證采用化痰祛瘀之法，同時善于運(yùn)用對藥來提高療效，如：運(yùn)用藿香配佩蘭治療冠心病痰濁互結(jié)證中痰濁輕淺者，運(yùn)用石菖蒲配郁金治療痰瘀化熱輕證者，運(yùn)用丹參配澤瀉治療痰瘀互結(jié)證中瘀血較重者等。丁書文教授[22]率先提出“熱毒”學(xué)說，認(rèn)為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，敗壞血脈，灼傷血絡(luò)，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻不通；據(jù)此提出益氣活血解毒大法，開拓了中醫(yī)治療冠心病新的途徑。阮士怡教授據(jù)臨床診療冠心病的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立“脈中積”理論[23]，認(rèn)為痰、瘀、熱互結(jié)脈道為該病主要病機(jī)，治療以軟堅散結(jié)為關(guān)鍵[24]，兼用化痰、活血、清熱之法，以消散脈中積聚。

3.2 以虛為主

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：虛證是冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)。《圣濟(jì)總錄·心痛門》言：“中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也?！闭f明臟腑之虛可導(dǎo)致胸痹心痛發(fā)生。國醫(yī)大師張學(xué)文教授認(rèn)為：冠心病的根本原因是心氣不足，氣虛血瘀是冠心病的主要矛盾，而矛盾的主要方面為氣虛。治療上，張教授審癥求因，分期論治，以益氣活血為主，輔以化痰、理氣、安神之品[25]。鄧鐵濤教授根據(jù)臨床實(shí)踐認(rèn)為胸痹心痛以氣虛(陽虛)兼痰濁者居多，提出“益氣升火”理論，采用益氣除痰法治療冠心病[26-27]。魏執(zhí)真教授[28]在診治冠心病心絞痛時，認(rèn)為該病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主，心陽氣或陰血不足是其發(fā)病的根本原因，并將該病分為痰濕阻脈、瘀阻血脈、心氣陰虛及肝郁脾虛來辨證論治。袁海波教授認(rèn)為氣陰兩虛是胸痹的病機(jī)關(guān)鍵[29]，治療宜標(biāo)本兼治，以益心氣、滋心陰、補(bǔ)心陽為治本原則，以活血化瘀、宣痹化痰為治標(biāo)原則，綜合調(diào)節(jié)，自擬保元養(yǎng)心方益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，獲得了顯著療效，且無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 他臟相關(guān)

王中男教授認(rèn)為肺氣失調(diào)與冠心病的發(fā)病有密切關(guān)系[30]，其在治療冠心病時多從肺著手論治，通過調(diào)肺氣、利血脈發(fā)揮肺的治節(jié)作用，改善心臟功能?！鞍俨∩跉狻保瑥埦傍P教授認(rèn)為肝失疏泄、氣血阻滯是胸痹發(fā)病的重要條件[31]，治療上從肝論治，以疏肝、理氣、活血為治療大法，療效顯著。李金洋等[32]通過頻繁項(xiàng)集與關(guān)聯(lián)分析深度挖掘名老中醫(yī)王行寬教授肝心同治胸痹心痛的遣方規(guī)律，發(fā)現(xiàn)柴胡陷胸湯合生脈飲為其肝心同治的基本方。李果烈教授在論治胸痹時尤重心脾兩臟[33]，認(rèn)為胸痹者多屬心脾兩虛之證，治療宜心脾同調(diào)、補(bǔ)益不忘健運(yùn)。趙國定教授從脾胃論治冠心病，認(rèn)為脾胃損傷是該病發(fā)病的關(guān)鍵所在[34]，將冠心病辨證分為氣滯痞滿、心陽不展型，脾失健運(yùn)、心脾兩虛型，脾陽虛弱、水飲凌心型及脾虛失運(yùn)、痰瘀阻絡(luò)4型，治宜調(diào)護(hù)脾胃、扶正祛邪。劉志明教授認(rèn)為年老腎虛是冠心病始肇因素[35]，從“腎虛血瘀”角度論治冠心病，治療上以補(bǔ)腎為主，兼以通陽、化瘀，效果斐然。王世濤[36]對比附子理中湯配合西藥與單純使用西藥治療心腎陽虛型胸痹的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)附子理中湯治療組能夠顯著改善患者臨床癥狀及睡眠質(zhì)量。

4 小 結(jié)

經(jīng)過不斷的臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，中醫(yī)學(xué)對冠心病的病機(jī)認(rèn)識已趨于一致，認(rèn)為其病機(jī)是以正虛為基礎(chǔ)，與陰寒、血瘀、氣滯、痰阻等邪實(shí)相互兼夾、相互矛盾、互為因果的演變過程。千百年來，中醫(yī)學(xué)防治冠心病一直本著繼承與創(chuàng)新的特色，歷代醫(yī)家遵“陽微陰弦”之旨，不斷詮釋著冠心病發(fā)病機(jī)制，根據(jù)時空、個人差異，又不斷豐富著治則治法，創(chuàng)制了許多相關(guān)有效方藥。當(dāng)代醫(yī)家在繼承中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的同時，進(jìn)行自我理論總結(jié)，提出了不同的論治方法，充分發(fā)揮了辨證論治特色。現(xiàn)階段，中醫(yī)論治冠心病已經(jīng)進(jìn)入新的時期，要運(yùn)用“病證結(jié)合”思想來分析冠心病的病因病機(jī)，深入挖掘疾病的本質(zhì)，使臨床對冠心病的病因病機(jī)認(rèn)識更加完備。此外，應(yīng)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法開展相關(guān)臨床科學(xué)研究，使中醫(yī)學(xué)思維插上現(xiàn)代科技的翅膀，并逐步走向臨床科研一體化，為冠心病的防治做出更大的貢獻(xiàn)。