韋東，張偉道，周婉瑜

葡萄膜炎（uveitis）是一組累及虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜、玻璃體和視網(wǎng)膜的炎性病變，目前是全球范圍內(nèi)主要致盲性眼病之一[1]。其病因復(fù)雜，感染、自身免疫、創(chuàng)傷及理化損傷、免疫遺傳等因素被認(rèn)為是本病發(fā)生的常見病因，病情遷延、并發(fā)癥多是其預(yù)后差的主要原因。葡萄膜炎屬中醫(yī)學(xué)“瞳神緊小”“瞳神干缺”“云霧移睛”等范疇，葡萄膜是眼部血管最豐富的組織，經(jīng)絡(luò)交織、絡(luò)脈密布，因此，認(rèn)為葡萄膜炎相當(dāng)于中醫(yī)的絡(luò)病，其病因是先天陽(yáng)性體質(zhì)與后天熱邪相搏，形成熱毒，腐絡(luò)傷血，在病理上謂絡(luò)病瘀滯，氣血失運(yùn)，形成血瘀、出血、水腫、滲出[2]。虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜等組織血運(yùn)豐富，將治療熱毒熾盛之脫疽專方四妙勇安湯用于葡萄膜炎的治療，在臨床療效、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)等方面效果顯著，下面將通過對(duì)四妙勇安湯的溯源、方解、現(xiàn)代藥理及抗炎機(jī)制研究，四妙勇安湯加味診治葡萄膜炎的臨床驗(yàn)案舉隅以饗讀者。

1 四妙勇安湯溯源及方解

四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成，本方初見于《石室秘錄》，后由《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》《驗(yàn)方新編》等書引用。古代文獻(xiàn)記載中均有方無名，1956年記者呂民首先在 《中醫(yī)治療動(dòng)脈栓塞性壞疽癥的成效》[3]中報(bào)道四妙勇安湯的方名，系由釋迦寶山和孫方軒商議擬定。2018年4月16日國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》，四妙勇安湯即為這100個(gè)經(jīng)典名方之一。

清代陳士鐸《石室秘錄·卷四（御集）·奇治法》[4]頭角生瘡條記載：“如人有頭角生瘡……再用金銀花三兩，當(dāng)歸二兩，生甘草一兩，元參三兩，煎湯。日用一劑，七日仍服，瘡口始能收斂而愈”。此即“四妙勇安湯”處方之先始記載。清代鮑相璈《驗(yàn)方新編·卷二·手部·脫骨疽》[5]言“此癥生手、足各指……其皮或如煮熟紅棗，黑色不退，久則潰爛，節(jié)節(jié)脫落，延至手足背腐爛黑陷，痛不可忍?！儆媒疸y花、元參各三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩，水煎服，一連十劑，永無后患。藥味不可減少，減則不效，并忌抓擦為要”。該方藥少量大力專，且須連續(xù)服用，清熱解毒，活血止痛。四妙勇安湯從《石室秘錄》開始方藥組成與劑量一直未變，歷代版本《方劑學(xué)》確定本方金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草的比例為3:3:2:1。

四妙勇安湯君臣佐使依次為金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草，金銀花味甘性寒，清熱解毒，能清氣分之熱、解血分之毒；玄參味苦性寒，滋陰涼血、解毒散結(jié)，與金銀花相配，共奏解毒通絡(luò)之效，直擊病本；當(dāng)歸味甘辛性溫，養(yǎng)血活血、化瘀散結(jié)以治其標(biāo)；甘草味甘性平，生用清解百毒，助金銀花清熱解毒，且調(diào)和諸藥。全方具有清養(yǎng)結(jié)合、毒瘀并祛的功效，為治熱毒熾盛之脫疽專方。

2 現(xiàn)代藥理及抗炎機(jī)制研究

現(xiàn)代藥理研究[6]發(fā)現(xiàn)，金銀花的主要活性成分綠原酸，可清除體內(nèi)自由基，具有抗炎、抑菌、免疫調(diào)節(jié)等作用；玄參的主要活性成分哈巴俄苷，具有抗炎、抗菌、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗血小板聚集等作用；當(dāng)歸的主要活性成分阿魏酸，具有抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛、增加造血和免疫力等作用；甘草的主要活性成分甘草次酸，有明顯的腎上腺皮質(zhì)激素作用，具有抗炎、解痙、抗氧化、抗病毒、增強(qiáng)免疫力等作用。研究表明，四妙勇安湯合方具有抗炎作用，可降低血清中CRP的濃度，抑制炎癥因子浸潤(rùn)血管，減少血管的損傷。

王光寧等[7]利用小鼠急性炎癥試驗(yàn)（二甲苯致耳腫脹法）和大鼠慢性炎癥反應(yīng)試驗(yàn)（瓊脂性肉芽腫法），對(duì)四妙勇安湯的抗炎有效物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行了藥效篩選，結(jié)果表明大孔樹脂醇洗部位有明顯的抗炎作用，且呈一定的量效關(guān)系，表明其可以抑制滲出性炎癥；李娜等[8]發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯能降低大鼠血漿中C反應(yīng)蛋白（c-reaction protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）含量，增加一氧化氮（nitric oxide,NO）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-prostaglandin F1 alpha，6-K-PGF-1α）含量，其作用機(jī)制可能是抑制炎癥介質(zhì)的浸潤(rùn)，并與維持血漿中前列環(huán)素I2 （prostaglandin I2，PG-I2）、血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）平衡功能相關(guān)，表明其可以治療血栓閉塞性脈管炎；聶波等[9]通過體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯抑制脂多糖（lipopolysaccharides，LPS）誘導(dǎo)小鼠巨噬細(xì)胞系RAW264.7細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子-1 （intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）的表達(dá)，降低基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）水平，減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞和脂質(zhì)含量，進(jìn)一步阻礙早期動(dòng)脈粥樣硬化炎癥的形成；張軍平等[10]通過體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，四妙勇安湯能降低主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模型家兔血清白細(xì)胞介素1 （interleukin-1，IL-1）、TNF-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（monocyte chemotactic protein 1,MCP-1）等炎癥介質(zhì)水平，起到抑制內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，其作用機(jī)制與抑制核因子-κB （nuclear factor-κB，NF-κB）激活有關(guān)，NF-κB能調(diào)控許多炎癥因子的基因表達(dá)，NF-κB的不適當(dāng)激活是引起炎癥和氧化損傷的關(guān)鍵步驟[11]，上述闡明了其可抑制動(dòng)脈粥樣硬化炎癥；總而言之，以上充分論述了四妙勇安湯能從多靶點(diǎn)、多途徑抑制或減輕炎性反應(yīng)。

四妙勇安湯具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、保護(hù)血管、抗血栓形成、鎮(zhèn)痛等多種現(xiàn)代藥理作用，臨床廣泛用于多系統(tǒng)疾病，如內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫性疾病等，尤其對(duì)糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等具有良好的療效。既然本方能夠治療脫疽、脈管炎，則必有促進(jìn)代謝，改善微循環(huán)的作用。周婉瑜[2]在臨證中提出葡萄膜炎是一種血管炎，相當(dāng)于中醫(yī)的絡(luò)病，應(yīng)用四妙勇安湯治療毒熱性絡(luò)病療效顯著等。鄒菊生認(rèn)為虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜屬血管膜的一部分，葡萄膜炎即為眼部血管性疾病，而四妙勇安湯首用于外科血管栓塞性病變，故有異曲同工之處，運(yùn)用和營(yíng)清熱法治療葡萄膜炎可以縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)[12-13]，推而廣之，將其作為治療葡萄膜炎的基本方，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)異病同治的治療法則。本文就其在治療葡萄膜炎中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，為臨床醫(yī)生治療葡萄膜炎提供思路。

3 驗(yàn)案舉隅

謝某，女，40歲。主訴：雙眼視物不清反復(fù)發(fā)作10年余，加重2周于2008年11月13日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院眼科門診，雙眼有畏光、流淚和眼脹痛。全身伴口腔潰瘍，口干，心煩失眠，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈細(xì)。既往1997年在外院診斷為白塞氏病，局部點(diǎn)復(fù)方托品酰胺及醋酸潑尼松龍眼藥水，全身用醋酸潑尼松片及免疫抑制劑治療，同時(shí)口服中藥清熱利濕為主，但治療未能控制炎癥復(fù)發(fā)，每年復(fù)發(fā)5次左右。糖尿病病史8年余。眼科情況，視力：右眼0.02，左眼手動(dòng)/眼前，雙眼矯正視力不提高；眼壓：右眼11.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼9.6 mm Hg；雙眼睫狀充血（+），角膜透明，KP（++），浮游體（++），雙眼晶狀體后囊混濁，玻璃體塵狀混濁，雙眼視盤邊清色正，視網(wǎng)膜血管見白鞘，右眼后極部黃白色滲出，左眼黃斑片狀出血。西醫(yī)診斷：（1）雙眼全葡萄膜炎（白塞氏?。?；（2）雙眼并發(fā)性白內(nèi)障。中醫(yī)診斷：瞳神緊?。岫咀杞j(luò)）。治法：涼血解毒，活血通絡(luò)，予四妙勇安湯加味，金銀花30 g、玄參30 g、當(dāng)歸20 g、生甘草10 g、石斛12 g、牛膝12 g、赤芍12 g、丹皮10 g、地榆10 g、黃芩10 g、生白術(shù)15 g、枳殼10 g。局部點(diǎn)醋酸潑尼松龍及散瞳眼藥水，口服醋酸潑尼松片及免疫抑制劑未增加劑量。

二診：1周后復(fù)診，視力，右眼0.02，左眼0.08，雙眼矯正視力不提高；右眼前節(jié)無活動(dòng)性炎癥，左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，KP（+），浮游體（+），玻璃體混濁減輕，繼續(xù)前法治療。

三診：1周后復(fù)診，雙眼前節(jié)無活動(dòng)性炎癥，眼底：雙眼視盤邊清色正，靜脈充盈，血管有白鞘，右眼視網(wǎng)膜滲出減輕，左眼黃斑出血已吸收?？谇粷円延?，舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈弦細(xì)。繼續(xù)前法治療，口服醋酸潑尼松片及局部點(diǎn)醋酸潑尼松龍眼藥水逐漸減量。此后一直以涼血解毒，活血通絡(luò)為主。

隨診：眼部炎癥半年未復(fù)發(fā)，2009年8月和9月分別行右眼、左眼白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)。術(shù)后復(fù)查，視力，右眼0.3，左眼0.6，矯正不提高；雙眼結(jié)膜不充血，角膜透明，KP（-），浮游體（-），雙眼人工晶體在位，玻璃體無明顯混濁，右眼視盤邊清色淡，血管大部分呈白線，黃斑前膜，左眼視盤邊清色正，部分血管有白鞘，雙黃斑區(qū)無水腫。

按語：本例患者因病情反復(fù)發(fā)作，已致雙眼并發(fā)白內(nèi)障，眼底血管閉塞，右眼黃斑前膜。來門診后分析臨床病歷認(rèn)為，白塞氏病類型的葡萄膜炎的治療應(yīng)病證結(jié)合，重視眼部病變的辨證。后葡萄膜炎是以血管炎癥為主，《素問·脈要精微論》[14]曰：“夫脈者，血之府也”，指出脈是容納血的器官，明代王綸《名醫(yī)雜著》[15]：“脈者血之隧道也，血隨氣行，周流全身?！闭f明脈是氣血運(yùn)行的通道，和現(xiàn)代解剖學(xué)血管的概念基本相同。絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支，逐級(jí)分化的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和血管系統(tǒng)，從大血管分出中血管、小血管到微循環(huán)的構(gòu)筑基本相同。白塞氏病的后葡萄膜炎主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎、甚至視網(wǎng)膜血管閉塞（幻影血管）[16]，具有氣血不通、絡(luò)脈阻滯的絡(luò)病病機(jī)，可見視網(wǎng)膜滲出、出血責(zé)之邪熱阻絡(luò)、絡(luò)脈瘀滯，選用四妙勇安湯加味，從用藥前后對(duì)比，治療后葡萄膜炎減少?gòu)?fù)發(fā)、減輕病情，說明以四妙勇安湯為主涼血解毒，活血通脈對(duì)白塞氏病急性發(fā)作及控制復(fù)發(fā)有一定作用。

4 小結(jié)

絡(luò)是氣血津液輸布的通路，從西醫(yī)講，絡(luò)病可以理解為微循環(huán)障礙、微小血管病變；從中醫(yī)講，絡(luò)病為貫通氣血的絡(luò)脈發(fā)生了病變，或?yàn)榻j(luò)虛不榮，或?yàn)榻j(luò)脈絀急、或?yàn)榻j(luò)脈瘀滯。清代名醫(yī)葉天士創(chuàng)建外感溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營(yíng)血辨證，提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”，緣由慢性病邪盛正衰致絡(luò)脈之中的氣血空虛滯澀，然新病也會(huì)造成絡(luò)病，遺傳特異體質(zhì)感受外邪，產(chǎn)生炎性因子：IL-1、IL-6、TNF-α，還有多種蛋白酶等，造成小血管局部炎性反應(yīng)，這種病變證屬毒熱傷絡(luò)，稱之為新感絡(luò)病。故用功擅清熱解毒、活血通絡(luò)的四妙勇安湯治療毒熱性絡(luò)病，且貫穿于葡萄膜炎治療的始終。依照病邪盛衰，或毒熱、或出血、或瘀血而選加藥物。

葡萄膜炎急性期熱毒傷絡(luò)，緩解期血瘀絡(luò)熱，臨床治療中應(yīng)圍繞熱毒成瘀這一核心，急性期以“清熱解毒，利濕通絡(luò)”為法，緩解期以“祛除余邪，清熱通絡(luò)”為法。四妙勇安湯具有清養(yǎng)結(jié)合、毒瘀并祛的功效。急性期視力驟降，眼部表現(xiàn)為角膜后KP，前房炎癥細(xì)胞或積膿，或眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎，可見出血、滲出及水腫，應(yīng)以四妙勇安湯加赤芍、丹皮、牛膝、生地黃增強(qiáng)涼血活血功效，兼顧涼血滋陰，并注意保護(hù)胃氣，以防久服傷胃。緩解期病情趨于穩(wěn)定，眼前節(jié)炎癥減輕或無活動(dòng)性炎癥，眼底滲出及出血逐漸吸收，多有血管白鞘，應(yīng)以四妙勇安湯加生黃芪、黃精、川芎及紅花增強(qiáng)補(bǔ)氣活血功效，提高免疫力，改善視網(wǎng)膜功能。從用藥前后對(duì)比，治療后葡萄膜炎復(fù)發(fā)次數(shù)減少，程度亦減輕，說明以四妙勇安湯為主涼血解毒，活血通脈對(duì)葡萄膜炎急性發(fā)作及控制復(fù)發(fā)均有一定作用。

綜上所述，以四妙勇安湯解毒活血通絡(luò)治療葡萄膜炎有一定優(yōu)勢(shì)，既有中醫(yī)理論基礎(chǔ)，又有現(xiàn)代藥理依據(jù)，故以其為基本方，臨證時(shí)兼顧患者全身情況予以辨證加減，靈活化裁，是治療葡萄膜炎的一大特色。