宋宙光

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[1]曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)。審清濁而知部分；視喘息，聽(tīng)音聲，而知所苦；觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無(wú)過(guò)，以診則不失矣?！庇纱丝芍?，只有望、聞、問(wèn)、切四診合參，才能準(zhǔn)確診治疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科學(xué)，注重“望”診和“問(wèn)”診，常常忽略“切”診在中醫(yī)眼科學(xué)中的重要指導(dǎo)意義[2]。本文中，筆者以“上魚(yú)際脈”為例，以醫(yī)案的形式探討脈診在眼科疾病診治中的指導(dǎo)意義。

1 “上魚(yú)際脈”概述

寸口脈搏，是機(jī)體在寸口部的全息反映?！端貑?wèn)·脈要精微論》[1]曰：“前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也?！贝绮棵}統(tǒng)括上焦，即胸以上及頭部的疾病，而頭面五官疾病在脈診中屬于“上竟上”的范疇?！吧萧~(yú)際脈”，即“溢脈”，名稱首見(jiàn)于當(dāng)代已故名老中醫(yī)劉紹武[3]的“三部六病”理論，該脈過(guò)寸口直到腕橫紋，遂上魚(yú)際，輕可切之跳動(dòng)，重可望見(jiàn)搏動(dòng)，故稱為“上魚(yú)際脈”。

“上魚(yú)際脈”理論，源于《難經(jīng)》，后世繼承并發(fā)揚(yáng)。《難經(jīng)·三難》[4]云：“脈有太過(guò)不及，有陰陽(yáng)相乘，有覆有溢，有關(guān)有格，何謂也？ 然：關(guān)之前者，陽(yáng)之動(dòng)也，脈當(dāng)九分而浮，過(guò)者，法曰太過(guò)，減者，法曰不及，遂上魚(yú)為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也?！薄峨y經(jīng)》[4]認(rèn)為，“上魚(yú)際脈”為危重脈象，但后世醫(yī)家對(duì)此持有不同觀點(diǎn)。劉紹武[3]認(rèn)為，此脈為內(nèi)傷七情，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)氣亢盛之脈，多表現(xiàn)為頭暈?zāi)X脹、記憶力減退、心煩易怒、失眠多夢(mèng)等癥狀，并引用陳修園《二十八脈綱目》云：“或鰥寡思色不遂，心肝兩部則洪長(zhǎng)而溢魚(yú)際，此是七情為患，而非有邪之脈也”。馮兆張?jiān)凇跺\囊秘錄·六氣分合六部時(shí)日診候之圖》[5]論曰：“上魚(yú)者，脈上于魚(yú)際者。世人常有此脈，脈同病異，不可以一例論也，有兩手上魚(yú)者，有一手上魚(yú)者。若平人神色充實(shí)而有此脈者，此天稟之厚，元神充滿上溢于魚(yú)也，其人必壽。若人素?zé)o此脈，一旦上魚(yú)者，此病脈也。”由此可見(jiàn)，平人亦可見(jiàn)上魚(yú)際脈，脈癥合參，方可判斷是否為具有臨床指征的上魚(yú)際脈。

2 脈象及病機(jī)

脈象四要素，乃脈位、脈數(shù)、脈形、脈勢(shì)[6]。余浩[7]認(rèn)為，可以通過(guò)對(duì)脈勢(shì)的判斷來(lái)區(qū)分病理性上魚(yú)際脈和平人上魚(yú)際脈。人體陰陽(yáng)平衡，則脈象平和，脈氣不上不下，不沉不浮，不遲不數(shù)，從容和緩，此可稱為脈之“中氣”。切脈和治病則以求中氣為本，人體患病，陰陽(yáng)失衡，脈象即表現(xiàn)出一種病勢(shì)，即以中氣為標(biāo)準(zhǔn)的失衡脈勢(shì)。脈有上越之勢(shì)，有下驅(qū)之勢(shì)；有外脫之勢(shì)，有內(nèi)潛之勢(shì)；有氣郁中焦之勢(shì)，有氣分兩頭之勢(shì)。針灸有寧失其穴，勿失其經(jīng)之論；切脈有寧失其脈，勿失其勢(shì)之理。有上沖之勢(shì)的上魚(yú)際脈，合并眼科相應(yīng)癥狀或體征，是中醫(yī)眼科臨床診斷的指征之一，也是臨床治療的方向；而上魚(yú)際脈緩和或者消失，則是判斷病情預(yù)后的有效衡量標(biāo)準(zhǔn)。筆者在臨床中常常遇到眼科患者伴有上魚(yú)際脈，大致可見(jiàn)于以下3種病機(jī)：（1）肝膽火旺，氣血逆沖；（2）中氣不足，升降失權(quán)，清陽(yáng)不升，濁陰不降；（3）陰陽(yáng)失合，浮陽(yáng)上越。

3 病案舉隅

案例一 患者杜某，男，60歲。因“左眼劇痛伴上瞼下垂3 d”于2014年3月17日就診?；颊哂? d前與家人爭(zhēng)吵后突發(fā)左側(cè)劇烈頭痛，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，立即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，行頭顱CT和MRI檢查，均未見(jiàn)異常，未予以特殊處理。第3 d左側(cè)頭痛減輕，但是出現(xiàn)左眼憋脹、上瞼輕度下垂，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，予以甲鈷胺片、曲克蘆丁片、活血化瘀中成藥口服，頭痛未見(jiàn)明顯改善，入夜尤甚，當(dāng)夜眠差，臥起不安，再日晨起，左眼上瞼完全下垂，眼球運(yùn)動(dòng)受限，遂來(lái)診。既往體健。專科檢查：雙眼視力1.0，眼壓正常。左眼上瞼完全下垂，眼球外展位，向內(nèi)、上、下完全受限；右眼轉(zhuǎn)動(dòng)自如。余雙眼前節(jié)及后節(jié)無(wú)明顯異常?，F(xiàn)癥見(jiàn)：左眼球憋脹，伴有同側(cè)頭部脹痛，頭暈，無(wú)惡心欲嘔，心煩易怒，眠差，口苦咽干，喜冷飲，納可，二便調(diào)。舌體紅瘦，苔黃白偏厚而不膩，舌下血管粗大迂曲，雙脈洪數(shù)滑實(shí)而長(zhǎng)，上魚(yú)際，可見(jiàn)魚(yú)際脈搏跳動(dòng)。西醫(yī)診斷：左眼動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)牽偏視（肝膽火旺，氣血逆沖證）。治以清瀉肝火，活血通絡(luò)。（1）方藥：大柴胡湯合桃核承氣湯加減（柴胡25 g、法半夏10 g、黃芩15 g、枳實(shí)10 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、熟大黃15 g、桂枝6 g、桃仁15 g、蜈蚣1條、王不留行30 g、生代赭石先煎30 g、芒硝沖服10 g），7付，水煎，每日1付，分2次飯前溫服。囑患者服藥期間出現(xiàn)腹瀉、大便色黑屬正常情況；若出現(xiàn)乏力、精神不振等癥狀，原方去芒硝，繼服。（2）刺絡(luò)放血1次：5號(hào)注射器針頭于左側(cè)頭維穴點(diǎn)刺放血約1 ml有余。（3）停以前中、西藥?；颊叽探j(luò)放血后即感到左側(cè)頭、眼脹痛大為緩解；第4 d電話隨訪，患者頭、眼脹痛明顯減輕，眼球及眼瞼運(yùn)動(dòng)尚未改善，大便每日4～5次，質(zhì)稀，色偏黑，精神狀況良好，守方。

二診（2014年3月25日）：患者精神狀況良好，左側(cè)頭、眼脹痛基本消失，左眼上瞼遮蓋一半瞳孔，眼球內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)受限，雙眼復(fù)視，影響行走，眠可，大便稀溏，每日3～5次，顏色正常。脈象較前明顯緩和，洪滑有力，上魚(yú)際脈仍然明顯，但上沖之勢(shì)力緩解，不見(jiàn)其搏動(dòng)。處理：（1）用紗布遮蓋左眼。（2）原方略作調(diào)整，去法半夏、桂枝，加天花粉20 g、地龍10 g、制沒(méi)藥10 g、炒雞內(nèi)金15 g、牡蠣先煎30 g，21付，用法同前。

三診（2014年4月16日）：患者眼部癥狀完全消失，脈象上沖之勢(shì)消失，和緩有力，輕上魚(yú)際，輕延尺后，端直而長(zhǎng)。囑服丹梔逍遙散15 d以善后，禁忌辛辣刺激、生氣。

按語(yǔ)：《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》[1]曰：“血之與氣，并走于上，此為大厥，厥則暴死。氣反則生，氣不反則死”“血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血……視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”；《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒穂1]曰：“陽(yáng)明常多氣多血”“刺陽(yáng)明出血?dú)狻?。故初診時(shí)在患者同側(cè)頭部的足陽(yáng)明胃經(jīng)所屬頭維穴行刺絡(luò)放血，以應(yīng)“其高者，因而越之”[1]之意，此為急性期急救的權(quán)宜之計(jì)。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[8]中載：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：‘諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝’。蓋肝為木臟，于卦為巽，巽原主風(fēng)。且中寄相火，木火熾盛，亦自有風(fēng)。此因肝木失和，風(fēng)自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復(fù)上逆。于斯，臟腑之氣化皆上升太過(guò)，而血之上注于腦者，亦因之太過(guò)，致充塞其血管而累及神經(jīng)”；在“論腦充血之原因及治法”中亦有頭眼劇痛的醫(yī)案：“脈證合參，知系肝膽之火挾氣血上沖腦部，腦中血管因受沖激而膨脹，故作疼；目系連腦，腦中血管膨脹不已，故目疼生翳且眩暈也。腦疼為目疼之根，而肝膽之火挾氣血上沖，又為腦疼之根。欲治此證，當(dāng)清火、平肝、引血下行，頭疼愈而目疼、生翳及眩暈自不難調(diào)治矣?！?用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療急性期腦充血癥，建瓴湯善后，預(yù)防復(fù)發(fā)，并強(qiáng)調(diào)：“此方（建瓴湯）以治腦充血者，必服至脈象平和，毫無(wú)弦硬之意而后始可停止也”。正如《素問(wèn)·三部九候論》[1]曰：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。必先去之血脈，而后調(diào)之，無(wú)問(wèn)其病，以平為期?！北景钢?，將脈勢(shì)明顯沖逆的上魚(yú)際脈轉(zhuǎn)為平和，亦是臨床治愈和預(yù)防復(fù)發(fā)的目標(biāo)之一。

此醫(yī)案病機(jī)與張錫純之腦充血病機(jī)有諸多相似之處，但筆者用大柴胡湯合桃核承氣湯加減而未用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或建瓴湯，原因有四：（1）經(jīng)方和時(shí)方均可選用時(shí)，更傾向于用方簡(jiǎn)、藥精而效宏的經(jīng)方。（2）腦充血證多為肝陽(yáng)上亢，上盛下虛之證，宜用平肝潛陽(yáng)、引血下行之法。但該患者尺脈亦實(shí)且有下延之勢(shì)，即下不虛，故單純引血下行有所不宜。（3）大柴胡湯和桃核承氣湯不僅可使氣血下行，而且有釜底抽薪之妙，能活血化瘀，推陳出新，契合該病氣血上沖，郁而化火，氣滯血瘀之病機(jī)。（4）諸多醫(yī)家對(duì)柴胡有“劫肝陰”之說(shuō)，對(duì)肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢者禁忌。張錫純[8]提出“柴胡能引血上行最為忌用”“本系內(nèi)中風(fēng)，而亦以祛風(fēng)之藥發(fā)表之，其臟腑之血，必益隨發(fā)表之藥上升，則腦中充血必益甚，或至于血管破裂，不可救藥”“逍遙散中柴胡能引血上行最為忌用，是以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯中止用茵陳、生麥芽諸藥疏肝”。張景岳[9]在《本草正目錄》對(duì)柴胡的藥解中道：“凡病陰虛水虧而孤陽(yáng)勞熱者，不可再損營(yíng)氣，蓋未有用散而不泄?fàn)I氣者，未有動(dòng)汗而不傷營(yíng)血者”。本病案，筆者仍以柴胡為君，理由如下：（1）患者三部脈均有力，尺脈有根而長(zhǎng)，故用升散藥物不會(huì)輕易“拔根而起”；（2）在用柴胡的同時(shí)，應(yīng)用了大隊(duì)降泄氣血藥物，如半夏、黃芩、枳實(shí)、赤芍、熟大黃、桃仁、生代赭石、芒硝，使得全方整體為降逆下行之方；（3）《傷寒論》 第103條：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”，明確大柴胡湯為瀉下之方；（4）張景岳[9]認(rèn)為柴胡能泄能散，“其性散，故主傷寒邪熱未解，溫瘧熱盛，少陽(yáng)頭痛，肝經(jīng)郁癥”“兼之性滑，善通大便，熱結(jié)不通者，用佐當(dāng)歸、黃芩，正所宜也?！卑雌淅碚摚景盖『脩?yīng)用了柴胡涼散少陽(yáng)肝經(jīng)頭痛郁火而又通泄大便的作用。

案例二患者陳某，女，51歲。因“雙眼畏光4年”于2019年7月4日就診?；颊唠p眼視強(qiáng)光則整個(gè)頭痛，頭皮抽掣如抓，眼球憋脹發(fā)木，眼球后牽扯感，看見(jiàn)甚至想象銳器如針灸針、鉛筆尖等及情緒緊張時(shí)，癥狀加重，可自行緩解，無(wú)視力下降，無(wú)惡心欲嘔。曾多次就診，診斷不明，點(diǎn)多種眼藥水及口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物均未見(jiàn)效。眼科檢查均未見(jiàn)明顯異常。全身癥見(jiàn)，烘熱汗出，入睡難、多夢(mèng)，口干但不喜飲水，腹脹納差，不能食涼，平素性格壓抑、情緒不穩(wěn)定，舌淡苔白厚膩，雙脈上魚(yú)際，無(wú)上沖之勢(shì)，關(guān)脈輕度結(jié)聚。中醫(yī)辨證：少陽(yáng)太陰合病。治以和解少陽(yáng)，溫中散寒。方藥：柴胡桂枝干姜湯合平胃散加減。處方：柴胡25 g、干姜10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、蒼術(shù)15 g、厚樸10 g、炙甘草6 g、煅龍骨先煎20 g、煅牡蠣先煎20 g，6付，水煎，每日1付，分2次飯后溫服。囑患者調(diào)情志，禁食生冷。

二診（2019年7月10日）：訴雙眼畏光、頭眼脹痛癥狀仍存，但較前改善，心情明顯舒暢，余癥消失。舌淡苔白厚，脈上魚(yú)際，三部脈濡緩。乃清陽(yáng)不升，濁陰不降之證。調(diào)整處方，予柴胡桂枝干姜湯合苓桂術(shù)甘湯合半夏白術(shù)天麻湯加減，7付，用法同前。

三診（2019年7月17日）：訴眼部癥狀基本消失，情緒穩(wěn)定，頭悶不痛，口微干，晨起口苦，不喜飲水。舌淡苔薄白，脈輕上魚(yú)際，三部脈濡緩。乃寒熱錯(cuò)雜，清陽(yáng)不升，濁陰不降之證。予半夏瀉心湯合四君子湯加減以善后，重加川芎30 g，7付，用法同前。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·三部九候論》[1]載“帝曰：何以知病之所在，歧伯曰：察九候獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病，獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病。”《景岳全書(shū)·脈神章·獨(dú)論》[9]云：“獨(dú)之為義，有部位之獨(dú)，有臟氣之獨(dú)，有脈體之獨(dú)也。部位之獨(dú)者，謂諸部無(wú)恙，唯此稍乖，乖處藏奸，此其獨(dú)也?！迸R床時(shí)若能發(fā)現(xiàn)疾病中所表現(xiàn)出的某種特殊的脈象變化，即“獨(dú)異脈”[6]，對(duì)于病證診斷是極為有益的。劉紹武[3]認(rèn)為，頭顱、胸腔、腹腔是人體重要臟器的“集聚地”，也是神經(jīng)叢分段支配的“疏散地”，氣血運(yùn)行障礙往往集中表現(xiàn)在這些部位，形成臨床上最常見(jiàn)的諸多“綜合征”，是整體性氣血病變的主要表現(xiàn)形式，病變見(jiàn)于寸口則形成“溢”“聚”“紊”“覆”四脈，脈在病在，脈去病消。其中，溢脈證，即“上魚(yú)際脈”為亢奮型綜合征，主證為易怒、失眠、多夢(mèng)、記憶力減退、頭暈?zāi)X脹、目花耳鳴等，患者多性格剛強(qiáng)、脾氣急躁、長(zhǎng)期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，久之血管收縮，表現(xiàn)為在寸口脈上，脈管向上移位，形成上魚(yú)際脈。

諸多眼科癥狀無(wú)嚴(yán)格的西醫(yī)病名診斷，醫(yī)生不應(yīng)拘束于病名診斷而失去辨證論治的方向。劉紹武自擬“調(diào)神平亢湯”，適用于少陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，其在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上，去煅龍骨，以紫蘇子代半夏，川椒代生姜，再加生石膏、桂枝、大黃、車前子，全方寒熱并用，升降并舉，收散兼施、補(bǔ)瀉共濟(jì)。本案患者雖然有典型的上魚(yú)際脈和亢奮的表現(xiàn)（烘熱汗出、入睡難、夢(mèng)多、口苦，平素性格壓抑，情緒不穩(wěn)定），但有明顯的中焦寒濕癥狀（不喜飲水，腹脹納差，不能食涼，關(guān)脈結(jié)聚，舌淡苔白厚膩），而無(wú)明顯陽(yáng)明熱證，故改為柴胡桂枝干姜湯合平胃散加減治療，以和解少陽(yáng)，溫補(bǔ)中焦，化濕和胃。

三診患者情緒狀態(tài)良好，以上焦有熱，中焦有寒，清陽(yáng)不升，濁陰不降為主要病機(jī)，故改為半夏瀉心湯和四君子湯加減以善后。法隨證立，方隨法出?！端貑?wèn)·六微旨大論》[1]曰：“出入費(fèi)則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”?！爸薪谷鐫a”“治中焦如衡，非平不安”，所謂中焦斡旋的作用，即脾胃升降出入功能對(duì)全身上下內(nèi)外氣機(jī)的重要調(diào)節(jié)作用。清·黃元御在《四圣心源》[10]中道：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽(yáng)明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣……戊己升降，全憑中氣，中氣一敗，則己土不升而清陽(yáng)下陷，戊土不降而濁氣上逆?！北景钢校瑵彡幉唤凳切纬缮萧~(yú)際脈的主要原因，故升清降濁是后期的主要治法?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[1]云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生 脹”；張錫純[8]認(rèn)為川芎“能引臟腑之氫（清）氣上達(dá)腦部，自能排擠重濁之氣下降”。故筆者在三診方中重用川芎，以川芎為治“諸經(jīng)頭痛之要藥”，能使清陽(yáng)上升，濁陰下降，恢復(fù)氣機(jī)的正常升降出入。

口苦在眼科患者中較為常見(jiàn)?；颊吣酥薪股凳殻懡?jīng)不降，相火炎上而作苦，此為“陰火”[11]，見(jiàn)上焦之火，當(dāng)顧忌中焦之寒，不能單純清肝瀉火。正如《四圣心源》[10]載：“手之清陽(yáng)，足之濁陰，清則升而濁則降，手少陽(yáng)病則不升，足少陽(yáng)病則不降，凡上熱之證，皆甲木（膽）之不降。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土（胃）之不降”“眼病疼痛，悉由濁氣逆沖。濁陰逆沖，遏逼清氣，清氣升發(fā)，而濁氣遏之，二氣壅迫，兩相擊撞，是以作疼?！薄捌涮弁炊酂嵴?，甲木逆而相火旺，其疼痛而不赤熱者，甲木逆而相火虛也?！?/p>

案例三 患者平某，女，59歲。因“雙眼復(fù)視、頭痛3 d”于2018年9月12日就診?；颊邿o(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼復(fù)視伴左側(cè)頭痛，頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視力下降。既往糖尿病病史10余年，現(xiàn)注射胰島素，血糖控制尚可；高血壓病5年，口服尼莫地平片，血壓控制尚可。10年前行子宮及雙側(cè)卵巢切除術(shù)。5年前患病毒性肝炎，已治愈。5年前患慢性胃炎，現(xiàn)癥狀穩(wěn)定。?？茩z查：雙眼視力0.6，眼壓Tn。雙眼前節(jié)（-），視網(wǎng)膜散在微血管瘤。左眼外轉(zhuǎn)不到位，暴露顳側(cè)鞏膜水平距離約10 mm，余方向運(yùn)動(dòng)到位，右眼轉(zhuǎn)動(dòng)自如。輔助檢查：頭顱MRI示散在腔隙性腦梗病灶。體溫正常，血壓、血糖輕度升高。現(xiàn)雙眼復(fù)視，前、顳、后部頭脹痛，頭悶?zāi)垦?，精神尚可，面色黧黑，自覺(jué)軀干及上肢發(fā)熱，但捫之不熱，腹內(nèi)畏寒，膝關(guān)節(jié)以下冷甚，納可，不能食涼，頭及手心微汗出，惡風(fēng)，口苦口干，但不欲飲，心煩不安，神疲乏力，眠差、但欲寐。舌暗紅苔薄白，舌下血管輕度迂曲擴(kuò)張，雙脈上魚(yú)際，寸關(guān)尺三部緊實(shí)有力，數(shù)而近疾，按之愈堅(jiān)，尺部重按不絕。西醫(yī)診斷：左眼外展神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：左眼風(fēng)牽偏視（上熱下寒，虛陽(yáng)上越）。治以潛斂浮陽(yáng)。方藥：大回陽(yáng)飲合潛陽(yáng)丹加減。處方：制附子先煎15 g、炮姜10 g、肉桂粉沖服3 g、炙甘草10 g、砂仁后下10 g、白蔻仁后下10 g、山萸肉15 g、五味子6 g、生龜甲打碎先煎10 g、生龍骨先煎15 g、生牡蠣先煎15 g、天麻20 g、生雞內(nèi)金15 g、大棗擘4枚，10付，水煎，每日1付，分2次飯前溫服。

二診（2018年9月22日）：頭痛癥狀明顯改善，左眼運(yùn)動(dòng)亦有緩解，心煩、眠差、汗出癥狀消失。脈仍上魚(yú)際，寸關(guān)尺三部較前有所緩和。守方10劑，用法同前。

三診（2018年10月2日）：頭痛癥狀消失，復(fù)視明顯改善，向左外轉(zhuǎn)，露白2～3 mm，自覺(jué)發(fā)熱癥狀消失，腹及膝下畏寒較前緩解，口不苦、微干。上魚(yú)際脈減輕，三部脈明顯緩和而不數(shù)，寸關(guān)脈有力，尺沉重按乏力。予傅山引火湯加減，處方：熟地黃30 g、五味子6 g、茯苓20 g、巴戟天15 g、麥冬15 g、肉桂粉沖服3 g、黨參30 g、制首烏10 g、天麻20 g、生雞內(nèi)金15 g、蜈蚣1條，7付，水煎，隔日1付，分2次飯后溫服。針對(duì)外展神經(jīng)麻痹，囑針刺治療7次，選穴：同側(cè)頭維、太陽(yáng)、瞳子髎、絲竹空、陽(yáng)白、攢竹、風(fēng)池，瀉法；雙側(cè)太溪、三陰交，平補(bǔ)平瀉。每日1次。

四診（2018年10月9日）：患者復(fù)視癥狀消失，全身癥狀明顯改善，膝下畏寒仍存。舌淡苔薄白，上魚(yú)際脈基本消失，寸關(guān)脈緩，尺脈微。患者不愿再服中藥，遂停藥。囑定期復(fù)診，不適立診。

隨訪 （2019年6月）：患者自2018年12月—2019年4月因上消化道出血住院3次，搶救1次?，F(xiàn)眼部和全身癥狀穩(wěn)定，未再診。

按語(yǔ)：本病辨證為“上熱下寒，虛陽(yáng)上越”，本質(zhì)即為陰盛陽(yáng)浮，水寒不養(yǎng)龍，故先后予以大回陽(yáng)飲合潛陽(yáng)丹、傅山引火湯加減，并在后期針刺治療，意在潛陽(yáng)入陰，導(dǎo)龍入海。

雖然脈象有力、無(wú)力是脈診中判斷邪盛正衰的根本原則，但如果正氣衰弱至極，胃氣不能相從，則可出現(xiàn)堅(jiān)搏有力的真臟脈。脈有胃氣的表現(xiàn)為從容、徐緩、軟滑，不浮不沉，不疾不徐，來(lái)去從容，節(jié)律一致。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·脈法金針》[12]所言：“凡診脈之要，有胃氣曰生，胃氣少曰病，胃氣盡曰不治，乃一定之診法，自古良工，莫能易也?！被颊唠p脈上魚(yú)際，寸關(guān)尺三部緊實(shí)有力，數(shù)而近疾，按之愈堅(jiān)，無(wú)沖和之意，此為無(wú)胃之脈，癥見(jiàn)軀干及上肢發(fā)熱而腹內(nèi)畏寒，膝關(guān)節(jié)以下冷甚，不能食涼，口干但不欲飲，飲則喜熱等癥狀，結(jié)合病史，可以判斷患者有陰盛陽(yáng)衰，虛陽(yáng)有外越之勢(shì)。

清·鄭欽安在《醫(yī)法圓通·辨認(rèn)陰盛陽(yáng)衰及陽(yáng)脫病情篇》[13]”對(duì)“頭痛如劈”“目痛如裂”的論述：“素稟陽(yáng)虛之人，身無(wú)他苦，忽然頭痛如劈，多見(jiàn)唇青，爪甲青黑，或氣上喘，或脈浮如空，或勁如石。此陽(yáng)竭于上，急宜回陽(yáng)收納，十中可救四五。若滋陰解散則死?！逼鋵?duì)潛陽(yáng)丹[14]論解道：“陰氣太盛逼出元陽(yáng)，故閉目覺(jué)飄揚(yáng)無(wú)依。此際一點(diǎn)真陽(yáng)為群陰阻塞，不能歸根。若欲歸根，必須蕩盡群陰，乾剛復(fù)振。”治法為在上以收納上浮之龍雷之火，在下則溫補(bǔ)至寒之少陰腎水。正如李可[15]所論：“蓋腎為先天之本，內(nèi)寄命門真火，為水火之臟。腎中水火，共處一宅。水火相抱，陰平陽(yáng)密。若因外感內(nèi)傷，致水虧于下，火失其制，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔，或腎水寒極，逼真火浮游于上，致成火不歸原之證”“（龍雷之火）來(lái)勢(shì)暴急跋扈，如迅雷閃電，頃刻生變，外感多漸變，火不歸原多突變”。

《景岳全書(shū)·脈神章·胃氣解》[9]曰：“若欲察病之進(jìn)退吉兇者，但當(dāng)以胃氣為主，察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進(jìn)，邪愈進(jìn)則病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和緩，知胃氣之漸進(jìn)，胃氣至則病漸輕矣?！被颊唠m然在診治后期上魚(yú)際脈基本消失，但陽(yáng)虛陰盛的體質(zhì)未得到根本的改變，故動(dòng)輒易變生他病。

4 小結(jié)

四診合參是眼科診治疾病的根本依據(jù)，不可偏廢。《審視瑤函·目不專重診脈說(shuō)》[16]云：“尤望、聞、問(wèn)居其先，而切脈居于后。蓋切而知之，僅謂之巧耳。況癥之重者，關(guān)乎性命，而惟恃巧以中之，何輕視乎性命耶？ 必精詳申辨，而后治之可也。”以脈象為指導(dǎo)的診治是中醫(yī)眼科臨床的重要部分，除卻部分平人，上魚(yú)際脈往往是氣血上沖之脈，故各種治法都應(yīng)以“降逆”為根本方向。