吳正正，張瑋瓊，接傳紅，嚴京

糖尿病患者干眼是指由于糖代謝紊亂，導(dǎo)致淚液分泌量和成分異常、淚膜不穩(wěn)定，從而引發(fā)的一系列眼表并發(fā)癥。近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多的糖尿病患者出現(xiàn)眼干、視力模糊、畏光、眼部灼燒感、異物感等眼表不適癥狀，且易被忽視[1]。據(jù)統(tǒng)計，在糖尿病患者中干眼的患病率高達51%[2]。中醫(yī)認為干眼是“陰虛津虧，目失所養(yǎng)”所致，臨床表現(xiàn)以目睛干澀、神疲乏力、自汗、五心煩熱等癥狀為主。以往糖尿病患者干眼的治療是混于一般干眼的治療當(dāng)中，多使用人工淚液，以保濕、潤滑作用為主，此為治標之法，雖見效快，但較難從根本上治療本病。本研究發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，觀察益氣養(yǎng)陰活血中藥對糖尿病患者干眼的治療作用，探索中醫(yī)藥治療糖尿病患者干眼的思路和方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年4月—2017年12月，就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院糖尿病眼病中心，辨證為氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻證的糖尿病患者干眼96例（192只眼）。將納入的患者隨機分為治療組和對照組。治療組48例（96只眼），男18例（36只眼），女30例（60只眼）；年齡35～72歲，平均年齡（55.62±13.34）歲；糖尿病病程2～23年，平均病程（7.92±1.33）年。對照組48例（96只眼），男20例（40只眼），女28例（56只眼）；年齡39～71歲，平均年齡（52.61±13.42）歲；糖尿病病程3～20年，平均病程（7.53±2.15）年。2組患者的基礎(chǔ)資料（性別、年齡和病程）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入及排除標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準干眼診斷標準參照2013年干眼臨床診療專家共識[3]，（1）主觀癥狀：眼干、眼癢、異物感、燒灼感、畏光、酸脹；（2）淚膜穩(wěn)定性弱，淚膜破裂時間（break-up time，BUT）＜10 s為異常；（3）淚液分泌減少，淚液分泌試驗（schirmer I test，SIT）＜10 mm/5min為異常；（4）眼表的損害，角膜熒光素染色（corneal fluorescein staining，CFS）點數(shù)≥0個為異常。排除其他原因的情況下，主觀癥狀一項，同時BUT≤5 s或SIT≤5 mm/5min，可診斷為干眼；主觀癥狀一項和5 s＜BUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIT≤10 mm/5 min，同時伴有CFS陽性可診斷干眼。

糖尿病診斷標準采用2016年美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）糖尿病醫(yī)學(xué)診療標準[4]，（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L：（2）沒有典型癥狀，僅有上述血糖變化者，再重復(fù)1次，仍達上述血糖值者；（3）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L或糖耐量實驗2 h血糖≥11.1 mmol/L者；（4）具有高血糖典型癥狀或存在高血糖危象者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2中醫(yī)證型參考標準 根據(jù)《中醫(yī)眼科學(xué)》及中醫(yī)虛證辨證參考標準 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[5]，辨證為氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻證。（1）主癥：目睛干澀、視物模糊；（2）次癥：神疲乏力、自汗、五心煩熱、腰膝酸軟、夜寐不實、口干舌燥；（3）舌象：舌淡紅少津、暗淡或有瘀斑瘀點，苔少；（4）脈象：脈細數(shù)無力或弦細。

1.2.3納入標準 （1）符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準；（2）辨證屬氣陰兩虛、目絡(luò)瘀阻證；（3）年齡35～75歲；（4）簽署知情同意書，自愿參加本次臨床研究的患者。

1.2.4排除標準（1）患有角膜炎、角膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、翼狀胬肉等影響觀察及療效評價的眼表疾病；（2）合并腫瘤、肝硬化等對機體狀態(tài)影響明顯疾病者；（3）伴有全身免疫性疾病，如干燥綜合征等；（4）試驗期間擬手術(shù)的患者；（5）治療與觀察期間同時參與其他研究試驗者；（6）用藥期間應(yīng)用干擾療效的藥物，如抗膽堿藥物、皮質(zhì)類固醇激素等；（7）妊娠期、哺乳期婦女及過敏患者；（8）依從性差，無法配合治療和觀察者。

1.3 研究方法

1.3.1對照組 瞼板腺按摩+人工淚液治療。（1）用蘸有生理鹽水的棉簽，對瞼緣周圍的脂質(zhì)栓等分泌物進行清潔。（2）雙眼局部瞼板腺按摩：取患者平臥位，囑其輕閉雙眼，表面麻醉，角膜保護板支撐上瞼，用棉簽沿上瞼皮膚瞼板腺開口方向擠壓，輕度將上瞼外翻，用蘸有生理鹽水的棉簽按摩；同法按摩下瞼。按壓后拭去分泌液。每周1次，每次20～30 s。（3）雙眼局部滴入聚乙二醇滴眼液（美國愛爾康有限公司），每日4次，每次1～2滴。連續(xù)用藥4周。

1.3.2治療組 瞼板腺按摩+益氣養(yǎng)陰活血中藥治療。瞼板腺按摩方法同對照組。益氣養(yǎng)陰活血方組成：黃芪20 g、密蒙花10 g、益母草10 g、玄參10 g、麥冬10 g、生地黃10 g、丹參15 g、黃連6 g、肉桂2 g，水煎內(nèi)服，日1劑，每日2次。療程為4周。

1.4 觀察指標

干眼癥狀評分、中醫(yī)證候評分[6]、瞼板腺功能評分[7]、SIT（淚液分泌試紙為天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司）、BUT、CFS、角膜知覺。

（1）干眼癥狀評分：眼干燥感、眼癢、異物感、燒灼感、畏光、酸脹，按無、偶有、經(jīng)常有、持續(xù)明顯有分別記為0、1、2、3分，最后合計入癥狀評分。

（2）中醫(yī)證候評分：目珠干澀按無、偶有、經(jīng)常有、持續(xù)明顯有；神疲乏力按無、可堅持體力勞動、勉強堅持日常勞動、不能堅持日常勞動；自汗按無、動則皮膚潮濕、稍動則微汗、稍動則汗出甚；五心煩熱按無、間或手足心微煩熱、手足心發(fā)熱伴時而心胸?zé)帷⑹肿阈募靶男責(zé)崾?；腰膝酸軟按無、偶有但不影響生活、不能堅持日常勞動、生活難自理；便秘按正常、便質(zhì)偏硬（每日1次）、硬結(jié)便難（每2～3日1次）、硬結(jié)腹脹難解（超過每3日1次）。分別記為0、1、2、3分，最后合計入中醫(yī)證候積分。

（3）瞼板腺功能評分，包括瞼板腺排出能力評分和分泌物性狀評分。

瞼板腺排出能力評分：0分擠壓眼瞼，可見全部5個腺體均具有分泌物排出能力；1分擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力；2分擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力；3分擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，3分及以上為異常。

瞼板腺分泌物性狀評分：0分清亮、透明的液體；1分混濁的液體；2分混濁顆粒狀分泌物；3分濃稠如牙膏狀分泌物。每只眼的上下瞼分別進行評分記錄，0分為正常，1分及以上為異常。

（4）SIT評分：將淚液分泌試紙的一端折彎5 mm，置于下瞼外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，輕閉雙眼5 min后，記錄淚液浸濕濾紙的刻度（mm）。0分≥10 mm；1分6～9 mm；2分3～5 mm；3分0～2 mm。0分為正常。

（5）BUT：將滴有少量生理鹽水的熒光素鈉試紙滴入結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者瞬目5次后平視前方，在裂隙燈鈷藍光下觀察患者從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑的時間，記錄為淚膜破裂時間（s）。連續(xù)測量3次，取平均值。BUT≥10 s為正常。

（6）CFS評分：將滴有少量生理鹽水的熒光素鈉試紙滴入結(jié)膜囊內(nèi)，于裂隙燈活體顯微鏡下觀察。將角膜分為4個象限。每個象限評分，0分無染色；1分散在點狀染色；2分密集點狀染色；3分片狀染色。0分為正常。

（7）角膜知覺積分：將一消毒棉簽棉絮搓成尖形，患者頭部仍置于裂隙燈前，將裂隙燈移開，囑患者向前平視，用棉簽尖端從眼側(cè)面輕觸角膜表面，按正常、稍減退、遲鈍、消失，分別記為0、1、2、3分。

1.5 療效判定標準

癥狀療效判定標準[6]：（1）顯效：與用藥前相比，臨床癥狀消失，療效指數(shù)＞70%；（2）有效：與用藥前相比，臨床癥狀有所減緩，30%＜療效指數(shù)≤70%；（3）無效：與用藥前相比，癥狀無明顯變化，療效指數(shù)≤30%。療效指數(shù)=[（治療后積分-治療前積分）/治療前積分]×100%。

表1 2組患者眼部癥狀、中醫(yī)證候、角膜知覺積分比較（，n=96）

表1 2組患者眼部癥狀、中醫(yī)證候、角膜知覺積分比較（，n=96）

注：* 與本組治療前比較，P<0.05；# 與對照組治療后比較，P<0.05

表2 2組患者SIT、BUT、CFS積分比較（，n=96）

表2 2組患者SIT、BUT、CFS積分比較（，n=96）

注：* 與本組治療前比較，P<0.05；# 與對照組治療后比較，P<0.05；SIT淚液分泌試驗；BUT淚膜破裂時間；CFS角膜熒光素染色

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。臨床觀察數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性分布。計數(shù)資料以眼只數(shù)（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后眼部癥狀、中醫(yī)證候、角膜知覺積分比較

（1）治療前，2組患者各積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。（2）治療后，2組患者眼部癥狀積分、中醫(yī)證候積分、角膜知覺積分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t治療組=15.647、17.685、16.021，均P=0.000；t對照組=5.781、15.174、10.222，均P=0.000）；2組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-11.762、-4.251、-4.346，均P=0.000）（表1）。

2.2 2組患者治療前后SIT積分、BUT、CFS積分比較

（1）治療前，2組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）治療后，2組患者SIT積分、BUT、CFS積分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t治療組=8.740、-16.564、17.107，均P=0.000；t對照組=4.413、-10.448、11.140，均P=0.000）；2組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tSIT=-5.661，P=0.000；tBUT=5.749，P=0.000；tCFS=-2.773，P=0.006）（表2）。

2.3 2組患者治療前后瞼板腺功能評分比較

（1）治療前，2組患者瞼板腺功能（分泌物性狀、分泌物排出能力）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）治療后，2組患者瞼板腺分泌物性狀、分泌物排出能力評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t治療組=11.752、10.754，均P=0.000；t對照組=9.275、9.262，均P=0.000）；2組患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t性狀=-6.213，P=0.000；t排出能力=-2.029，P=0.044）（表3）。

表3 2組患者瞼板腺功能評分值比較（，n=96）

表3 2組患者瞼板腺功能評分值比較（，n=96）

注：* 與本組治療前比較，P<0.05；# 與對照組治療后比較，P<0.05

2.4 2組患者治療后療效比較

治療組的總有效率為88.54%，對照組的總有效率為69.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.232，P=0.001）（表4）。

表4 2組治療后療效比較[眼只數(shù)（%），n=96]

3 討論

目前，針對干眼的治療在西醫(yī)和中醫(yī)方面均取得一定的療效。西醫(yī)一般采用人工淚液治療本病，以保濕、潤滑作用為主[8]，雖然能夠使癥狀迅速緩解，穩(wěn)定淚膜，但作用時間較短，且有的人工淚液含有防腐劑、穩(wěn)定劑等化學(xué)成分，長期使用會對眼表細胞造成一定的損害，加重干眼的癥狀，不能從根本上治療本病。

瞼板腺分泌的瞼酯[9]是構(gòu)成淚膜的主要成之一，在保證淚膜穩(wěn)定性、維持淚膜表面張力及減少淚液蒸發(fā)中起重要作用。高葡萄糖狀態(tài)促進瞼板腺上皮細胞的增殖及脂質(zhì)的積累[10]，導(dǎo)致腺泡囊性擴張、密度降低、形態(tài)不規(guī)則，進一步導(dǎo)致腺泡萎縮和腺泡密度的降低。糖尿病患者因角膜敏感性和眨眼動作的減少，會進一步導(dǎo)致瞼板腺功能障礙。有研究表明，在糖尿病患者中約71.0%存在瞼板腺功能障礙[11]，大多數(shù)2型糖尿病患者的瞼板腺中存在形態(tài)學(xué)和細胞學(xué)變化[12]。因此，瞼板腺功能障礙是糖尿病患者干眼的一個重要因素[14]。瞼板腺按摩可以促進瞼板腺分泌物排出，疏通阻塞的腺管，達到緩解眼部自覺癥狀的效果。

干眼是消渴病的常見并發(fā)癥之一[13]。糖尿病患者干眼的中醫(yī)證型主要為氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、陰虛濕熱證、肺陰不足證，其中，以氣陰兩虛證居多[14]。消渴病，陰虧日久，虛熱內(nèi)生，臟腑郁熱，傷陰耗氣，如此循環(huán)往復(fù)，出現(xiàn)氣陰兩虛之證，各臟腑功能隨之受損，病理產(chǎn)物逐漸產(chǎn)生。臟腑功能紊亂，氣機失調(diào)，氣滯而血瘀，水谷精微停滯，疏布不利，在眼部常常表現(xiàn)出干眼癥狀。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者干眼以“氣陰兩虛夾瘀”為主，故采用益氣養(yǎng)陰活血方，是以增液湯聯(lián)合交泰丸為主方加減而成。方中黃芪性甘微溫，補氣生津，健脾升陽，對脾虛不能布津之消渴，能補氣生津，促進津液的生成與輸布。密蒙花性甘微寒，明目退翳，“主青盲膚翳”，既能清肝瀉火，又能養(yǎng)肝明目，與黃芪相配，助其升陽，藥達病所，使下焦肝腎之精血升騰，耳目聰明，二者共為君藥。生地性寒，味甘苦，既能清熱養(yǎng)陰，又能生津潤目，地黃主要成分為梓醇，具有降血糖作用，與玄參、麥冬組成增液湯，養(yǎng)陰增液，滋陰潤燥，共為臣藥，且與黃芪相和，使陽升而陰應(yīng)，氣血津液生化有源。佐藥益母草活血祛瘀，調(diào)經(jīng)消水，“行血而不傷新血”，丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀通絡(luò)，清心除煩，養(yǎng)血安神。二者共用，去瘀血，生新血，血行脈中，使目絡(luò)得養(yǎng)；肉桂溫腎陽以助腎水氣化，上濟心火，又能溫通血脈散氣滯血凝，黃連瀉心火以挫熱勢，且制肉桂辛熱傷陰之弊，腎陽足則氣化行而水津升，二者使水火相濟，心腎相交，且二者均有降血糖的功效。全方共同起養(yǎng)陰生津、活血明目之效。益氣養(yǎng)陰使津液得生，陰虧得補，內(nèi)生之水泉源不竭，水津布散于目，緩解干澀，佐以活血之法使通達目絡(luò)，與瞼板腺按摩聯(lián)用，二者相互促進，相得益彰，使淚液分泌，淚液成分改善，促進淚膜穩(wěn)定，進而提高淚膜破裂時間，提高角膜知覺，眼部癥狀得以改善[15]。

本研究提示，益氣養(yǎng)陰活血方在改善臨床癥狀、增加淚液分泌、穩(wěn)定淚膜、促進角膜修復(fù)、改善瞼板腺功能等方面均優(yōu)于對照組；對于氣陰兩虛夾瘀型糖尿病患者干眼具有較好的療效，可在一定程度上改善患者的自覺癥狀和客觀指標。結(jié)果顯示，2組治療療效均可以改善干眼癥狀表現(xiàn)，而中醫(yī)藥能夠從疾病本質(zhì)入手，聯(lián)合瞼板腺按摩標本兼治，改善糖尿病患者干眼癥狀及體征，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念和辨證論治優(yōu)勢。此外，臨床研究中，治療組均顯示安全性良好，未出現(xiàn)局部和全身不良反應(yīng)，從而對糖尿病患者干眼的診療、康復(fù)及預(yù)防有一定參考價值。